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臨床藥學簡介 - Coggle Diagram
臨床藥學簡介
小兒用藥
困難點與安全措施：
- 給藥劑量調整方法複雜->單位：mg/kg/dose & mg/kg/day
- 成長發育變化快->早產兒/新生兒/發育遲緩病童的特殊調配
- 臨床試驗研究不多->藥物配置、保存與針劑配置注意事項
各年齡層的藥動學：
- <1個月新生兒 & <1歲嬰兒 & 1-2歲幼兒
－皮膚通透性良好，因為其(體表面積/重量)>成人的－＞皮膚藥膏吸收量大
－胃酸分泌量少＆胃排空緩慢－＞鹼性藥物吸收量大
－肝臟代謝酵素含量不足或尚未成熟
－腎絲球過濾率低
－全身含水量大－＞水溶性藥物Vd很大
- 2-3歲幼兒 & 2-12歲兒童
－肝臟代謝酵素含量足夠或已經成熟
－腎絲球過濾率高
- 腎絲球過濾率－Schwartz equation：
－Clcr (ml/min/1.73m2) = ( K value )*( 身高(cm) )／SrCr
－各年齡層的K value
＊<1歲的新生兒(早產兒)=0.33
＊<1歲的新生兒(足月兒)=0.45
＊1-12歲兒童=0.55
＊12-18歲青少年=0.7
- 2-12歲兒童，使用Young's rule計算劑量
－兒童劑量＝成人劑量＊[Age / (Age+12)]
兒童常見劑型：
- 固體劑型，像是錠劑、膠囊、粉劑；其特性如下：
－磨粉分包，容易汙染
－磨粉分包，安定性變差
－磨粉分包，多種藥品混合研磨容易變質或產生DDR
－磨粉分包，劑量容易不精確(差距在5倍以上)
- 液劑，像是酏劑、糖漿劑、溶液劑與懸浮劑；其特性如下：
－<5ml，用滴管或口服注射器較精確
－>5ml者，用小量杯取用
－黏稠性藥液，以口服注射器較精確，因為太黏稠容易不精確
－毒劇藥品，以口服注射器較精確，因為份量較少
兒童常用藥物與不建議用藥：
- 常用藥物
－發燒用藥
＊物理性非藥物治療，像是擦澡
＊常用退燒藥物，像是
＃acetaminophen(口服、栓劑)
＃ibuprofen(糖漿劑)
＃voltaren(肛門塞劑)
＊嚴重發燒導致小兒熱痙攣的時機
＃<1歲新生兒，體溫>37.8℃ OR 肛溫>38.3℃
＃發燒超過三天或一直發燒不退
＃沒發燒時活動力不佳或呼吸急促
＃高燒不退，以致意識不清、抽搐與呼吸困難
－皮膚用藥
＊類固醇最好經過醫師處方
－便祕用藥
＊<1歲(新生兒)，補充水分
＊>1歲(幼兒)，增加纖維、蔬果攝取
＊孩童，多喝水、軟便劑或甘油球
- 不建議用藥
－aspirin，ADR=雷氏症候群
－咖啡因感冒藥，ADR=中樞過度興奮
－tetracycline、fluoroquinolone，ADR=影響骨骼牙齒發育
兒童常用衛教單張：
- tamiflu(oseltamir)
－成人1天1次，共5天；兒童1天2次，共5天
－75mg調成30ml藥水，每次3ml
－藥水需要冷藏
- 富鐵好滴劑ferrum hausman drops
－適用於缺鐵性貧血的新生兒、兒童與成人＆孕婦
－一般配方奶中都有鐵劑，可以在親餵母乳後2周，在母乳中加入鐵劑
－早產兒＝1-2滴/kg/天 (2.5mg-5mg鐵)，共1-2個月
－嬰兒＝10-20滴/kg/天 (25mg-50mg鐵)，共1-2個月
－兒童＝20-40滴/kg/天 (50mg-100mg鐵)，共1-2個月
－青少年、成人與哺乳媽媽＝40-120滴/kg/天 (100mg-300mg鐵)，共1-2個月
－孕婦＝80-120滴/kg/天 (200mg-300mg鐵)，共1-2個月
老人用藥
生理變化：
- 吸收
－胃酸分泌減少，像是鈣錠吸收下降
－胃排空時間延長，像是NSAIDs更容易胃潰瘍
- 分布
－身體水分下降，像是水溶性藥物(digoxin)血濃上升
－肌肉組織減少＆脂肪組織增加，像是脂溶性藥物(BZD)duraiton延長
－容易營養不良、肝硬化、腎臟疾病，導致albumin 下降，像是高蛋白結合藥物(warfarin、phenytoin)free form濃度上升
- 代謝
－心輸出量下降，導致肝血流量下降
－肝臟CYP450活性下降，導致首渡效應下降
- 排除
－心輸出量下降，導致腎血流量下降=腎絲球過濾率下降，像是胺糖類抗生素、allopurinol的duration延長
老人評估工具：
- physical mobility
- CGA周全性老年評估
- 巴氏量表，是否有獨立生活能力
- IADL工具性日常生活活動能力量表，是否有失能
- MMSE迷你心智狀態檢查，是否有心智退化
- clock drawing test，評估認知能力
- MNA SF迷你營養評估，是否有營養不良
老人常見用藥問題：
- 合理/有病卻沒再用藥，像是自行停藥、增加藥量、擅自改變用法用量或無法正確使用特殊劑型藥物
- 合理/沒病卻在用藥，像是prescribing cascade(錯把藥物ADR當作疾病)、重複用藥
- 有效/藥物選擇不當，像是交互作用、管灌用藥
- 安全/藥物劑量過高，像是肝腎功能異常、治療範圍狹窄(血中濃度與療效)
- 經濟/服藥配合度差
管灌用藥：
- 可以磨粉的藥物，有立即釋放錠劑、含細粉膠囊、含液體軟膠囊、含小顆粒膠囊
- 不可磨粉的藥物，有
－腸溶劑型
－腸衣錠
－舌下錠、口頰錠
－持續釋放劑型
－毒性藥物，像是細胞毒性、致畸胎、致癌性
－食道黏膜刺激藥物，像是雙磷酸類藥物
易使老人產生ADR的藥品：
- 心血管藥物
－降血壓劑，ADR=姿勢性低血壓；容易讓老人跌倒
－利尿劑，ADR=姿勢性低血壓、尿失禁；容易讓老人跌倒
－毛地黃，ADR=老人腎功能過差導致血濃上升；容易讓老人跌倒
－IA抗心律不整藥，ADR=視力模糊、頭暈；容易讓老人跌倒
－硝化甘油再加上威而鋼，容易血壓過低而休克
- 神經用藥
－抗癲癇anticonvulsants，ADR=鎮靜嗜睡；容易讓老人跌倒
- 抗生素
- 精神疾病用藥(抗焦慮/抗憂慮/鎮靜安眠)
－抗精神病antipsychotics，ADR=EPS、運動不能、抗膽鹼、姿勢性低血壓
－抗憂鬱antidepressants，ADR=EPS、運動不能、抗膽鹼、姿勢性低血壓
－麻醉止痛劑analgesics，ADR=老人膽妄；容易讓老人跌倒
－神經舒緩藥neuroleptics，ADR=老人膽妄；容易讓老人跌倒
－鎮靜安眠藥BZD，ADR=嗜睡、精神混亂；容易讓老人跌倒
- 副交感拮抗劑
－抗膽鹼藥物，ADR=姿勢性低血壓、青光眼、攝護腺肥大、尿失禁
- 高警訊藥物
－口服降血糖劑，ADR=腹瀉、頭暈、噁心嘔吐；容易讓老人跌倒
－胰島素，ADR=低血糖；容易讓老人跌倒
- 類固醇
NSAIDs，ADR=傷腎、胃腸道出血
- 支氣管擴張劑
－第一代抗組織胺，ADR=青光眼、攝護腺肥大、嗜睡；容易讓老人跌倒
其他老人常見的ADR：
- 尿失禁
－急尿型治療
＊Darifenacin 7.5 mg QD
＊Fesoterodine 4 mg QD
＊Oxybutynin 2.5 mg TID；5-30 mg 長效
＊Oxybutynin 貼片每週 2 片
＊Oxybutynin 10%局部軟膏每天 1g
＊Solifenacin 5 mg QD
＊Tolterodine 1-2 mg QD
＊Trospium 20 mg BID
－壓力型治療
＊Duloxetine 40-80 mg QD or BID
＊Imipramine 25 mg QD
＊Pseudoephednine 15-30 mg BID-TID
＊Vaginal cstrogen cream 0.5-1.0 g 每週 2-3 次
－溢流型治療
＊Alfuzosin 10 mg QD
＊Bethanechol 10 mg TID
＊Doxazosin 1-8 mg QD
＊Silodosin 4-8 mg QD
＊Tamsulosin 0.4-0.8 mg QD
＊Terazosin 1-5 mg HS
- 便祕
－治療，膨脹性瀉劑，像是車前子
老人不能使用的藥物：
- 對大部分高齡不適用：
Ticlopidine、Pentazocine
- 癲癇或抽筋時對高齡者：
Bupropion、Chlorpromazine、Clozapine、Maprotiline、Olanzapine、Thioridazine、Thiothixene、Tramadol
- 失智不適用：
H2 受體拮抗劑
- 失眠時不適用：
解鼻塞劑、中樞神經刺激劑、Theophylline、Caffeine
- 巴金森氏症不適用：
Aripiprazole
- 需要謹慎使用：
Carboplatin、Cyclophosphamide、Cisplatin、Vincristine(惡化低血鈉或SIADH)
背景知識->實務->職稱
- 背景知識：
－疾病知識＆藥物治療／非藥物治療知識
－理學檢查＆實驗室檢查／診斷檢查
－計畫治療＆藥物諮詢
－病患監護
- 實務：
－針對計畫治療，要實施臨床回顧，像是
＊ 用藥回顧
＊ 預期圖表回顧
＊ 諮詢醫療提供者
－針對病患監護，要實施整合性照護計畫，像是
＊ 預防／預後疾病
＊ 藥物治療處置(MTM)
＊ 疾病狀態處置
- 職稱：
－小兒加護中心藥事照護／小兒科臨床藥師
－心臟科藥事照護／心臟專科臨床藥師(TIPPA訓練)
－重症加護中心藥事照護／加護病房臨床藥師
－抗凝血用藥衛教／抗凝血藥師諮詢門診
－抗生素之臨床使用／抗生素管制
－器官移植藥事照護／器官移植
藥事照護：
- 核心理念
－藥物治療檢閱medication therapy review, MTR
－個人用藥紀錄personal medication record, PMR
－藥物相關的行動方案medication-related action plan, MAP
－介入／轉診intervention or referral
－建立文件和後續追蹤documentation and follow-up
- 實際作為- 上市後用藥品質與用藥安全
－監控－＞評估＆風險控制＆風險溝通
＊ 安全性監控：
＃被動，藥品不良反應通報系統＆新藥藥品定期安全性報告
＃主動，藥品安全主動監控機制＆國內外藥品安全警訊監控
＊ 品質監控：
＃被動，藥品不良品通報系統＆療效不等通報系統
＃主動，市售品品質監控計畫＆國內外藥品品質警訊監控
－藥害救濟－＞評估＆風險控制＆風險溝通
藥害救濟，針對申請個案進行審核，依法給予因正當使用合法
藥物卻發生嚴重不良反應者給予適當救濟
- 實際作為- PP-MTM, pharmacist-physician medication therapy management
－目的-藥師參與醫師對病患的用藥決策及治療計畫，以優化治療與用藥成效
－受益對象-多重慢性疾病者、多重用藥者、藥費高於年度預算者
－結果-具有經濟效益(節省不必要用藥支出&提升用藥安全)
－實施步驟
＊ 訪談，臨床藥師在藥事照護中心，找出藥物相關問題MRPs
＊ 評估，臨床藥師在藥事照護中心，檢索MRPs相關證據
＊ 計畫治療，臨床藥師在藥事照護中心，擬定解決MRPs的計畫
＊ 內部討論，臨床藥師與院內醫師，篩選最適合的解決計畫
＊ 外部討論，臨床藥師在臨床藥物使用評估小組cMUE team，篩選最適合的解決計畫
＊ 溝通，臨床藥師與處方醫師，提供解決方案、藥物諮詢與病患監護
上市後用藥安全的藥品不良反應通報系統：
- 全國-全國藥物不良反應通報系統
旨在收集藥物上市後的安全性資訊，進行整體藥物風險管理，以提升用藥安全
－醫療機構與藥局，通報死亡及危及生命ADR，在7天內
－藥商，通報嚴重ADR，在15天內
備註：嚴重ADR，是死亡、危及生命、造成永久性殘疾、胎嬰兒先天性畸形、導致病人住院或延長病人住院時間、可能導致永久性傷害者
- 院內-醫療疏失系統(預防、偵測、評估與通報)
旨在有效節省藥師判斷DDR與ADR的時間
上市後用藥品質與用藥安全的藥事委員會(P&T committee)：
- 目的-擔任醫師與藥師之間的聯絡橋樑，達到諮詢(療法/處方/廠牌的選擇)與教育(供醫療人員參考)的目的
- 組織-至少醫師3人、藥師1人及護理代表1人組成；每年至少開會六次
備註-醫師種類
－胸腔科respiratory
－心臟科cardiovascular
－感染科antimicrobial
－中醫chinese medicine
－核醫科radioactive & diagnostic
－內分泌和非類固醇消炎科hormones & NSAIDs
－營養應急藥物科醫師nutrtion & emergent medication
－風濕免疫科anti-histamine & topical formulation
－化療風濕科chemotherapy & rheumatology
－腸胃科gastrointestinal
－神經和精神科neurology & phycology
- 成果-
－藥物安全小組委員會&藥物使用評估(MUE or DUE)／成為淘汰藥品與採用藥品的諮詢機構
－藥物審查小組／向醫院推薦新藥使用（經過新藥研究與臨床試用資料）
－編訂院內使用的醫院處方集
藥品使用流程：
- 組織與管理
－藥品管理與使用 BY 藥委會
－抗生素管理計畫(ASP)
- 選擇與購置
－藥品選擇(淘汰與採購) BY 藥委會
－藥物供應鏈
- 儲存
－環境控制(常溫常濕)
－安全備藥(緊急藥品、罕病用藥)
- 處方
－電腦化處方系統CPOE system
－clinical decision support system
- 調劑
－中西藥調劑、處方回顧、化藥調劑
－藥品Barcode系統
- 藥品使用
－藥品Barcode系統
- 藥品監測
－藥品不良反應通報系統
組織與管理：
- 藥劑科，具有
－藥事行政(&藥品管理)
－門診藥局
－住院藥局
- 臨床藥學科，具有
－特殊調劑組(無菌製劑(TPN&PCA)、化藥)
－臨床服務組(重症加護中心、小兒加護中心、心臟科、腎臟科、器官移植)
- 中藥局，具有
－調劑組(科中、飲片)
－臨床組(中藥藥事照護、中藥代煎、中西醫整合治療)
選擇與購置：
- 供應鏈- 向廠商下單->倉儲物流單位->醫院藥庫->送到病人手上
儲存：
- 溫度紀錄表，定溫
- 不斷電系統(UPS)
- 警示系統，非定溫定濕時通知
- 高警訊藥物，紅底黑字標示
處方：
- CPOE電腦醫令系統，降低失誤；
Pop-out Alert，藥囑訊息提醒&LASA(外觀讀音相似藥物)
調劑：
- 處方審核，合理、安全、有效與經濟
- 調配
- 審核，防止near miss&medication error
- 包裝運送
使用：
- barcode verification technology
- 用藥衛教
- 慢性病用藥持續照護
- PP-MTM
- 協助加護病房使用
- 綜合性服務
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病歷與背景知識的對應關係：
- 主訴chief complaint, CC -> 疾病知識
- 現病史history of present illness, HPI，像是sign(可量化表徵，像是血壓與脈搏)、symptom(無法量化表徵，像是頭暈) -> 疾病知識
- 既往史past medical history, PMH -> 疾病知識&藥物治療/非藥物治療知識
- 社交史social history, SH，像是抽菸飲酒咀嚼檳榔、TOOC(旅遊史、職業別、接觸史、是否群聚)-> 疾病知識
- 家族史family history, FH -> 疾病知識
- 系統回顧review of systems, ROS -> 將現病史以外的疾病知識化為主訴問題
- 身體檢查physical examination, PE -> 理學檢查
- 檢查、診察結果lab and diagnostic test results -> 實驗室檢查/診斷檢查
- 用藥史medication history -> 計畫治療
將臨床問題，化為SOAP：
- S客觀，病歷的CC
- O主觀，病歷的身體檢查與檢查、診察結果
- A評估，綜合考量S、O以及病歷的ROS、用藥史，找出最優治療或優化現有治療
- P計畫，將治療具體寫下劑量/頻次/治療時間/監測療效與毒性/後續追蹤項目
將主訴問題 BY PICO，化為臨床問題：
- P病患
- I介入
- C比較
- O結果
孕婦用藥
- 懷孕時程：
－懷孕第一期(<90天)，避免用藥，因為是形體正在發育的關鍵期
－最後一次月經算是受孕日，之後的前三個月盡量避免用藥
- 懷孕生理狀態：
－噁心，懷孕第一期；SOL- 補充Vit B群、葉酸、鐵、鈣
＊一線藥物=Vit B6(pyridoxine)+doxylamin、dimenhydrinate
＊二線藥物=metoclopramide、prochlorperazine、promethazine、ondansetron
＊後線藥物=methylprednisolone(用於妊娠劇吐)
－胃灼熱感，胎兒越來越大時；SOL- 少量多餐、避免碳酸飲料、適量胃乳
－便祕，子宮擴大而壓迫腸道；SOL- 水分、蔬果、運動與膨脹性瀉劑、潤滑性瀉劑
－痔瘡，子宮擴大而壓迫直腸靜脈；SOL- 痔瘡軟膏、止痛栓劑
－感冒，季節交替時；SOL- 喝水、休息與OTC感冒藥(C級)
－高血壓；SOL-藥物治療(禁用ACEI、ARB)
＊急性高血壓，用hydralazine、labetalol
＊慢性高血壓，用methyldopa、 ß-blocker
－妊娠糖尿病GDM；SOL-
＊首選－insulin
＊次選－metformin、glyburide
備註：
＊hydralazine ADR= Lupus syndrome，會關節痛、皮膚紅疹、發燒
- 胎盤對藥物的輸送：
－胎盤會吸附鹼性藥物，因為胎兒血液較酸性（PH=7-7.2）
－胎盤上的Pgp與其他運輸蛋白，會減少藥物進入胎盤
傳統懷孕分級：
- A級，絕對安全
- B級，動物安全但臨床沒做 & 動物危險但臨床安全
- C級，動物致畸胎但臨床沒做 & 臨床與動物資料不足
- D級，有致畸胎但用於利大於弊時可用，像是
抗癲癇藥物(CBZ、VPC、phenytoin)
抗甲狀腺藥物(thioamide的propylthiouracil, PTU)
- X級，絕對不能用，像是warfarin、statin類藥物
新懷孕分級(PLLR)：
- 懷孕，分娩與生產
- 授乳，親餵母乳
- 對男性與女性生殖力影響
- 懷孕期原則：
－經過產科醫生同意即可
－使用Ｄ級藥物，使致畸胎風險(3-6%)增加五倍以上(15-30%)
- 常用藥品對胎兒影響：
－tetracycline(-cycline)&fluoroquinolone(-oxacin)，ADR=妨礙骨骼成長->8歲以下兒童禁用
－Sulfonamide，ADR=核黃疸
－Chloramphenicol，ADR=灰嬰症
－streptomycin，ADR=損害第8對腦神經(聽神經)
－azole抗黴菌藥，ADR=抑制lanosterol變成esgosterol
－estrogen，ADR=禁止使用
－抗甲狀腺素(methimazole)，ADR=胎兒智力遲緩
－過量Vit A(isotretinoin)，ADR=胎兒生長遲緩、顱內壓增高
－過量Vit D，ADR=胎兒智力遲緩、高血鉀
備註：
＊安全的抗生素有penicillin與cephasporin兩類，但是第三代頭孢的moxalactam除外
- 授乳期原則：
－減少乳汁分泌
－透過乳汁進入嬰兒體內
- 藥品進入母乳的因素：
－小分子
－高脂溶
－低蛋白結合率
－鹼性藥物
常見D級藥物的孕婦ADR：
- ACEI/ARB，肺臟發育不全
- ß-blocker(atenolol)，子宮內生長遲緩(IUGR)
- carbamazepine，神經管缺陷(NTDs)；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束
- phenytoin，hydantoin syndrome；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束；
如有出血症狀，可以補充Vit K(phytonadione，幫助凝血)
- valproic acid，NTDs；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束
- trimethoprom，NTDs；如處方需求，可以補充葉酸(Vit B9, folic acid) 4ng/day，直到第一孕期結束
- lithium，三尖瓣位置過低
- cyclophosphamide，IUGR
- NSAIDs，動脈導管狹窄、尤其是懷孕的最後三個月
- paroxetine，心血管缺陷；但是與setraline，能用於哺乳媽媽
- 懷孕藥動：
－吸收減少，因為胃排空減慢與經常嘔吐
－分布增加，因為含水量增加與低蛋白結合率
－代謝未知
－排泄增加，腎絲球過濾率增加70%