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DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA, tromboendarterectomia com a remoção…
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Definição
Estreitamento ou obstrução dos vasos sanguíneos arteriais
A aterosclerose é a causa mais comum da doença
Também pode ser desencadeava por inflamação e trombose
Responsável por levar sangue para nutrir as extremidades como braços e pernas
O suprimento de sangue inadequado resulta em isquemia que pode surgir de forma gradual ou repentina
Os membros inferiores são os mais comumente acometidos
Consiste no bloqueio ou estreitamento de uma artéria nos membros inferiores (raramente nos braços) ocasionando em redução do fluxo sanguíneo
Quadro clínico
Assintomáticos: 20 - 50%
Dor na perna atípica: 40 - 50%
Claudicação clássica: 10 - 35%
Membro ameaçado: 1- 2%
Assistemático: são diagnosticados pela tríade
redução de lipídeos
controle da PA
cessação do tabagismo (reduz o risco de IAM, AVC e morte)
Dor MMII: predominante em pacientes com DAOP
pode ocorrer na pé, perna, panturrilha, coxa, quadril ou nádegas (provocadas por atividades, melhora em repouso)
Claudicação intermitente: ocorre um incompatibilidade entre o suprimento e a demanda de sangue
varia de um desconforto até uma dor severa (incapacitante)
Nádegas e quadril: acometimento aorto-ilíaco + pulso femoral diminuído ( uni ou bilateral)
Coxas: acometimento da artéria femoral
Panturrilhas: dor nos 2/3 superiores - estenose da artéria femoral superficial.
dor no 1/3 inferior - estenose da artéria poplítea
-Pé: acometimento das artérias tibial e fibular
Dor atípica nas extremidades: comuns em pacientes com morbidades, sedentários e percepção aleatória à dor
Dor sistêmica em repouso: redução severa de perfusão
piora com elevação do membro
Dor difusa grave:
início repentino de dor + pequenas feridas traumáticas (não cicatrizam)
Feridas/úlceras sem cicatrização: começam como feridas traumáticas
não cicatrizam por conta do suprimento de sangue é insuficiente
as úlceras podem ser infectadas e levar a uma osteomielite
Descoloração da perna/gangrena: isquemia extrema altera a cor da pele
algumas descolorações evoluem para uma necrose cutânea
Membro ameaçado:
fatores importantes:
-extensão e gravidade das feridas
-presença e gravidade de infecções
isquemia aguda: ocorre dentro de duas semanas e esta relacionada com tromboembolismo
isquemia crônica: ocorre com mais de duas semanas, geralmente resulta de uma estenose
Podemos encontrar:
pele fina (extremidades)
seca
brilhante
sem pelo
unhas quebradiças + hipertróficas + estriadas
alteração na temperatura da pele (fria)
DIAGNÓSTICO
Exame físico
Presença de claudicação intermitente
Auscultação das artérias
femorais
Palpação dos pulsos das áreas da extremidade inferior (femoral comum, poplítea, tibial anterior e tibial posterior)
Em pacientes sintomáticos: Coloração, temperatura, integridade da pele do pé, e também a presença de ulcerações
Palpação abdominal e ausculta em diferentes níveis, incluindo os flancos, a região periumbilical e as regiões ilíacas
Em pacientes sintomáticos, a presença de pele fria ou de pelo menos 1 sopro e qualquer anormalidade palpável no pulso pode ser indicativo de DAOP
O teste do tempo de preenchimento capilar apresentou muito baixa acurácia diagnóstica
Índice Tornozelo-Braquial
O ITB é unanimemente considerado como uma ferramenta de triagem primária, devendo ser realizado após o diagnóstico clínico e antes de qualquer modalidade diagnóstica invasiva
O ITB é calculado pela divisão da maior pressão sistólica nas artérias do tornozelo pela pressão sistólica da artéria braquial
O ITB é limitado em pacientes com comorbidades associadas à presença de calcificação arterial, como o diabetes e insuficiência renal em estágios avançados
Teste de esteira
Testes de exercício em esteira são recomendados para fornecer evidência objetiva da magnitude da limitação funcional de claudicação e medir a resposta à terapia.
Recomenda-se utilizar um protocolo de exercício padronizado (carga fixa ou progressiva).
Índice hálux-braquial
Pacientes diabéticos, portadores de insuficiência renal ou de outros distúrbios que resultam em calcificação vascular podem apresentar aferições falsamente elevadas das pressões sistólicas.
Em contraste com os limites bem definidos e baseados em evidências do ITB, os critérios diagnósticos do índice hálux-braquial permanecem ambíguos.
A mensuração da pressão do hálux fornece valores mais acurados das pressões sistólicas distais
Epidemiologia
A prevalência nos EUA, Europa e Ásia continua a aumentar à medida que a população envelhece e é exposta aos fatores de risco para aterosclerose.
Entre indivíduos com mais de
40 anos de idade, a prevalência é de 4,3%, mas chega até 20 a 30% em indivíduos diabéticos.
Mais de 95% dos indivíduos têm pelo menos um fator de risco cardiovascular tradicional, e a maioria tem múltiplos fatores de risco.
Mais de um terço dos pacientes
têm doença arterial coronária significativa e até um quarto tem aterosclerose carotídea.
Afeta desproporcionalmente indivíduos mais velhos, negros não hispânicos, fumantes, diabéticos e indivíduos com função renal comprometida.
Fatores de risco
HAS
Diabetes
Tabagismo
Histórico de doença cardiovascular
Idade avançada
Aterosclerose
Dislipidemia
Fontes emboligênicas
Estados de hipercoagulabilidade
Sedentarismo
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Ecodoppler Duplex
O EVD é recomendado como avaliação pré-operatória para cirurgia de revascularização endovascular em isquemia de membros inferiores.
É útil para diagnosticar a localização anatômica e o grau de estenose arterial, mas não apresenta informação morfológica exata em relação à extensão e natureza das lesões.
O ecodoppler é a opção preferencial de método para a vigilância de rotina após revascularização infrainguinal
Angiotomografia e Angioressonância
A angiorressonância e a angiotomografia são métodos diagnósticos de boa acurácia no diagnóstico da DAOP de membros inferiores, com valores de sensibilidade e especificidade superiores a 90%, quando comparados com a angiografia por subtração digital como padrão-ouro.
Porém, a angiorressonância não deve ser considerada de primeira linha em pacientes diabéticos com DAOP infragenicular
Angiografia por subtração digital
A angiografia por subtração digital ainda é considerada padrão-ouro no diagnóstico de DAOP.
No entanto por ser um método mais invasivo que os demais (invasividade mecânica, radiológica e farmacológica), não deveria ser comumente aplicado como exame de rotina, particularmente em pacientes sem indicação inicial de intervenção cirúrgica ou endovascular
Etiologia
Aterosclerose obliterante periférica
Leva à diminuição progressiva do lúmen vascular, até sua oclusão
Arterites
Tromboangiite obliterante
Traumas e compressões arteriais extrínsecas
Cistos adventiciais e inserções anormais de grupos musculares que, dependendo da posição, podem ocluir a artéria
TRATAMENTO
Oclusão arterial aguda
reestabelecimento do fluxo sanguineo
embolectomia
remoção cirúrgica da obstrução
ideal quando a obstrução ocorre em uma grande artéria
terapia trombolítica associada com anticoagulantes
dissolução do coágulo e impedir a extensão deste
estreptoquinase ou ativador do plasminogenio tecidual e geralmente heparina como anticoagulante
deve-se evitar o frio e possíveis lesões oriunda de superfícies duras bem como pela sobreposição de cobertas
Doença aterosclerótica oclusiva (arteriosclerose obliterante)
objetivos
diminuir o risco cardiovascular considerável
reduzir os sintomas
importante causa das DAP
incentivo a interrupção do hábito de fumar
agentes antiplaquetários
ácido acetilsalicílico ou clopidogrel)
redução de acidente vascular em 25%
estatinas, cilostazol (um inibidor da fosfodiesterase) e pentoxifilina (um antagonista do receptor de adenosina
difosfato [ADP] que diminui viscosidade do sangue e melhora a flexibilidade das hemácias).
medidas de proteção e preservação funcional aos órgãos periféricos afetados
caminhada lenta até o ponto de claudicação
aumento da circulação colateral
a intervenção percutânea ou cirúrgica
recomendada em situações de claudicação debilitante, isquemia ou viabilidade do membro
angioplastia transluminal
percutânea com colocação de stent,
Tromboangiite obliterante
obrigatório que o paciente pare de fumar ou de consumir tabaco (tabagismo passivo e terapia de reposição de nicotina devem ser interrompidos)
medidas de tratamento secundário visando a vasodilatação e proteção contra lesões teciduais
simpatectomia
aliviar as
manifestações vasospásticas da doença.
doença e ou fenômeno de Raynaud
eliminação de fatores que causam o vasospasmo e proteção dos
dedos contra traumatismo durante um episódio isquêmico.
interrupção do tabagismo e proteção contra o frio
todo o corpo deve ser protegido do frio
outro fator importante no controle da doença é evitar o estresse emocional, pois a ansiedade e o estresse podem precipitar um espasmo vascular em indivíduos com predisposição
evitar uso de medicamentos vasocontritores
tratamento com vasodilatadores é indicado, principalmente se houver episódios frequentes
a repetição dos episódios
reforça o potencial para o desenvolvimento de trombose e gangrena.
Medicamentos bloqueadores de canais de
cálcio (p. ex., nifedipino, diltiazem)
diminuem a gravidade e a frequência das crises
simpatectomia
pacientes que apresentam sintomas graves
prazosina
bloqueador
de receptor alfa-adrenérgico
ANATOMIA ARTERIAS MMII
AORTA
A. ILIACA COMUM
A. ILIACA INTERNA
A. GLUTÉAS SUPERIOR, GLUTEA INFERIOR E A. PUDENDA INTERNA
A. ILIACA EXTERNA
A. FEMORAL
A. FEMORAL PROFUNDA
A. CIRCUNFLEXA LATERAL
A. PERFURANTES
A. CIRCUNFLEXA MEDIAL
A. POPLITEA
A. TIBIAL ANTERIOR
A. DORSAL
A. TIBIAL POSTERIOR
A. PLANTARES
Fisiopatologia
Diversos processos patológicos levam à obstrução arterial, provocando sintomas de insuficiência arterial devido à redução do fluxo sanguíneo.
O acúmulo subintimal de material lipídico e fibroso estreita o lúmen do vaso
Formando trombose ou rompimento da placa aterosclerótica, causando oclusão dos vasos
Fatores que contribuem para a patogênese da aterosclerose
Disfunção endotelial
Dislipidemia
Fatores inflamatórios e imunológicos
Tabagismo associado
A aterosclerose na aorta pode estar associada ao aneurisma de aorta
A patologia da doença aneurismática é considerada distinta da aterosclerose, no entanto, as manifestações clínicas podem se sobrepor
Sintomas relacionados ao estreitamento aterosclerótico da aorta ou artérias dos membros inferiores dependem da localização e gravidade da doença
A doença aterosclerótica segue padrões anatômicos que também influenciam a história natural e a progressão da doença
Pacientes com diabetes ou com doença renal em estágio terminal geralmente apresentam doença mais distal
PROGNÓSTICO
Cerca de 15 a 20% dos doentes podem piorar necessitando de cirurgia.
Pode ocorrer
Realização de cirurgia
Isquemia
Amputação
Risco de doença aterorosclerotica
Doenças Cardiovasculares
tromboendarterectomia com a remoção do núcleo oclusivo de tecido
aterosclerótico
se a parte comprometida é pequena
