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臨床藥學&調劑學 - Coggle Diagram

- - - - 腎絲球過濾率－Schwartz equation：
        －Clcr (ml/min/1.73m2) = ( K value )*( 身高(cm) )／SrCr
        －各年齡層的K value
        　＊<1歲的新生兒(早產兒)=0.33
        　＊<1歲的新生兒(足月兒)=0.45
        　＊1-12歲兒童=0.55
        　＊12-18歲青少年=0.7
        　
        
        小兒用藥劑量:
        －2-12歲兒童
        　＊Young's rule／兒童劑量＝成人劑量＊[Age / (Age+12)]
        　＊Clark's rule／兒童劑量 = 成人劑量 * [Xkg x 2.2(ib/kg) / 150]
        　＊體表面積／兒童劑量 = 成人劑量 * [兒童體表面積 / 1.73]
        　　Mosteller's Eq／體表面積 = √(Xkg * Ycm / 3600)
        　
        －<1歲的嬰兒
        　＊Fried's rule／嬰兒劑量 = 成人劑量 * [出生月數 / 150]
  - - - 兒童常用衛教單張：
        
        tamiflu(oseltamir)，感染後48小時內為最佳服用時間
        －成人QD，共5天；(>1歲)兒童BID，共5天。(<1歲)嬰兒BID，共5天
        －75mg調成30ml藥水，每次3ml；對於嬰兒，3mg/kg * Xkg來調成藥水
        －藥水需要冷藏
        　
        relenza(zanamivir)
        －成人BID，共5天；(>5歲)兒童BID，共5天
        －每次吸兩孔，每一個孔5mg的劑量
        　
        peramivir
        －一律QD，每次注射時間>15分鐘
        －>13歲，600mg；
        　2-12歲，10-12mg/kg，MAX=600mg；
        　1月-2歲，10-12mg/kg，MAX=600mg
        　
        
        富鐵好滴劑ferrum hausman drops
        －適用於缺鐵性貧血的新生兒、兒童與成人＆孕婦
        －一般配方奶中都有鐵劑，可以在親餵母乳後2周，在母乳中加入鐵劑
        －早產兒＝1-2滴/kg/天 (2.5mg-5mg鐵)，共1-2個月
        －嬰兒＝10-20滴/kg/天 (25mg-50mg鐵)，共1-2個月
        －兒童＝20-40滴/kg/天 (50mg-100mg鐵)，共1-2個月
        －青少年、成人與哺乳媽媽＝40-120滴/kg/天 (100mg-300mg鐵)，共1-2個月
        －孕婦＝80-120滴/kg/天 (200mg-300mg鐵)，共1-2個月
      - 早產兒的開放性動脈導管症patent ductus arteriosus, PDA
        
        SOL= indomethacin 0.1-0.2mg/kg IV
        
        ADR= 腎毒性nephrotoxicity、低血鈉症
- - - - STOPP:
        
        心血管系統- 腎功能不佳者，用利尿劑、digoxin容易心律過緩；DHP-CCB，容易導致HF惡化
        
        中樞神經藥品- 低血鈉(<130mmol/L)者，用SSRI容易導致失眠；長期(>1周)用第一代抗組織胺(diphenhydramine、chlorpheniramine、cyclizine、promethazine)，容易嗜睡
        
        容易導致跌倒的藥品，像是ADR有姿勢性低血壓者、抗精神病藥、麻醉止痛藥、BZD、第一代抗組織胺
      - 種類:
        
        概括式implicit，制定一套所有藥物都適用的規範，並依規範評估每一種用藥是否符合條件
        －其缺點是需要投入大量人力與文獻才能佐證
        
        條列式expilicit，專家們經由文獻的檢索所找出特定的不適當用藥，像是beer's criteria、STOPP、START
        －其優點是適合門診治療，但是缺點是無法依據個體做出差異化
- - - - 上市後用藥安全的藥品不良反應通報系統：
        
        全國-全國藥物不良反應通報系統
        旨在收集藥物上市後的安全性資訊，進行整體藥物風險管理，以提升用藥安全
        　
        －醫療機構與藥局，通報死亡及危及生命ADR，在7天內
        －藥商，通報嚴重ADR，在15天內
        　
        備註：嚴重ADR，是死亡、危及生命、造成永久性殘疾、胎嬰兒先天性畸形、導致病人住院或延長病人住院時間、可能導致永久性傷害者
        　
        
        院內-醫療疏失系統(預防、偵測、評估與通報)
        旨在有效節省藥師判斷DDR與ADR的時間
      - 上市後用藥品質與用藥安全的藥事委員會(P&T committee)：
        
        目的-擔任醫師與藥師之間的聯絡橋樑，達到諮詢(療法/處方/廠牌的選擇)與教育(供醫療人員參考)的目的
        　
        
        組織-至少醫師3人、藥師1人及護理代表1人組成；每年至少開會六次
        備註-醫師種類
        －胸腔科respiratory
        －心臟科cardiovascular
        －感染科antimicrobial
        －中醫chinese medicine
        －核醫科radioactive & diagnostic
        －內分泌和非類固醇消炎科hormones & NSAIDs
        －營養應急藥物科醫師nutrtion & emergent medication
        －風濕免疫科anti-histamine & topical formulation
        －化療風濕科chemotherapy & rheumatology
        －腸胃科gastrointestinal
        －神經和精神科neurology & phycology
        　
        
        成果-
        －藥物安全小組委員會&藥物使用評估(MUE or DUE)／成為淘汰藥品與採用藥品的諮詢機構
        －藥物審查小組／向醫院推薦新藥使用（經過新藥研究與臨床試用資料）
        －編訂院內使用的醫院處方集
    - - 組織與管理：
        
        藥劑科，具有
        －藥事行政(&藥品管理)
        －門診藥局
        －住院藥局
        
        臨床藥學科，具有
        －特殊調劑組(無菌製劑(TPN&PCA)、化藥)
        －臨床服務組(重症加護中心、小兒加護中心、心臟科、腎臟科、器官移植)
        
        中藥局，具有
        －調劑組(科中、飲片)
        －臨床組(中藥藥事照護、中藥代煎、中西醫整合治療)
        
        選擇與購置：
        
        供應鏈- 向廠商下單->倉儲物流單位->醫院藥庫->送到病人手上
        
        儲存：
        
        溫度紀錄表，定溫
        
        不斷電系統(UPS)
        
        警示系統，非定溫定濕時通知
        
        高警訊藥物，紅底黑字標示
        
        處方：
        
        CPOE電腦醫令系統，降低失誤；
        Pop-out Alert，藥囑訊息提醒&LASA(外觀讀音相似藥物)
        
        調劑：
        
        處方審核，合理、安全、有效與經濟
        
        調配
        
        審核，防止near miss&medication error
        
        包裝運送
        
        使用：
        
        barcode verification technology
        
        用藥衛教
        
        慢性病用藥持續照護
        
        PP-MTM
        
        協助加護病房使用
        
        綜合性服務
        
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    - - 將臨床問題，化為SOAP：
        
        S客觀，病歷的CC
        
        O主觀，病歷的身體檢查與檢查、診察結果
        
        A評估，綜合考量S、O以及病歷的ROS、用藥史，找出最優治療或優化現有治療
        
        P計畫，將治療具體寫下劑量/頻次/治療時間/監測療效與毒性/後續追蹤項目
      - 將主訴問題 BY PICO，化為臨床問題：
        
        P病患
        
        I介入
        
        C比較
        
        O結果
- - - - 新懷孕分級(PLLR)：
        
        懷孕，分娩與生產
        
        授乳，親餵母乳
        
        對男性與女性生殖力影響
      - 懷孕期原則：
        －經過產科醫生同意即可
        －使用Ｄ級藥物，使致畸胎風險(3-6%)增加五倍以上(15-30%)
        　
        
        常用藥品對胎兒影響：
        －tetracycline(-cycline)&fluoroquinolone(-oxacin)，ADR=妨礙骨骼成長->8歲以下兒童禁用
        －Sulfonamide，ADR=核黃疸、高膽紅色素血症(hyperbilirubinemia)
        －Chloramphenicol，ADR=灰嬰症
        －streptomycin，ADR=損害第8對腦神經(聽神經)
        －azole抗黴菌藥，ADR=抑制lanosterol變成esgosterol
        －estrogen，ADR=禁止使用
        －抗甲狀腺素(methimazole)，ADR=胎兒智力遲緩
        －過量Vit A(isotretinoin)，ADR=胎兒生長遲緩、顱內壓增高
        －過量Vit D，ADR=胎兒智力遲緩、高血鉀
        　
        備註：
        ＊安全的抗生素有penicillin與cephasporin兩類，但是第三代頭孢的moxalactam除外
        　
        
        授乳期原則：
        －減少乳汁分泌，像是bromocriptine(D2致效劑，抑制泌乳素prolactin分泌)
        －透過乳汁進入嬰兒體內，像是化療藥物、lithium
        　
        
        藥品進入母乳的因素：
        －小分子
        －高脂溶
        －低蛋白結合率
        －鹼性藥物
        
        避孕藥的使用:
        
        內容物的分別=
        －只含有estrogen的避孕藥，適合肥胖的人，抑或是沒有哺乳需求者，像是ethinyl estradiol, mestranol
        －只含有progestrin的避孕藥，不適合肥胖的人，因為會促進食慾，像是norethindrone, norgestrel, levonorgestrel, ethynodiol diactate, desogestrel, dropirenone, dienogest
        　
        
        劑型的差異=
        －COC，複方避孕藥的使用方法:
        　＊若當天忘記服用，可於12小時內補服一顆
        　＊若當天忘記服用，又超過12小時，得在隔天同時服用二顆
        　＊若當天與隔天都忘記服用，則同上理，在後天與大後天都是連續服用2顆
        　＊一旦出現連續兩天都沒有服用的情況時，則須搭配其他避孕措施，長達7天
        　＊一旦出現連續兩天都沒有服用的情況時，建議丟棄該避孕藥，重新使用新的一盒
        　
        
        使用天數的差異=
        －28天，第一次使用者得於月經來潮的第一天開始服用，並每天規律服用直到28天結束後，馬上繼續下一個28天
        －21天，第一次使用者同上的服用，並於21天吃完後，等待7天，並讓在停用的第2-4天月經排出後的停藥後第8天，繼續下一個21天
        －子宮內膜異位者，適合21天的(切掉子宮者)單方避孕藥、(有子宮者)複方避孕藥(因為progestrin能避免子宮內膜增生)
        　
        
        注意事項=
        －服用避孕藥後，可能會有２－３個月的點狀出血，是正常情況
        －服用避孕藥時得第一周不需搭配其他避孕措施，因為正在排惡露
        －痛經，要吃naproxen、ibuprofen，因為宮縮與prostaglandin有關
        　
        
        產後避孕方法=
        －產後可以直接使用progestin的單方避孕藥；因為複方的避孕藥含有estrogen，會影響乳汁分泌
        －產後的3-4周後，才能使用低劑量的複方避孕藥，並開始搭配配方奶給予嬰兒
      - 常見D級藥物的孕婦ADR：
        
        ACEI/ARB，肺臟發育不全
        
        ß-blocker(atenolol)，子宮內生長遲緩(IUGR)
        
        carbamazepine，神經管缺陷(NTDs)；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束
        
        phenytoin，hydantoin syndrome；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束；
        如有出血症狀，可以補充Vit K(phytonadione，幫助凝血)
        
        valproic acid，NTDs；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束
        
        trimethoprom，NTDs；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束
        
        BZD
        
        lithium，三尖瓣位置過低
        
        cyclophosphamide，IUGR
        
        NSAIDs，動脈導管狹窄、尤其是懷孕的最後三個月
        
        paroxetine，心血管缺陷；但是與setraline，能用於哺乳媽媽
    - - 疫苗禁止施打的對象:
        
        免疫力低下者
        
        有用免疫抑制劑者
        
        孕婦
        
        腦病變
        
        有使用血液製劑者