Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มภร.10/2 เตียง 7 Ischemic Stroke นศพต.กุลนภา ดีสีใส เลขที่ 7 - Coggle…

- - - - ผู้ป่วย On ET tube No.7.5 mark 22cm. ต่อ Ventilator Mode PCMV Pc 14 cmH2o,PEEP 5 cmH2O,FiO2 0.25,Ftrig 2.0 l/min
      - ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นในปากและลำคอเป็นจำนวนมากและไม่สามารถขับเสมหะออกมาเองได้
      - ผู้ป่วยมีอาการหน้าซีด มือเกร็ง หายใจเร็ว ลึกและแรง
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนและสามารถหายใจตามเครื่องventilatorได้
    - - ผู้ป่วยสามารถหายใจตามเครื่องventilatorได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง ventilator)
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ BP=90-140/60-90 mmHg, P=60-100 ครั้ง/นาที RR =12-20 ครั้ง/นาที ,T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,O2 saturation ≥ 95%
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนคือ หายใจเร็วและลึกขึ้น เขียวคล้ำ (cyanosis) สับสน (confusion) ตัวเย็น
    - - 1.ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก ระดับความรู้สึกตัวทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการผิดปกติ
      - 1.ติดตามการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานตามคำสั่งการรักษา คือ On ET tube No.7.5 mark 22cm. ต่อ Ventilator Mode PCMV Pc 14 cmH2o,PEEP 5 cmH2O,FiO2 0.25,Ftrig 2.0 l/min และสังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยว่าสัมพันธ์กับเครื่อง ventilator หรือไม่
      - 2.ประเมินอาการพร่องออกซิเจน คือ เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจเร็วและลึกขึ้น เขียวคล้ำ (Cyanosis) สับสน (Confusion)
      - 6.ฟังเสียงปอดทุก 1-2ชั่วโมง เพื่อประเมินเสมหะและตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ ควรได้ยินเสียงลมหายใจเท่ากัน เมื่อทรวงอกขยายขณะหายใจ
      - 4.ดูแลเปลี่ยนสายและตำแหน่งผูกรัดตึง ET tube เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณมุมปาก ตรวจสอบขนาดและระดับของท่อหลอดลมคอ ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม (No.7.5 mark 22 cm.) และวัด intracuff pressure (20-30 เซนติเมตรน้ำ)
      - 5.ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา และเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดขยายตัว
      - 7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา คือ ยาสุดพ่น Inhalex forte 4 ml. (ipratopium bromide+fenoterol) พ่นทางเครื่องพ่นยา(Nebulizer)ครั้งละ1หลอด ทุก8ชั่วโมง
      - 8.ดูแลให้ได้รับยาละลายเสมหะ เพื่อป้องกันภาวะอุดกั้นทางระบบหายใจ คือยา Acetylcysteine 200 mg. Granule 1:1 ดื่มวันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า-เย็น และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น แน่นหน้าอก หายใจติดขัด ปากบวม ลิ้มบวม มีผื่นลมพิษขึ้นที่ผิวหนัง เป็นต้น
      - 3.ดูดเสมหะทุก2ชั่วโมง โดยใช้เทคนิคปราศจากเชชื้อและเพิ่มปริมาณออกซิเจนก่อนและหลังดูดเสมหะทุกครั้ง โดยบีบ Ambu bagให้ผู้ป่วย ระหว่างดูดเสมหะ หรือกดปุ่มO2 100% ก่อนเตรียมอุปกรณ์ดูดเสมหะ ใช้เวลาในการดูดเสมหะไม่เกิน10-15วินาที ต่อการดูดเสมหะ1ครั้ง และปรับแรงดันใช้ในการดูดเสมหะให้ไม่เกิน150 mmHg.
  - - - ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นปริมาณมากในปากและลำคอ มีกลิ่นฉุน ไม่สามารถไอขับเสมหะออกมาได้เอง
      - ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ (ET-tube) อันเดิมเป็นเวลานาน 5 เดือน
      - ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้มออกเขียว และมีกลิ่นฉุน
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส (ไม่มีไข้) BP=90-140/60-90 mmHg,P=60-100ครั้ง/นาที RR=12-20ครั้ง/นาที O2 sat ≥ 95%
      - เสมหะมีสีเขียวขุ่นและเหนียวข้นลดลง
      - ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ -WBC =5,000-10,000 cell/mm3 -Neutrophil =60-70% -Lymphocyte =20-25%
      - ผล Gram's stain,H/C ไม่พบเชื้อ
      - ไม่มีการเคลื่อนหรือเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ
    - - 1.วัดอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการไข้
      - 2.ประเมิน National Early Warning Score :NEWS Score โดยประเมินจากระดับความรุนแรงของความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อ จากสรีรวิทยาของผู้ป่วย 7 อย่างหรือเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่รวบรวมจากการประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยออกมาในรูปคะแนน โดยมีค่าคะแนน0-21 ถ้าคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 4 จะหมายความว่าผู้ป่วยมีโอกาสเข้าสู่ภาวะวิกฤต
      - 3.ดูแลพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก2ชั่วโมง
      - 4.ฟังปอดทั้ง2ข้างทุก1ชั่วโมง ถ้ามีเสมหะคั่งค้างมาก ให้จัดท่าระบายเสมหะ โดยใช้อุ้งมือเคาะบริเวณที่ต้องการเอาเสมหะออก พร้อมให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าไปด้านตรงข้าม
      - 5.ดูแลสายเครื่องช่วยหายใจ ให้อยู่ในระบบปลอดเชื้อมากที่สุด หลีกเลี่ยงการปลดสายข้อต่อเครื่องช่วยหายใจโดยไม่จำเป็น
      - 6.ดูแลสายเครื่องช่วยหายใจให้ต่ำกว่าระบบท่อช่วยหายใจ หากมีน้ำขังอยู่ในสายเครื่องช่วยหายใจ ให้เทน้ำในกระบอก(water tap)ออกให้หมด โดยเช็ดด้วย 70% alcohol ก่อนและหลังปลดข้อต่อชุดเครื่องช่วยหายใจทุกครั้ง
      - 7.ดูแลET tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ระวังไม่ให้สายดึงรั้ง ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ โดยติดพลาสเตอร์ให้เหมาะสม โดยทำการวัด cuff pressure ให้อยู่ระหว่าง20-30ซม.น้ำ โดยวาง stethoscope หรือนิ้วมือสัมผัสบริเวณหลอดลมด้านลำคอ และใส่อากาศใน cuff เพิ่มทีละ 1-2 cc. จนไม่มีเสียงรั่วในหลอดลม เพื่อป้องกันการสำลักอาหารและน้ำย่อยเข้าสู่ปอด cuff pressure หากให้ในปริมาณที่สูงมากกว่า 30 ซม.น้ำ จะทำให้ความดันหลอดเลือดฝอยภายในเยื่อบุถุงลมสามารถกดผนังหลอดลม ทำให้หลอดลมเกิดภาวะขาดเลือด (Ischemia)เกิดแผล(Ulceration)และตาย(necrosis)ได้ นอกจากนี้ก่อนให้อาหารทางสายยางแก่ผู้ป่วย หากcuff pressure มีปริมาณลมน้อยเกินไป ทำให้ผู้ป่วยที่หายใจเองผ่านท่อช่วยหายใจ จะมีแรงดันลบขณะหายใจเข้า ทำให้หลอดลมกว้างมากขึ้น น้ำลายที่อยู่รอบๆcuffจะเข้าไปในปอดได้ ซึ่งทำให้เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ (VAP : Ventilator-Associated Pneumonia)
      - 8.ดูดเสมหะทุกครั้ง ต้องดูดเสมหะในปากและช่องคอตามลำดับและใช้สาย suction คนะลสาย (ยกเว้นกรณีผู้ป่วยพร่องออกซิเจน หายใจมีเสียงครืดคราด เร็ว ลึกและแรง สามารถ suction ในช่องปากและคอได้) เนื่องจากสารคัดหลั่งที่สะสมอยู่เหนื cuff ของท่อช่วยหายใจไหลผ่านจากขอบนอกของ cuff มาสู่ทางเดินหายใจส่วนล่าง ทำให้การติดเชื้อได้ (Ventilator associated pneumonia :VAP) พร้อมทั้งสังเกตและประเมินลักษณะ จำนวน สี และกลิ่นของเสมหะ
      - 9.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา ในขณะ feed อาหาร จัดท่านั่งศรีษะสูง 45 องศา ขณะให้อาหารและหลังให้อาหาร 1ชั่วโมง เพื่อป้องกันการสำลักอาหารและน้ำย่อยเข้าสู่ปอด
      - 10.ทำความสะอาดฟันและปาก ทุก4ชั่วโมง โดยใช้น้ำยา 0.12% chorhexidine mouth wash เพื่อลดการเกิดการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - 11.ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์( Perinium care) ทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมีการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ โดยจะต้อง flash โดยใช้สบู่ น้ำสะอาด และซับให้แห้งไม่ให้อับชื้น เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค และลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
      - 12.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาละลายเสมหะ เพื่อป้องกันภาวะอุดกั้นทางระบบหายใจ คือยา Acetylcysteine 200 mg. Granule 1:1 ดื่มวันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า-เย็น และสังเกตอาการแทรกซ้อนของยา เช่น มีผื่มลมพิษขึ้นที่ผิวหนัง หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวม หายใจติดขัด แน่นหน้าอก เป็นต้น
  - - - ผู้ป่วยนอนติดเตียง (Bed ridden) ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
      - ผู้ป่วยมีแผลกดทับที่บริเวณกระดูกก้นกบ (Sacrum) 4x4 cm. stage 2 แผลมีสีดำ มีเนื้อตาย ขอบแผลนูนแข็ง มีdischargeซึมที่ gauzeและtop gauze
      - แบบประเมินความเสี่ยงาอการเกิดแผลกดทับ Braden scale =8 คะแนน (มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูงมาก)
      - แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผล IAD PAT score = 9คะแนน (มีความเสี่ยงสูง)
      - ผู้ป่วยเริ่มมีภาวะข้อติดแข็ง
    - - แผลกดทับที่บริเวณกระดูกก้นกบ(cocyx) Stageและขนาดแผลลดลง แผลแดงดี ไม่มี discharge ซึม
      - Braden scale มีคะแนนเพิ่มขึ้น (ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับลดลง)
      - PAT score มีคะแนนลดลง (ความเสี่ยงต่อการเกิดแผล IAD ลดลง)
      - ผู้ป่วยไม่มีภาวะข้อติดแข็งเพิ่มมากขึ้น
    - - 1.ประเมินผิวหนังทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัว สังเกตรอยแดง แผลพุพอง หรือความผิดปกติของผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกที่ถูกกดทับ และสังเกตเกี่ยวกับการไหลเวียนของโลหิตบริเวณแขน ขา เนื่องจากหากเกิดลิ่มเลือดอุดตันจะได้แก้ไขได้ทัน
      - 2.ประเมิน Stageและขนาดของแผลกดทับที่บริเณกระดูกก้นกบ (Cocyx) และทำความสะอาดแผลด้วย0.9% NSS ปิดแผลด้วย duoderm ปิดด้วย top gauze และปิดแผลด้วย fixomull
      - 3.ประเมิน Braden scale (ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ)และ PAT score (ความเสี่ยงต่อการเกิดแผล IAD)
      - 4.ดูแลความสะอาดร่างกายของผู้ป่วย โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก ไม่ให้เปียกชื้นจากเหงื่อ ปัสสาวะ และอุจจาระ หลังจากทำความสะอาดผิวหนัง ซับผิวหนังให้แห้ง
      - 5.ดูแลพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก2ชั่วโมง และใช้หมอนช่วยในการจัดท่านอนตะแคง30องศา เพื่อช่วยให้เลือดไหลเวียนบริเวณนั้นได้ดีขึ้น ช่วยป้องกันการเกิดแผลกดทับ
      - 6.หลีกเลี่ยงไม่ให้ผิวหนังได้รับการเสียดสีโดยไม่ดึงหรือกระชากผ้าปูที่นอน หรือผ้าขวางเตียงอย่างรุนแรงขณะที่ผู้ป่วยนอนอยู่ เพราะจะทำให้ผิวหนังถลอก ควรใช้วิธีการเลื่อนตัวหรือพลิกตัวผู้ป่วยเป็นหลักและอาจจัดหาที่นอนลมหรือฟองน้ำช่วยลดแรงกดของผิวหนังกับที่นอน
      - 7.ดูแลความสะอาดบริเวณที่นอน ปูเตียงให้เรียบตึง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดรอยย่น บริเวณที่นอน ซึ่งหากผู้ป่วยนอนทับจะทำให้เกิดแผลได้ง่าย
      - 8.ประเมินกำลัง อาการอ่อนแรงของแขนขาและเปรียบเทียบทั้ง2ข้าง
      - 9.ถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ใช้ผ้าหรือหมอนเล็กๆหนุนบริเวณข้อสะโพก เข่า ขา ให้อยู่ในแถวที่ถูกต้อง ปลายเท้าไม่หมุนออก ป้องกันการแขนขาผิดรูป
      - 10.แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการจัดและเปลี่ยนท่าอย่างเหมาะสม ควรเปลี่ยนท่าทุก2ชั่วโมง โดยใช้หมอนเล็กๆรองใต้ศีรษะ สะโพก และไหล่ให้อยู่ในแนวตรง ที่นอนต้องเรียบพยุงร่างกายได้ทั้งตัว
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการทำกายภาพบำบัดบริหารกล้ามเนื้อและข้อต่อต่างๆ รวมทั้งสอนญาติและครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการทำ Passive exercise เพื่อป้องกันการเกิดข้อยึดติด
      - 12.ทำการแช่มือแช่เท้าด้วยน้ำอุ่น จะทำให้หลอดเลือดขยายตัว (vasodilation) ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว กระตุ้นการไหลเวียนโลหิตในร่างกาย
    - - แผลกดทับ
        
        วันที่ 19 ตุลาคม 2563
        แผลบริเวณ cocyx stage2 ขนาด 4x4cm. ขอบแผลนูนแข็ง แผลสีแดง กลางแผลมีสีขาว มี discharge สีเหลืองซึมที่ gauze และ top guaze
        
        ก่อนทำแผล
        
        หลังทำแผล
        
        วันที่ 20 ตุลาคม 2563
        แผลบริเวณ cocyx stage2 ขนาด 5x4 cm. แผลมีสีแดงดีขึ้น แผลตื้นขึ้น แต่ขอบแผลยุ่ย discharge ซึมที่guaze และtop guaze น้อยลง
        
        ก่อนแกะแผล
        
        ก่อนทำแผล
        
        หลังทำแผล
        
        วันที่ 21 ตุลาคม 2563 ทำแผลโดยปิดแผลด้วย duoderm ปิดแผลด้วย fixumull
        
        วันที่ 25 ตุลาคม 2563 ทำแผลปิดด้วย duoderm ปิดด้วย Tegaderm มี discharge ซึมที่ duoderm
        
        วันที่ 22 ตุลาคม 2563 มีแผลบริเวณ cocyx ตำแหน่ง15 แผลไม่มีอะไรปิดไว้ แผลมีขนาด 6x3 cm. รูปปีผีเสื้อ stage2 ขอบแผลเรียบ ตื้นขึ้น ก้นแผลเริ่มแดง ไม่มีฝ้า แผลแห้งดี ไม่มีกลิ่น
        
        วันที่ 26 ตุลาคม 2563 มีแผลบริเวณ cocyx stage2 มีขนาด4x3cm. ขอบแผลเรียบ ตื้นขึ้น แผลแห้งดี ไม่มีกลิ่น
  - - - ญาติมักจะสอบถามถึงอาการ ลักษณะของแผลกดทับว่าเป็นอย่างไรบ้าง และถามถึงการปัสาวะอุจจาระของผู้ป่วย
    - - ญาติมีความเข้าใจการดูแลและการป้องกันการเกิดแผลกดทับที่เพิ่มมากขึ้น
    - - 1.ประเมินและวิเคราะห์การรับรู้ของญาติต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น สาเหตุที่ญาติไม่เข้าใจหรือสงสัย
      - 2.เปิดโอกาสให้ญาติแสดงความรู้สึกระบายความวิตกกังวล
      - 3.ให้ความรู้และส่งเสริมให้ญาติได้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย หากพบอาการผิดปกติ มีอาการชักเกร็ง หายใจลึกและเร็ว หรือมีเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ ให้รีบรายงานพยาบาล เพื่อขอความช่วยเหลือในการดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ
      - 4.ให้ความรู้และส่งเสริมให้ญาติได้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย ในการดูแลและป้องกันการเกิดแผลกดทับที่เพิ่มมากขึ้น โดยให้หมั่นสังเกตการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะของผู้ป่วยและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมีการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะ
      - 5.ให้กำลังใจกับญาติ โดยแจ้งความก้าวหน้าในการรักษาและความก้าวหน้าของอาการที่เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น
  - - - ญาติผู้ป่วยบอกว่า ผู้ป่วยเคยบอกว่าถ้าเกิดอะไรขึ้น ไม่ต้องยื้อชีวิตหรือทำให้เจ็บปวดทรมาน
      - ญาติผู้ป่วยบอกว่าถ้าผู้ป่วยได้รับการเจาะคอ แล้วกลับไปดูแลเองที่บ้าน ก็คงไม่มีคนดูแลและผู้ป่วยติดเชื้อและเสียชีวิตไปนานแล้ว
      - ญาติผู้ป่วย(ลูกสาวคนโต) ได้เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมเซ็นหนังสือแสดงเจนตนาเลือกรับการรักษาผู้ป่วยแบบ NR (No Resuscitation) full med
      - ผู้ป่วยมี life threatening disease คือ Neurogenic disease (Ischemic Stroke)
      - ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เอง On ET tube No.7.5 mark 22 cm. ต้องหายใจตามเครื่องช่วยหายใจ(ventilator) P-CMV mode Pcontrol 14 mmH2O PEEP 5 cmH2O FiO2 0.25 RR 18ครั้ง/นาที Ftrig 2 l/min
    - - ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองเพื่อความสุขสบายไม่เจ็บปวดทรมานตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
        
        ใส่สายให้อาหาร (NG tube)
        
        ใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ
        
        รักษาบรรเทาอาการเจ็บปวด หอบเหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตสูง
        
        ปฏิเสธการทำหัตถการเพื่อตรวจรักษาเพิ่ม เช่น เจาะเลือด IV fluid
        
        ปฏิเสธการนวดหัวใจและช็อกไฟฟ้า (No CPR)
      - ญาติรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรค
    - - สร้างความคุ้นเคย ความไว้วางใจและสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อส่งเสริมให้ญาติผู้ป่วยมีส่วนร่วมและให้ความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน
      - ให้ความช่วยเหลือดูแลประคับประคองทางการแพทย์ การพยาบาลทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมตามความต้องการของผู้ป่วย ตลอดจนการดูแลครอบครัวและญาติของผู้ป่วยอย่างเต็มที่และด้วยความเต็มใจ ดังนี้
        
        -แจ้งกิจกรรมการพยาบาลและบอกวัตถุประสงค์ในการทำกิจกรรมการพยาบาลทุกครั้งก่อนให้การพยาบาลและกระทำการพยาบาลด้วยความนุ่มนวล อ่อนโยน เพราะเป็นการแสดงออกถึงการให้คุณค่าและให้เกียรติผู้ป่วย
        
        -วัดและประเมินสัญญาณชีพวันละครั้งตามแผนการรักษา หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์ทันที เพื่อประเมินอาการผิดปกติ
        
        -ดูแล Personal hygeine จัดสภาพแวดล้อมให้สะอาด สงบ มีแสดงสว่างเพียงพอ ไม่ว่างหรือมืดเกินไป มีอากาศเย็นสบาย และไม่มีกลิ่นเหม็น เพื่อป้องกันการติดเชื้อและส่งเสริมให้ผู้ป่วยสุขขสบายและนอนพักผ่อนได้เพียงพอ
        
        -ดูแล suction clear airway เพื่อป้องกัน Ventilator associated pneumonia :VAP พร้อมทั้งสังเกตุและประเมินลักษณะ สี จำนวน และกลิ่นของเสมหะทุกครั้งที่มีการพลิกตะแคงตัว,การทำความสะอาดช่องปาก,การพ่นยา Buradaul ทางเครื่องช่วยหายใจ หรือทุกครั้งที่ได้ยินเสียงหายใจครืดคราด(มีเสมหะมาก)เมื่อ suction เสร็จก็ทำการประเมินเสมหะ โดยการฟังปอดทั้ง2ข้าง พร้อมทั้งดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัว
        
        -ดูแลทำ ET tube care เนื่องจากผู้ป่วย on Prolong ET tube ต้องเปลี่ยนสายผูกรัดท่อช่วยหายใจทุกวัน เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณตำแหน่งที่ผูกท่อ และป้องกันการติดเชื้อโดยจะต้องตรวจสอบขนาดของท่อ ตำแหน่งความลึกของท่อ คือ ท่อ No.7.5 mark 22 cm.ตามแผนการรักษา แล้วจึงเปลี่ยนสายผูกท่อเส้นใหม่ วัดและประเมิน intracuff pressure ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 20-30 cmH2O เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อ
        
        -ดูแลเปลี่ยนสายยึดตรง NG tube ที่จมูก ใช้ไม้พันสำลีชุบ 0.9%NSS เช็ดทำความสะอาดรูจมูกทั้ง2ข้างและตรวจสอบ gastric content ก่อนfeed อาหารทุกครั้ง ดูแล Feed อาหารสูตร BD (1.5:1) 200x4Feed น้ำตาม 100ml./feed (TV 1,200ml.,TC1,500 kcal) พร้อมทั้งประเมินการรับ feed ว่าผู้ป่วยสามารถรับได้หมดไหม และสังเกตุอาการคลื่นไส้ อาเจียน ของผู้ป่วย
        
        -ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์(Perineum care)ทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมีการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระ โดยจะต้องทำความสะอาดโดยใช้น้ำสบู่ น้ำสะอาดและซับให้แห้ง ไม่ให้อับชื้น เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค และลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        -ประเมิน stage ขนาดของแผลกดทับบริเวณที่กระดูกก้นกบ (Cocyx)และ dressing แผลด้วย o.9% NSS ปิดแผลด้วย duoderm ปิดด้วย gauze ปิดด้วย top gauze และปิดแผลด้วย fixumull
- - - - ระบบรั่ว
      - เครื่องทำงานผิดปกติ
      - ตั้งเครื่องไม่เหมาะสม
    - - ท่อตัน หรือขดพับ
      - เลื่อนไปจากตำแหน่งเดิม
      - cuff รั่ว,herniation
    - - มีเสมหะมาก
      - Pneumothorax
      - Bronchospasm
      - Pulmonary Edema
      - Auto PEEP
      - Agitation
      - Acidosis
  - - - อาการดีขึ้น ปัญหาที่เครื่องหรือการตั้งเครื่อง
        
        ตรวจดูการตั้งเครื่อง ทดสอบด้วยปอดเทียม สังเกตุAirway pressure ขณะใส่เครื่อง
      - อาการไม่ดีขึ้น ปัญหาที่ผู้ป่วยหรือท่อช่วยหายใจ
        
        ตรวจร่างกาย,vital sign,SpO2 บีบAmbu ยาก-ง่าย ,Suction ตรวจดู cuff ดู Airway pressure CXR
  - - - MV=VTxRR (ปกติ4-8ลิตร/นาที)
  - - - CMV :Continuous mandatory ventilation เป็นรูปแบบการช่วยหายใจที่เครื่องช่วยหายใจจะควบคุมตัวแปรในการหายใจทั้งหมด ทั้งอัตราการหายใจ ปริมาตรอากาศ อัตราการไหล ความดันในทางเดินหายใจ โดยไม่มีการตอบโต้จากผู้ป่วย การเปลี่ยนรอบการหายใจเข้าเป็นการหายใจออก (cycle) ขึ้นอยู่กับชนิดเครื่องช่วยหายใจ ส่วนการเปลี่ยนรอบจากการหายใจออกเป็นการหายใจเข้า (trigger)จะขึ้นอยู่กับเวลาอย่างเดียว
        
        Volume control ventilation (VCV)
        
        เมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ mode นี้เครื่องจะจ่ายอากาศให้แก่ผู้ป่วยโดยผู้ใช้จะต้องกำหนดปริมาตรเป้าหมายและอัตราเร็วของการปล่อยลมเข้าสู่ปอด (peak flow rate) รวมถึงรูปแบบการปล่อยลม (flow pattern) ด้วยว่าจะให้ปล่อยลมคงที่ตลอดช่วงหายใจเข้า (constant flow) แบบแรงตอนเริ่มต้นแล้วลดลงเรื่อยๆ จนหยุด (decelerating flow) หรือแรงตอนต้นแล้วลดลงเหลือครึ่งหนึ่ง (half decelerating flow) รูปแบบที่เห็นได้จากกราฟบนหน้าจอจะแตกต่างจากแบบ PCV
        
        Pressure control ventilation (PCV)
        
        เครื่องจะให้แรงดันบวกควบคุมทั้งหมด ใช้ในผู้ป่วย Severe RDS ที่มี Airway pressure สูงมากๆ เมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ mode นี้เครื่องจะจ่ายอากาศให้แก่ผู้ป่วยโดยผู้ใช้จะต้องกำหนดแรงดันเป้าหมาย (inspiratory pressure) และระยะเวลาในการหายใจเข้า (inspiratory time หรือ inspiratory: expiratory time [I:E] ratio) เอาไว้ เครื่องจะส่งลมเข้าปอดควบตามที่ผู้ใช้กำหนดไว้ ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของแรงดันและการไหลของอากาศใน mode นี้จะมีลักษณะเป็น constant pressure, decelerating flow
    - - SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)
        
        เป็นรูปแบบการช่วยหายใจที่คล้ายกับการช่วยหายใจแบบ IMV เพียงแต่ว่าเมื่อถึงช่วงเวลาที่เครื่องจะปล่อยความดันบวก CMV ออกมาในวงจรการหายใจนั้น เครื่องจะมีหารตรวจหา Negative pressure/flow ที่เกิดจากการเริ่มต้นหายใจเข้าของผู้ป่วยด้วย และปล่อยความดันบวด พร้อมกับจังหวะการหายใจของผู้ป่วย
      - PSV (Pressure support ventilator)
        
        เป็นการหายใจเองตามธรรมชาติของผู้ป่วย ที่ผู้ป่วยสามารถกำหนดอัตราการหายใจ อัตราการไหลของอากาศ เวลาและปริมาตรอากาศได้ โดยที่เครื่อวจะช่วยหายใจในลักษณะการส่งเสริมความดันบวกให้สูงถึงระดับความดันที่ปรับตั้งไว้
      - CPAP (Continuous positive airway pressure)
        
        เครื่องจะให้แรงดันบวกตามจังหวะที่ผู้ป่วยหายใจทั้งเข้าและหายใจออก ใช้เป็น Step สุดท้ายในการ wean ventilator
  - - - ต่ำเกินไป
        
        • -v/Q ผิดปกติ
        • -Atelectasis (<10cc/kg)
      - สูงเกินไป
        
        • -Peak Palv เกิด VALI
        
        • -Intra Thoracic Pressure สูง CO ต่ำ BP ต่ำ
        
        • Peak Pplat ≤ 30 cmH2O
      - Peak Plateau : แรงดันในปอดขณะไม่มีการไหลของอากาศ แรงดันในทางเดินหายใจ Peak Paw แรงดันในถุงลม Peak Palv
    - - IFR ใน PC-V ไม่สามารถตั้งได้ เป็นผลลัพธ์ ต้องคอยให้ flow พอ
      - IFR ใน CV-V ตั้งได้ ค่าที่ต้องตั้งคือ peak flow
    - - ตั้งต่ำเกินไป ต้องใช้แรงดึงเครื่องมากเกิน -2 cmH2O
      - ตั้งสูงไป ไวเกินไป เกิด auto trigger โดยผู้ป่วยไม่ได้กระตุ้นเครื่อง
    - - Pressure :5-10 cmH2O
      - Volume :ควรตั้งให้เหมาะสม ประมาณ +,- 15-20%ของค่าที่ใช้
  - - - • ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล
      - • วัด cuff pressure อย่างน้อยเวรละ1ครั้ง :ถ้าแรงดันของ cuff pressure >30 cmH2O จะทำให้แรงดันไปกดเนื้อเยื่อรอบข้าง เกิด Trachea Ischemia ได้
      - • ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยดึง ETT
    - - • Set ventilator ความดันบวกที่เหมาะสม
      - • ให้สารน้ำตามแผนการรักษา
      - • นอนยกเท้าสูง20-30องศา
    - - • เช็ค Tidal volume , เช็คการทำงานเครื่องช่วยหายใจ
      - • Monitor EKG , vital sign
      - • ดูดเสมหะอย่างถูกวิธี
    - - • ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
      - • จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45องศา
      - • ประเมินสภาพปอด (การเกิด VAP ส่วนใหญ่บริเวณด้านล่าง กลางปอด)
      - • ดูดเสมหะ
        
        ฟังปอดมีเสียงเสมหะ
        
        ผู้ป่วยไอ กระสับกระส่าย
        
        ผู้ป่วยหายใจลำบาก
        
        ผู้ป่วยหายใจมีเสียงครืดคราด
        
        O2 Saturation < 95%
      - • การให้อาหารทางสายยางควรจัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด
      - • ดูแลความสะอาดปากและฟัน
      - • การดูแลท่อช่วยหายใจไม่ให้เลื่อนหลุด และดูแลอุปกรณ์ช่วยหายใจ
    - - • จัดท่านอนศีรษะสูง
      - • เปลี่ยนท่าทุก2ชั่วโมง
      - • ประเมิน bowel sound
      - • บันทึกการขับถ่าย
      - • ให้อาหารตรงตามเวลา ประเมิน Gastric content
      - • ให้ยาตามแผนการรักษา
- - - - COPD stage 4 Home oxygen therapy
      - CKD stage 5 มีระดับPPS <40
      - Stroke รักษา 6 เดือนแล้ว PPS<40
      - Heart failure (functional class 4) with home oxygen
      - โรคอื่นๆที่แพทย์พิจารณาเห็นว่ารักษาไม่หายและพยาธิสภาพโรคโรคเสื่อมลง ร่วมกับ PPS <40 เช่น Dementia, Alhzimer, Spinal &cord disease,Paraplegia, Post fracture ในผู้สูงอายุ
  - - - ผู้ป่วย/ครอบครัว, แพทย์ และพยาบาล กำหนดเป้าหมายของการรักษาผู้ป่วยร่วมกัน
        
        เป้าหมาย คือ ไม่ต้องการยืดชีวิตของผู้ป่วยอย่างฝืนธรรมชาติ
        
        No Resuscitation
        
        1.ไม่ปฏิบัติการกู้ชีวิต (CPR)
        
        2.ไม่ให้การรักษาเพื่อยืดชีวิต เช่น
        
        เครื่องช่วยหายใจ
        
        การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือให้อาหารทางสายยาง
        
        หยุดหรือไม่ให้การรักษาเพื่อยืดชีวิต เช่น
        
        ยาปฏิชีวนะ
        
        dialysis
        
        inotropic agents
        
        ตายอย่างสงบและมีศักดิ์ศรี
        
        เป้าหมายคือ ยังต้องการยืดชีวิตของผู้ป่วย