Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การปฏิบัติการพยาบาล(Implementation) - Coggle Diagram
การปฏิบัติการพยาบาล(Implementation)
การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล
การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล เป็นการ
ปฏิบัติตามแผนการพยาบาลที่กําหนดไว้ เพื่อให้ผู้รับบริการดํารง
การปฏิบัติการพยาบาลมีทั้งบทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทําได้เอง บทบาทร่วมกับบุคลากร อื่นๆ ในทีมสุขภาพ และบทบาทที่ไม่อิสระคือต้องทําตามแผนการรักษาของแพทย์ การปฏิบัติการพยาบาล จึง ครอบคลุมสิ่งต่อไปนี้
(1) การให้ข้อมูลที่จําเป็นสําหรับผู้รับบริการ เช่น ข้อมูลเกี่ยวกับความ
เจ็บป่วย การปฏิบัติตน หรือข้อมูลที่จําเป็นต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาพยาบาล เป็นต้น
(2) การสอนเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย การ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน การฟื้นฟูสุขภาพและการดูแลต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
(3) การให้คําปรึกษา การแนะนําเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย การแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือปัญหา ด้านอื่นๆ เช่น การเผชิญและการจัดการกับภาวะเครียด การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตใหม่เมื่อเกิดความเจ็บป่วย เป็นต้น
(4) การใช้เทคนิคการปฏิบัติทางการพยาบาลต่าง ๆ (Procedure) เพื่อ
ช่วยเหลือ บรรเทา อาการหรือปัญหาของผู้ป่วย เช่น การช่วยเหลือดูแลด้านสุขอนามัยและความสุขสบาย การดูแลให้อาหาร ทางปากและทางสายยาง การดูแลเกี่ยวกับการขับถ่าย การสวนปัสสาวะ การดูแลบาดแผล เป็นต้น
(5) การดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่ วยได้รับการรักษาตามแผนการรักษา เช่น การให้ยา การนด การให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา การให้เลือด การเก็บสิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจพิเศษ เป็นต้น
(6) การตรวจสอบ การสังเกต การเฝ้าระวัง การประเมินอาการและปัญหาของ เพื่อป้องกันอันตรายและให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
การบันทึกทางการพยาบาล
จุดประสงค์ของการบันทึกการพยาบาล
เพื่อการสื่อสาร
เพื่อวางแผนการดูแล
เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า
เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่ วย
ส่วนประกอบของบันทึกทางการ
พยาบาล
(1) วันที่ เดือน ปี และเวลาที่บันทึกตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง
(2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูล ที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัติ การสังเกตอาการ อาการแสดง หรือ พฤติกรรมของผู้ป่วย และการ ตรวจร่างกาย
(3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล เป็นการบันทึกสิ่งที่พยาบาลได้ปฏิบัติกับผู้ป่วย
(4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล เป็นการบันทึก เกี่ยวกับการประเมินผลการปฏิบัติพยาบาลว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือปัญหาได้รับการแก้ไขหรือไม่ อย่างไร ถ้ายังไม่สามารถแก้ไขได้ต้องมีการบันทึกการปรับปรุงแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยจนกว่าจะบรรลุเป้าหมาย หรือ มีการส่งต่อไปยังหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง
(5) ลายเซ็นและตําแหน่งของผู้บันทึก เป็นส่วนสุดท้ายของการบันทึกการ พยาบาล ที่จะแสดงถึงความรับผิดชอบของพยาบาล ทั้งโดยส่วนตัวและตามกฎหมาย สามารถตรวจสอบได้ ถ้าไม่เข้าใจในข้อความที่บันทึกหรือต้องการทราบเหตุผลของการบฏิบัติการพยาบาลนั้นๆ
บันทึกอย่างไร
ยึดข้อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ยิน ได้กลิ่น รู้สึก
วัด และนับไม่ใช่สิ่งที่สรุปโดยไม่ได้ข้อยืนยัน.
อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มี
หลักฐาน (evidence) สนับสนุน เพราะถ้ามีปัญหาต้องใช้เอกสารเป็นพยานอ้างอิงในศาล อาจถูกตัดสินว่าเอกสารไม่มี
ความน่าเชื่อถือเขียนบันทึกความคิดเห็น เขียนได้เฉพาะเมื่อมี evidence สนับสนุน
หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก อธิบาย
พฤติกรรมสิ่งที่เห็นแทน เช่น ผู้ป่วยแสดงอาการโกรธ
เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง เพราะเป้าหมายของการ
บันทึกคือการนําเสนอความจริงที่ชัดเจน
การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
ก าจัดความล าเอียง bias ห้ามใช้ภาษาที่แสดงทัศนคติที่เป็นทาง
ลบต่อผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยไม่ร่วมมือ
รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ การฉีกขาดหรือหายไป
ของบันทึกแม้ว่าจะมีเหตุผล แต่อาจถูกพิจารณาในด้านกฎหมายได้
บันทึกอะไรบ้าง
บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการ
แสดง
ความคิด ความรู้สึก การกระทํา ทั้งคําพูด ท่าทาง การ
เปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาลบันทึกสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ
ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติ
การบรรเทาอาการ การให้คําแนะนํา การช่วยเหลือ ฯลฯ
บันทึกตามที่สภาการพยาบาลประกาศไว้
ประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์
พ.ศ.2524 ในมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึก และรายงานไว้ว่า“บันทึก และรายงานการพยาบาลและผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแลผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วนถูกต้องตามความเป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและ
สามารถใช้เพื่อประเมินคุณภาพบริการพยาบาลและผดุงครรภ์ได้”
บันทึกเมื่อไร
บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การ
พยาบาล
ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทําให้
ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
ใครควรเป็นผู้บันทึก
ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมากเพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้ และไม่เขียนchart แทนผู้อื่นเพราะถ้าผู้อื่นแปลความที่ท่านให้บันทึกผิดอาจก่ออันตรายให้ผู้ป่วย จาการบันทึกข้อมูลที่ผิดพลาด
การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย
ห้ามลบ ถ้าจําเป็นต้องแก้ไขให้ขีดฆ่าทับและลงชื่อก ากับลงลายมือ ชื่อ/ตำแหน่ง เมื่อส้นสุดการบันทึกไม่เขียนวิพากษ์วิจารณ์การทํางานของผู้อื่นหลีกเลี่ยงการให้การพยาบาลที่มาจากการรับคําสั่งโทรศัพท์ หากมีต้องปฏิบัติตามแนวทางการใช้อักษรต้องสากล/ระบุความหมาย สื่อตรงกันหลีกเลี่ยงการเว้นบรรทัด/เขียนชิดขอบเส้น ป้องกันการต่อเติมความภายหลัง
สรุป แนวทางการบันทึกการพยาบาล
ควรทําทันทีทุกครั้งหลังปฏิบัติการพยาบาล และบันทึกข้อมูลอย่าง
สมบูรณ์ ถูกต้อง เป็นจริง
บันทึกอย่างถูกต้องตามกฎหมาย
บันทึกกิจกรรมทุกกิจกรรมที่ได้วางแผนการพยาบาลสะท้อนให้เห็นถึง
ภาพรวมของกระบวนการพยาบาลสอดคล้องกับแผนการพยาบาลเฉพาะรายเอื้อต่อการศึกษาวิจัย การประเมิน การประกันคุณภาพ
ปัญหาของบันทึกทางการพยาบาล
ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจําเป็นในการใช้
ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง
วิธีการบันทึกหลากหลาย
ไม่เป็นปัจจุบัน
ไม่ได้บันทึก
รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว (Narrative Charting)
ข้อดี เป็นรูปแบบที่เข้าใจได้ง่าย บันทึกได้ง่าย สะดวก รวดเร็ว ไม่ต้องคิดถึงรูปแบบ หรือกระบวนการบันทึก
ข้อจ ากัด เป็นการบันทึกตามการปฏิบัติงานไปเรื่อยๆ บันทึกตามที่พยาบาลเห็น หรือ ซักถามผู้ป่วย มักขาดการวิเคราะห์ข้อมูล การบันทึกมักไม่สมบูรณ์
การบันทึกระบบซีเฉพาะ (Focus Charting)
รูปแบบการบันทึกการพยาบาลระบบชีเฉพาะเป็นการบันทึกการ
พยาบาลที่บอกให้ ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วย สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการหรือสภาพผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นอาการหรือ พฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง กล่าวคือ เป็นการบันทึกเกี่ยวกับข้อมูลของผู้ป่วย(Data )การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย
(Action)
ข้อดีของการบันทึกรูปแบบนี้คือ จะแสดงหรือชี้ชัดถึงปัญหาผู้ป่ วยหรือสิ่ง
ที่ผู้ป่วยให้ความสําคัญ การบันทึกเป็นระบบ มองเห็นการใช้กระบวนการพยาบาล และง่ายต่อการสืบค้นข้อมูล
การบันทึกโดยใช้ระบบ ปัญหา (Problem Oriented Charting)
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลที่เน้นปัญหาของผู้ป่วยเป็นหลัก มี
โครงสร้าง คล้ายกับกระบวนการพยาบาล เขียนได้ 2 รูปแบบ คือ
รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP
รูปแบบที่ 2 ประกอบด้วย SOAPIE
ข้อดี เป็นบันทึกที่มีรูปแบบหรือโครงสร้างชัดเจน สะดวกต่อการ
ค้นหาข้อมลได้ และรวดเร็ว แก้ปัญหาผู้ป่วยได้ตรงประเด็น และทําให้ทีมสุขภาพรับรู้ปัญหาผู้ป่วยตรงกัน
ข้อจำกัด ยากต่อการบันทึกเพราะต้องเก็บข้อมูลเป็นระบบจึงจะ
บันทึกได้ถูกต้อง
การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by Exception)
เป็นรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติ
หรือสิ่งที่ เบี่ยงเบนไปจากปกติเพื่อให้บันทึกได้สะดวก รวดเร็ว ลดภาระของการบันทึก การบันทึกชนิดนี้จะต้องมีการ บันทึกข้อมูลปกติของ
ผู้ป่วยควบคู่กันไป (อาจบันทึกในรูปแบบข้อมูลที่ให้เลือกหรือแบบ (check list) เช่น แบบบันทึกการประเมินผู้ป่วยต่อเนื่องทุกวัน แบบบันทึก
กิจกรรมพยาบาลประจําวัน เป็นต้น
การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process Charting)
การบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นการบันทึกที่มีรูปแบบและ สะท้อนถึกการใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรับ จนถึงการ ประเมินผลการ ปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล และการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วย การบันทึกต้องมีการวิเคราะห์ ข้อมูล จัดกลุ่มข้อมูลและมีการระบุปัญหาหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาล มีการบันทึกการวางแผนการพยาบาลการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อแก้ปัญหา และผลของการปฏิบัติการพยาบาล ปัจจุบันจึงได้มีการพัฒนารูปแบบ การบันทึกต่างๆ โดยใช้ กระบวนการพยาบาลเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการพยาบาลมากขึ้น
การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (COา puter Assisted Record)
ปัจจุบันสถานพยาบาลหลายแห่งได้มีการนําคอมพิวเตอร์มาใช้
จัดเก็บข้อมูล มากมายในแผนกต่างๆ ทั้งทางด้านการเงิน พัสดุบุคคล โภชนาการ เภสัชกรรม รวมทั้งข้อมูลทาง ด้านประวัติผู้
มารับบริการและข้อมูลที่เกี่ยวกับด้านสุขภาพต่างๆ ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับงานของพยาบาล
การบันทึกโดยใช้แผนการจัดการดูแลผู้ป่วย (Clinical path way, map)
การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วยเป็นการบันทึกที่ใช้สําหรับการ
จัดการ ดูแล ผู้ป่วยแบบ case management ซึ่งเป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด ระยะเวลาที่
ผู้ป่วยรักษาอยู่ในโรงพยาบาล โดยมีเป้าหมายการดูแลร่วมกัน มีการกําหนดผลลัพธ์ที่คาดว่า จะเกิดขึ้น และมีการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วย
ช่วยให้บุคลากรในทีมสุขภาพมีแนวทางเดียวกันในการดูแลรักษา ผู้ป่วยที่ได้มาตรฐาน ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในแผนการดูแลและ
สามารถเตรียมความพร้อมใน การดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อง เมื่อกลับบ้าน (The Case Management Society of Australia, 2004)
แบบฟอร์มของบันทึกทางการพยาบาล
(1) แบบฟอร์มบันทึกการรับผู้ป่วยใหม่
(Nursing Admission Assessment Form)
วัน เวลาที่รับผู้ป่วยใหม่
ลักษณะการมาถึงแผนกหรือหอผู้ป่วย มาด้วยรถนอน รถนั่ง หรือ
เดินมาเอง ลักษณะการ นั่งการเดินในส่วนนี้จะบอกสภาพผู้ป่วยขณะมารับการรักษา
อาการสําคัญที่นําผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยที่สําคัญ
อาการเมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล ควรประเมินเกี่ยวกับระดับความรู้สึกตัวอาการ อาการแสดงทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
สัญญาณชีพแรกรับ
ภาวะสุขภาพของผู้ป่วยตามกรอบแนวคิดที่แต่ละสถานพยาบาลใช้ เช่น การโชกแนวคิดการประเมินภาวะสุขภาพของกอร์ดอน
สรุปปัญหาหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาลเมื่อแรกรับผู้ป่วย
การพยาบาลและการดูแลรักษาเมื่อแรกรับตามปัญหารีบด่วนที่พบ
ผลของการให้การรักษาพยาบาล
(2) แบบฟอร์มบันทึกแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan, Problem list) เป็นแบบฟอร์มที่บันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยของพยาบาล
(3) แบบฟอร์มบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล
(Nursing progress note, Nurses' Note)
(4) แบบฟอร์มบันทึกคาร์เด็กซ์ (Kardex)เป็นแบบฟอร์มสําหรับบันทึกสรุปข้อมูลสําคัญเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล แต่ละราย
(5) แบบฟอร์มบันทึกสัญญาณชีพ (Graphic Sheet)
(6) แบบฟอร์มบันทึกการให้ยา (Medication Sheet)
(7) แบบฟอร์มบันทึกย่อย (Flow Sheet)
(8) แบบฟอร์มบันทึกการจําหน่ายกลับบ้าน (Discharge planning)
(9) แบบฟอร์มบันทึกกิจกรรมพยาบาลที่ปฏิบัติเป็นกิจวัตรประจําวัน
(Nursing Daily Activity Checklist)
(10) แบบฟอร์มบันทึกเฉพาะของหอผู้ป่วยแผนกต่างๆ
เป็นแบบฟอร์มที่แต่ละหน่วยงานกําหนดขึ้นให้เหมาะกับการบันทึกปัญหาและ กิจกรรม การพยาบาลผู้ป่วยแต่ละแผนก
การบันทึกทางการพยาบาลที่มี
ประสิทธิภาพ (Effective Documentation)
◦การเขียนบันทึกทางการพยาบาลที่ดีและมีประสิทธิภาพนั้นจะต้องมีความถูกต้องตรงกับความ เป็นจริง และถูกต้อง ตามกฎหมาย รวมทั้งสะท้อนให้เห็นถึงการใช้กระบวนการ พยาบาลในการปฏิบัติงาน ดังนั้นการเขียนบันทึกทางการ พยาบาลที่ดีควรประกอบด้วยสิ่งต่อไปนี้ (Schilling et al,2006)
การบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ
(Effective Documentation)
การบันทึกทางการพยาบาลที่ดีควรมีลักษณะ 4 C ดังนี้ (กองการพยาบาล, 2539)
ความถูกต้อง (Correct) หมายถึง การบันทึกที่มีความถูกต้องตามปัญหาที่เกิดขึ้นหรือตามความต้องการของผู้ป่วยซึ่งได้จากการประเมินผู้ป่วยที่ถูกต้องตรงกับความเป็นจริง มีข้อมูลชัดเจน และบันทึก ตามวันเวลาที่เกิดปัญหา
2.ความครบถ้วน (Complete) หมายถึง การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ และมีความต่อเนื่อง ของ ปัญหา หรือความต้องการของผู้ป่วย ครอบคลุมทั้งปัญหาทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ ระบุกิจกรรมการพยาบาลครอบคลุมการพยาบาลทั้ง4มิติ และควรเขียนยึดหลักตามกระบวน การพยาบาล
ความชัดเจน (Clear) หมายถึง บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร หรือตัวเลขที่ชัดเจน อ่านงาน
ใช้ตัวย่อหรือสัญลักษณ์ที่เป็นสากล
ได้ใจความ (Concise) หมายถึง การบันทึกที่สั้น กะทัดรัด ไม่ใช้คําฟุ่มเฟือย อ่านแล้ว
ได้ใจความ
การเขียนบันทึกการพยาบาลในสถานการณ์ต่างๆ
แนวทางในการเขียนบันทึกการพยาบาลเกี่ยวกับความเปลี่ยนแปลง
หรือความก้าวหน้าของผู้ป่วย (Nurses note, Nursing Progress note) ขณะรับ ผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลตามรูปแบบการบันทึกระบบชี้เฉพาะ (รูปแบบ
DAR หรือ AIE) ซึ่งเป็นการบันทึกเกี่ยวกับปัญหาและข้อมูลของผู้ป่วย(Data,Assessment) กิจกรรม การพยาบาล (Action, Intervention) และการประเมินผล
การพยาบาล (Response, Evaluation)
แนวทางในการเขียนบันทึกทางการพยาบาลใน
สถานการณ์ต่างๆ ได้แก่
การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อรับผู้ป่วยใหม่
การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วย ก่อนทําผ่าตัดหรือตรวจพิเศษและหลังจากทําผ่าตัดหรือตรวจพิเศษ
การเขียนบันทึกการพยาบาลขณะผู้ป่วย ได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วย
การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ย้ายไปรักษาต่อหน่วยงานอื่น
การเขียน บันทึกการพยาบาลเมื่อจําหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ไม่สมัครใจอยู่ โรงพยาบาลหรือหนีออกจากโรงพยาบาล
การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ถึงแก่กรรม