Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CKD stage 5 with Volumn overload - Coggle Diagram
CKD stage 5 with Volumn overload
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 70 ปี เตียง 10
Dx.ครั้งแรก
Volumn overload
Dx.ครั้งสุดท้าย
CKD stage 5 with Volumn overload
การผ่าตัด
Perm Cath Rt. Vein วันที่ 15 ตุลาคม 2563
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
อ่อนแรง ล้ม 15 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
15 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรง ล้มก้นกระแทกพื้น ผู้ป่วยเรียกเพื่อนบ้านเข้ามาช่วย เพื่อนบ้านโทรเรียกรถพยาบาลให้ พบแพทย์ที่โรงพยาบาลลาดกระบัง แพทย์ตรวจแล้วแจ้งอุปกรณ์ไม่พร้อม ส่งตามสิทธิ์รักษาต่อรพ.ตร. ญาติจึงพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ รพ.ตร.ที่ ER
2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล บวมมากขึ้น เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง ปัสสาวะออกลดลง ไม่ได้จำกัดน้ำ/อาการ วูบหมดสติ
9 ชั่วโมง ER ตื่นดี เหนื่อยเล็กน้อย เจ็บหน้าอก/ใจสั่น
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล บวมมากขึ้นทั่วตัว เหนื่อยง่ายขึ้น
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคประจำตัว
Hypertension เป็นมาประมาณ 25 ปี
Diabetes Mellitus เป็นมาประมาณ 25 ปี
Dyslipidemia เป็นมาประมาณ 20 ปี
การผ่าตัด
EGD with Biopsy วันที่ 14 ตุลาคม 2563
Thyroid Lt. ปี 2527
ผู้ป่วยไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
General Appearance
วันที่ 26 ตุลาคม 2563 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 70 ปี รู้สึกตัวดี on cannula 3 LPM มีหายใจหอบเหนื่อย มีเสมหะ มีลิ้นจุกปาก อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที O2 satulation = 98% ผู้ป่วยได้รับประทานเป็นอาหารธรรมดา เบาหวาน Low PO4 Low K Low Salt จำกัดน้ำ 800 ml/day ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ที่คอด้านขวามี prem cath vein แขนข้างขวาและข้างซ้ายมี serum ไหลซึมออกมาจากผิวหนังและมีแผลถลอก ขาขวา on injection plug ไม่มี Phlebitis ปวด บวม แดง มือและแขนซ้ายบวมลดลง ขาบวมลดลง กดบุ๋ม +2 ผู้ป่วย on telemetry
Problem list
ภาวะบวม กดบุ๋ม +2
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังทำ Prem cath
Serum ไหลออกมาทางผิวหนังแขนทั้ง 2 ข้าง
ช่วยเหลือตนเองได้น้อย
เสี่ยงพร่อง O2
ไตวายเรื้อรัง
ความดันโลหิตสูง
Bradycardia
ผู้ป่วยเป็นโรคต้อหิน ชนิด open angle glucoma
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังทำ Hemodialysis
เสี่ยงพลัดตกหกล้ม
การดูแลผู้ป่วยก่อนทำ Pacemaker
พยาธิสรีรภาพ
CKD stage 5
โรคไตเรื้อรังในระยะที่ 5 (Chronic Kidney Disease) มีโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ที่มีอัตราการกรองโรคไตวายเรื้อรัง (GFR) ที่ 15 มิลลิลิตร / นาทีหรือน้อยกว่า ในขั้นตอนขั้นสูงของโรคไตนี้ไตได้สูญเสียเกือบทั้งหมด
ทฤษฏี
อาการและอาการแสดง
คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เหนื่อยง่าย
ขาบวม น้ำท่วมปอด
ปัสสาวะบ่อยเวลากลางคืน
ระดับความรู้สึกตัวลดลง ชัก
ความดันโลหิตสูง
Anemia
สะอึกไม่หยุด
คันบริเวณผิวหนัง
Pericardial friction rub
Muscular twitches
Unpleasant taste in the mouth
สาเหตุ
1.ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยในไต เช่น Chronic Glomerulonephritis
2.ความผิดปกติของท่อหน่วยไต เช่น renal tubular acidosis
3.ความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น hypertension , arteriosclrosis / glomerulosclerosis จากเบาหวาน
4.โรคติดเชื้อ เช่น pyelonephritis , tuberculosis
5.การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในไต ท่อปัสสาวะตีบ
6.ความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น scleroderma , lupus nephritis
7.ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น polycystic kidney disease
8.เนื้องอก เช่น multiple myeloma , lymphoma
9.พันธุกรรม
การวินิจฉัยและการแบ่งระยะ
ระยะที่ 1 คือระยะที่ eGFR > 90 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไต แต่อัตราการกรองของไตอยู่ในเกณฑ์หรืออาจสูงขึ้น
ระยะที่ 2 คือระยะที่ eGFR = 60-89 ซึ่งมายถึงการมีความผิดปกติของไตและค่าอัตราการกรองของไตลดลงเล็กน้อย
ระยะ 3a คือ ระยะที่ eGFR = 45-59 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไตและค่าอัตราการกรองของไตปานกลาง
ระยะที่ 3b คือระยะ eGFR = 30-44 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไตและค่าอัตราการกรองของไตลดลงปานกลางถึงรุนแรง ซึ่งระยะนี้ต้องมีคนเฝ้าระวังและให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ระยะที่ 4 ตือระยะที่ eGFR = 15-29 ซึ่งหมายถึง การมีความผิดปกติของไตและค่าอัตราการกรองของไตลดลงอย่างมาก ควรมีการเตรียมความพร้อมเพื่อให้การรักษาทดแทนไตต่อไป
ระยะที่ 5 คือ ระยะที่ eGFR < 15 ซึ่งถือว่าเป็นระยะไตวาย (Kidney failure) ทำให้มีความผิดปกติเกือบทุกระบบของร่างกาย ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตโดยเฉพาะรายที่มีอาการ uremia
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.การตรวจเลือดหาระดับ BUN (ค่าปกติ 7-20 mg/dl)
2.การตรวจเลือดหาระดับ serum creatinine (ค่าปกติ ชาย 0.67-1.27 mg/dl. และหญิง 0.51-0.95 mg/dl.)
3.การประเมินค่า eGFR (ค่าปกติ 100-150 ml/min/1.73 m^2)
4.การตรวจปัสสาวะ
5.การตรวจอื่นๆ
การตรวจดูกายวิภาคและการทำหน้าที่ของไตด้วยวิธีต่างๆ เช่น การทำ plain KUB , renal CT scan , renal MRI , ultrasonography หรือการทำ renal biopsy เพื่อตรวจพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อไต อาจจำเป็นในผู้ป่วยบางราย นอกจากนั้นการตรวจในทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพื่อประเมินความผิดปกติ เช่น การตรวจเลือดหาภาวะไม่สมดุลของ electrolyte กรด-ด่าง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ก็มีความจำเป็นด้วยเช่นกัน สามารถบ่งชี้ถึงสภาวะร่างกาย ระยะและความรุนแรงของโรค นำไปใช้และเป็นข้อมูลสำคัญในการให้การรักษาพยาบาลต่อไป
แนวทางการรักษา
1.การรักษาสาเหตุที่ทำให้ไตทำหน้าที่ผิดปกติ ค้นหาสาเหตุและแก้ไขสาเหตุนั้นเท่าที่ทำได้ เช่น แก้ไขภาวะช็อก ให้ยารักษาภาวะติดเชื้อ หรือหยุดยาที่ทำให้ไตวาย ผ่าตัดรักษาการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ ควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน เป็นต้น
2.การรักษาแบบประคับประคองและรักษาภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยไตเรื้อรังหรือไตเสียหายเฉียบพลัน ต้องดูแลในปริมาณสารน้ำในร่างกาย ความเป็นกรดด่าง และสมดุลเกลือแร่ให้อยู่ในภาวะที่เหมาะสม รวมทั้งดูแลอาหารและโภขนาการที่ครบถ้วน เพื่อไม่ให้เกิดภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตได้บ่อยที่สุด
3.การรักษาโดยวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต ซึ่งมีด้วยกัน 3 วิธีได้แก่ การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation) การฟอกลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการล้างไตผ่านทางหน้าท้อง (peitoneal dialysis) เป็นการรักษาเพื่อยืดชีวืตและเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยให้สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ใกล้เคียงคนปกติ
เปรียบเทียบผู้ป่วย
สาเหตุ
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเบาหวานและความดันโลหิตสูง
รับประทานยาต้ม
ผู้ป่วยชอบรับประทานอาหารรสเค็ม ชอบทานปลาร้า
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยมีแขนขาบวม กดบุ๋ม 2+
anemia
การวินิจฉัยและการแบ่งระยะ
ผู้ป่วยเป็นไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 คือ ระยะที่ eGFR < 15 ซึ่งถือว่าเป็นระยะไตวาย (Kidney failure)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
BUN = 26.3 mg/dL(ค่าสูงกว่าปกติ)
Creatinine = 3.65 mg/dL (ค่าสูงกว่าปกติ)
eGFR = 11.96 mL/min (ค่าต่ำกว่าปกติ)
การรักษา
ผู้ป่วยได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodyalysis)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อที่ 2 มีภาวะของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะของเสียคั่งในร่างกายลดลง
เกณฑ์การประเมิน
I/O negative
ระดับ pitting edema ลดลง หรือไม่มีเลย
ค่า BUN และ Creatinine อยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
การพยาบาล
3.จัดให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อลดปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ
1.บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก เพื่อประเมินการคั่งของเสียในร่างกาย
4.จำกัดน้ำ 800 ml/day ตามแผนการรักษา เพื่อลดการคั่งของเสียในร่างกาย
2.ประเมินและบันทึกอาการบวม โดยกดบริเวณหน้าแข้งและหลังเท้าทุกวัน เพื่อประเมินการคั่งของเสียในร่างกาย
1+ กดบุ๋มลงไป 2 mm มองไม่เห็นชัดเจน รอยบุ๋มหายไปเร็ว
2+ กดบุ๋มลงไป 4 mm สังเกตได้ยาก หายไปใน 15 sec
3+ กดบุ๋มลงไป 6 mm สังเกตได้ชัด คงอยู่นานกว่า 1 min มองดูพบว่าขาบวมชัดเจน
4+ กดบุ๋มลงไป 8 mm รอยบุ๋มลึกชัดเจน อยู่นานประมาณ 2-5 min
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา เพื่อลดภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
Femide 500 MG.TAB.(Furosemide 500 MG.TAB.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
7.ติดตามผลทางห้องปฎิบัติการตามเกณฑ์ที่แพทย์รับได้ เช่น ฺBUN, Creatinine เพื่อประเมินประสิทธิภาพการขับน้ำของไต
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการทำ hemodialysis 3 วัน/สัปดาห์ ทุกวันจันทร์ พุธ ศุกร์ ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดการคั่งของเสียในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
SD: -
OD:
I/O intake 200 ml/เวรเช้า ไม่มี output (28/10/63)
มีภาวะบวม กดบุ๋ม +2
BUN = 26.3 mg/dL, Creatinine = 3.65 mg/dL (ค่าสูงกว่าปกติ) (25/10/63)
การประเมินผล(27/10/63)
I/O negative intake 150 ml/เวรเช้า ไม่มีปัสสาวะ ส่งต่อเวรบ่าย 650 ml
ระดับ pitting edema +2
BUN = 26.3 mg/dL, Creatinine = 3.65 mg/dL (ค่าสูงกว่าปกติ) (25/10/63)
ข้อที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีภาวะน้ำเกิน
ข้อมูลสนับสนุน
SD:-
OD:
ผู้ป่วยหายใจ room air ไม่ได้ O2 saturation = 92%
บวม กดบุ๋ม +2
I/O positive
วัตถุประสงค์
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
O2 saturation = 95-100%
อัตราการหายใจ = 12-22 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าไม่เขียวไม่ซีด
การพยาบาล
2.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ = 12-22 ครั้ง/นาที และ O2 satulation = 95-100 % เพื่อประเมินอาการพร่องออกซิเจน
3.จัดให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้สะดวก และลดปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ
4.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา คือ cannula 3 LPM เพื่อส่งเสริมการได้รับออกซิเจน
5.Record I/O น้ำเข้า-น้ำออกทุก 24 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะน้ำเกิน หากมี I/O positive
1.สังเกตอาการหายใจหอบเหนื่อย การมีเสมหะ ปลายมือปลายเท้าเขียว ซีด เพื่อประเมินอาการพร่องออกซิเจน
6.ประเมินและบันทึกอาการบวม โดยกดบริเวณหน้าแข้งและหลังเท้าทุกวัน เพื่อประเมินภาวะน้ำเกิน
1+ กดบุ๋มลงไป 2 mm มองไม่เห็นชัดเจน รอยบุ๋มหายไปเร็ว
2+ กดบุ๋มลงไป 4 mm สังเกตได้ยาก หายไปใน 15 sec
3+ กดบุ๋มลงไป 6 mm สังเกตได้ชัด คงอยู่นานกว่า 1 min มองดูพบว่าขาบวมชัดเจน
4+ กดบุ๋มลงไป 8 mm รอยบุ๋มลึกชัดเจน อยู่นานประมาณ 2-5 min
การประเมินผล(27/10/63)
On Cannula 3 LPM O2 saturation = 98 %
อัตราการหายใจ = 18 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
ไม่มีอาการปลายมือปลายเท้าเขียว ซีด
ข้อที่ 3 เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
ข้อมูลสนับสนุน
SD:
OD:
SBP = 201 mmHg (10.00 27/10/2563)
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
เ่กณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย ตาพร่า
สัญญาณชีพ ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติช่วง 90-160/60-100 mmHg
การพยาบาล
2.ประเมินอาการปวดศีรษะ ปวดบริเวณท้ายทอย คลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย ตาพร่า เนื่องจากเป็นอาการที่แสดงถึงภาวะความดันโลหิตสูง และแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการตนเอง เพื่อประเมินภาวะความดันโลหิตสูง
3.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ปิดม่านป้องกันแสง เพื่อให้ผู้ป่วยได้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอและแนะนำให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนในเวลากลางคืนอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง และงีบหลับในตอนกลางวันไม่น้อยกว่า 1 ชั่วโมง
4.แนะนำผู้ป่วยเรื่องการรับประทานอาหารสำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูง เพื่อลดความดันโลหิตสูง
น้ำ
จำกัดน้ำ < 800 ml/day
หลีกเลี่ยงอาหารรสเค็มหรือมี Na สูง
อาหารสำเร็จรูป ผักกาดดอง ปลากระป๋อง ปลาแดดเดียว
รับประทานโปรตีนย่อยได้ง่าย
ไข่ขาว ปลา (จำพวกปลาน้ำจืดจะมี Na น้อยกว่าปลาน้ำทะเล) ไก่
1.ติดตามวัดและบันทึก vital sign ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะความดันโหิตศูง เพื่อประเมินภาวะความดันโลหิตสูง
6.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา เพื่อลดความดันโลหิต
Madiplot 20 MG.TAB.รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า (Hold if SBP < 140 วัน HD)
Apresoline 25 MG.TAB รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน
การประเมินผล(27/10/63)
ไม่มีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย ตาพร่า
สัญญาณชีพ ความดันโลหิต = 137/53 mmHg 14.00 น.
ข้อที่ 4 ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ข้อมูลสนับสนุน
SD: -
OD:
ผล EKG พบ Atrial fibrillation (Brady)
Pulse = 46 ครั้ง/นาที (27/10/63)
ผู้ป่วยมี Pulse irregular ชนิด Bradycadia
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการใจสั่น แน่นอก หอบเหนื่อย เหงื่อออก หน้ามืด วูบ
Pulse > 40 ครั้ง/นาที ตามที่แพทย์รับได้
การพยาบาล
2.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจ > 40 ครั้ง/นาที ตามที่แพทย์รับได้ เพื่อประเมินอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ฺBradycadia
1.สังเกตอาการผิดปกติ ได้แก่ ใจสั่น แน่นอก หอบเหนื่อย เหงื่อออก หน้ามืด วูบ เพื่อประเมินอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ
3.ดูแลให้ผู้ป่วย on Telemetry อย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ สายต่อ telemetry ไม่เลื่อนหลุด และดูว่าเครื่องยังสามารถใช้งานได้ แบตเตอรี่ไม่หมด เพื่อส่งเสริมการเฝ้าระวังอาการ bradycadia
5.ติดตามผล EKG เพื่อติดตามผลการเต้นของหัวใจ
6.แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการ และอาการแสดงของหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ อาการใจสั่น เวียนศีรษะ วูบ หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก หน้ามืด ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ ให้รีบแจ้งแพทย์ทันที เพื่อป้องกันภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
4.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันภาวะ braddycadia
Dopamine 2:1 rate 10 ml/hr
การประเมินผล (27/10/63)
ผู้ป่วยไม่มีอาการใจสั่น แน่นอก หอบเหนื่อย เหงื่อออก หน้ามืด วูบ
Pulse = 46 ครั้ง/นาที อยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
ข้อที่ 7 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม เนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
SD:
ผู้ป่วยบอกว่า ขยับตัวได้เล็กน้อย ต้องมีคนช่วย
OD:
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้แค่บนเตียง
fall score = 4 คะแนน (Low risk)
Braden score = 15 คะแนน
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง ไม่เกิดอุบัติเหตุ ไม่เกิดบาดแผลขึ้นตามร่างกาย
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม (fall score) เพื่อประเมินการเกิดอุบัติเหตุ
2.ตรวจสอบความแข็งแรงของไม้กั้นเตียง ถ้ามีการเลื่อนหลุดต้องมีการแก้ไข เพื่อป้องกันการตกเตียง
ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้งสองข้างทุกครั้ง เพื่อป้องกันการตกเตียง
4.จัดวางสิ่งของข้างเตียงให้ผู้ป่วยสามารถหยิบใช้ได้สะดวก เพื่อป้องกันการเอื้อมหยิบของ ทำให้เกิดการตกเตียงได้
5.จัดสิ่งแวดล้อมบนเตียงให้ปลอดภัย หลี่กเลี่ยงการวางสิ่งของไม่เป็นที่ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
6.จัดสัญญาณเรียกพยาบาลไว้ใกล้มือผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือ ให้กดสัญญาณเรียกได้ตลอดเวลา
7.ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงหรือตามความเหมาะสม เพื่อเฝ้าระวังการเกิดอุบัติพลัดตกหกล้ม
การประเมินผล (27/10/63)
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง ไม่เกิดอุบัติเหตุ ไม่เกิดบาดแผลขึ้นตามร่างกาย
ข้อที่ 8 ผู้ป่วยมีภาวะความดันลูกตาสูง
ข้อมูลสนับสนุน
SD:
ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดตาเวลาเพ่งนาน
OD:
ผู้ป่วยเป็นโรคต้อหินชนิดมุมเปิด(Open Angle Glaucoma)
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันลูกตาสูงกว่าค่าเดิม
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีความดันลูกตาลดลง <20
ไม่มีอาการปวดตาร่วมกับอาการปวดเวียนศีรษะ ตาพร่ามัว ลานสายตาแคบ
การพยาบาล
1.สังเกตและสอบถามผู้ป่วยร่วมกับตรวจร่างกายถึงอาการที่เกิดขึ้นดังต่อไปนี้ อาการปวดตาร่วมกับอาการปวดเวียนศีรษะ ตาพร่ามัว ลานสายตาแคบสามารถทราบได้โดยการทดสอบ Visual field test
2.ให้ผู้ป่วยนอนเตียง 16-24 ชั่วโมง หลีกเลี่ยงไม่ให้ก้มศีรษะต่ำกว่าเอว
3.ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการไอ จาม เวลาเบ่งถ่าย เพราะจะทำให้ความดันในลูกตาสูงขึ้นได้
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาหยอดตาตามแผนการรักษา เพื่อลดความดันในลูกตา
Xalatan 0.005% OPHTH.SOLN. 1X1 hs
5.อำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยโดยจัดวางของไว้บริเวณหัวเตียงเพื่อให้ผู้ป่วยหยิบใช้ได้ง่าย
การประเมินผล (27/10/63)
ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดตาร่วมกับอาการปวดเวียนศีรษะ ตาพร่ามัว ลานสายตาแคบ
ข้อที่ 10 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด Cellulitis
ข้อมูลสนับสนุน
SD: -
OD:
ผู้ป่วยมี serum leak ออกมาจากผิวหนังแขนข้างซ้ายและขวา
ข้อพับแขนทั้งสองข้างมีรอยแผลถลอก
ตามร่างกายผู้ป่วยยังมีรอยเทป transpore
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเป็น cellulitis
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีบวมแดง เป็นบริเวณกว้าง
ผิวหนังผู้ป่วยสะอาด ไม่มีคราบสกปรก มี personal hygiene
ไม่เกิดการติดเชื้อทางผิวหนัง
การพยาบาล
1.สังเกตและประเมินภาวะบวม แดง กดบุ๋ม สังเกตบริเวณผิวหนังและบาดแผลว่ามี serum leak หรือมีบาดแผลใหม่เกิดขึ้นที่ผิวหนัง
2..ทำความสะอาดร่างกาย สิ่งแวดล้อม และปฏิบัติตามหลัก personal hygiene
3.Dressing แผลทุกวัน สังเกตลักษณะของแผลว่ามี serum leak ออกมาจากบาดแผลทางผิวหนัง และสังเกตลักษณะของแผลว่าอักเสบ บวม แดงหรือไม่
5.บันทึกและวัดขนาดของแผลหลัง dressing เพื่อประเมินการหายของแผลในแต่ละวัน
6.อธิบายให้ญาติเข้าใจการปฏิบัติตัว เช่น ล้างมือก่อนและหลังเข้าเยี่ยม
4.ทำความสะอาดร่างกาย สิ่งแวดล้อม และปฏิบัติตามหลัก Universal precaution
7.ดูแลและให้คำแนะนำป้องกันไม่ให้ผิวหนังแห้ง บางและเป็นขุย เพื่อไม่ให้เกิดแผล ดังนี้
ทำความสะอาดบริเวณผิวหนัง
ดูแลให้ผู้ป่วยทา lotion ที่ผิวหนังอย่างสม่ำเสมอ
การประเมินผล (27/10/63)
ผิวหนังผู้ป่วยสะอาด ไม่มีคราบสกปรก มี personal hygiene แต่ยังมีรอยเทป transpore อยู่บ้าง
ผิวหนังไม่มีบวมแดง
ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อทางผิวหนัง
ข้อที่ 5 ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการทำ pacemaker
การประเมินผล (27/10/63)
ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบเหตุผลที่ต้องใส่ pacemaker
ผู้ป่วยได้ปฏิบัตืตัวก่อนทำ pacemaker ครบถ้วน
แพทย์ off การผ่าตัด pacemaker
การพยาบาล
3.อธิบายผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับเหตุผลที่ต้องใส่ pacemaker เนื่องจากผู้ป่วยเป็น AF มี Pulse irregular ชนิด Bradycadia ทำให้มี pulse ต่ำและไม่สม่ำเสมอ และผู้ป่วยยังต้องทำ HD จึงอาจทำให้ pulse ต่ำลงได้อีก ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ จึงต้องใส่ pacemaker เพื่อกระตุ้นการเต้นของหัวใจ
1.ประเมินระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยเพื่อวางแผนการพยาบาล
4.ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนทำ pacemaker
งดอาหารและเครื่องดื่ม (NPO) 6-8 ชั่วโมงก่อนเข้ารับการทำ pacemaker เพื่อป้องกันการสำลักอาหาร และติดเชื้อลงปอด
งดยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังทำ pacemaker
ถอดเครื่องประดับต่างๆและถอดฟันปลอม และอุปกรณ์อื่นๆเก็บไว้ที่ห้องพัก เพื่อป้องกันการเกิดผลกระทบต่อการทำ pacemaker
ดูแลให้ญาติและผู้ป่วยเซ็นใบยินยอมการทำ pacemaker ก่อนการทำ เพื่อเป็นหลักฐานหากมีความผิดพลาดในการทำ pacemaker
clean and shave บริเวณที่ทำ โดยจะโกนขนบริเวณหน้าอกข้างที่จะใส่เครื่อง pacemaker
on IV ให้ 0.9 NSS บริเวณแขนข้างขวา
4.ให้ความรู้เกี่ยวกับขั้นตอนการทำ pacemaker
การฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจแบบใส่สายสื่อสัญญาณที่เยื่อบุหัวใจ แพทย์จะใส่สายสื่อสัญญาณไฟฟ้าซึ่งเป็นสายไฟที่มีฉนวนหุ้มเข้าไปยังหัวใจผู้ป่วยผ่านทางหลอดเลือดดำ เมื่อสายสื่อสัญญาณเข้าไปถึงหัวใจแล้ว แพทย์จะวางปลายอีกด้านหนึ่งของสายสื่อบนกล้ามเนื้อหัวใจโดยอาศัยภาพจากเอกซเรย์ช่วยให้วางตำแหน่งที่ถูกต้อง หลังจากนั้นแพทย์จะฝังเครื่องส่งสัญญาณไว้ใต้ผิวหนังบริเวณหน้าอกของผู้ป่วยใต้กระดูกไหปลาร้าด้านซ้ายหรือขวาตามความเหมาะสม แล้วทำการต่อเครื่องส่งสัญญาณและสายสื่อเข้าด้วยกัน ระหว่างที่ทำผู้ป่วยอาจรู้สึกว่ามีแรงกดเล็กน้อยระหว่างที่แพทย์ใส่สายสื่อสัญญาณและตัวเครื่องส่งสัญญาณเข้าไปในร่างกาย เมื่อใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจเรียบร้อยแล้ว แพทย์จะตรวจสอบภาพเอกซเรย์หัวใจเพื่อดูให้มั่นใจว่าเครื่องและสายสื่ออยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
2.ให้ผู้ป่วยได้พูดคุย ระบายความรู้สึกเกี่ยวกับความกลัวการทำ pacemaker เพื่อลดความวิตกกังวล
5.ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังทำ pacemaker
พบแพทย์เพื่อติดตามการทำงานของเครื่อง และแผลผ่าตัด ช่วงแรกจะนัดประมาณ 2 สัปดาห์ 3 เดือน หลังจากการทำงานของเครื่อง และแผลปกติ จะนัดติดตามอาการทุก ๆ 6 เดือน
หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้แหล่งที่มีคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแรงสูง เช่น ลำโพงตัวใหญ่ เสาไฟฟ้าแรงสูง หรือเครื่องตรวจวัตถุที่ท่าอากาศยาน
รีบพบแพทย์หากบริเวณแผลที่ใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ มีอาการปวด บวม หรือมีอาการที่สงสัยเกิดจากการทำงานของเครื่องผิดปกติ
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงเหตุผล และขั้นตอนของการใส่ pacemaker ได้
สีหน้าไม่กังวล
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่วิตกกังวลเกี่ยวกับการทำ pacemaker
ข้อมูลสนับสนุน
SD:
ผู้ป่วยถามว่า ทำตรงไหน เจ็บมากไหม
OD:
ผู้ป่วยมี Pulse irregular ชนิด Bradycadia
ผล EKG พบ Atrial fibrillation (Brady)
ผู้ป่วยไม่ทราบว่าต้องทำผ่าตัดที่ตรงไหน ทำเพื่อเหตุผลอะไร
สีหน้าผู้ป่วยมีความกลัว วิตกกังวล
ข้อที่ 9 ผู้ป่วยขาดความรู้เกี่ยวกับการรักษาโรคไต
ข้อมูลสนับสนุน
SD:
ผู้ป่วยเคยรับประทานยาต้มจากที่ญาติซื้อมาให้ ~ 2 เดือน
ผู้ป่วยบอกว่าไม่ทราบว่าตนเองควรปฏิบัติตัวอย่างไร ควรรับประทานอาหารอะไรที่เหมาะกับโรค
OD:
ผู้ป่วยตอบคำถามไม่ได้ว่าโรคไตมีกี่ระยะ
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคที่เป็น
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามได้ 4 จาก 5 ข้อ
ผู้ป่วยมีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคที่เป็นและการรับประทานยา
การพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพโดยการพูดคุยและแสดงท่าทีที่เป็นกันเอง เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
ประเมินทัศนคติต่อสภาวะของโรคไตและความต้องการแก้ไขปัญหาสุขภาพ
4.ให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับโรค สาเหตุการเกิดโรค การรักษาด้วยยา ชนิดของยา วิธีใช้ และฤทธิ์ข้างเคียงของยา
สร้างความตระหนักในปัญหาสุขภาพ โดยให้ความรู้เกี่ยวกับอันตรายของสภาวะโรคไต และชี้ให้เห็นโอกาสที่โรคแทรกซ้อนจะมีความอันตรายมากขึ้นและผลที่ตามมาหลังจากนั้น เพื่อให้ผู้ใช้บริการทราบ และตระหนักที่จะแก้ไขปัญหาสุขภาพของตนเอง
5.ให้ความรู้ถึงสาเหตุการเกิดโรคไตเรื้อรัง สาเหตุหลักเกิดจากความสูงอายุ พฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม ทำให้ร่างกายได้รับพลังงานมากเกินความต้องการ และขาดการเคลื่อนไหวร่างกาย ทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตลดลง ทำให้การขจัดของเสียลดลง เป็นผลทำให้เกิดภาวะของเสียคั่งจนเป็นโรคไตเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ใช้บริการมีความรู้และเกิดความตระหนักในการแก้ไขปัญหาสุขภาพของตนเอง
6.แนะนำวิธีการปฏิบัติตัวเมื่อได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ทั้งก่อนการฟอกเลือด ขณะฟอกเลือดและหลังการฟอกเลือด
-แนะนำการปฏิบัติตัวเรื่องการรับประทานอาหารและยาก่อน-หลังการทำ Hemodialyte
-แนะนำเรื่องการดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายก่อนการทำ Hemodialyte
7.ให้ผู้ป่วยปฏิบัติตนตามแผนการรักษาโดยประเมินปัจจัยที่มีผลต่อการปฏิบัติตามแผนการรักษา
7.1 ความรู้ความเข้าใจในแผนการรักษาและการรับประทานยาที่เหมาะสม
7.2 ความเชื่อมั่นต่อบุคลากรด้านสุขภาพ
ประเมินผลหลังการให้ความรู้ เปิดโอกาสให้ซักถามปัญหาและสอบถามความเข้าใจในปัญหาสุขภาพ สิ่งที่ควรปฏิบัติ และติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
การประเมินผล (27/10/63)
ผู้ป่วยสามารถอธิบายความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็น สาเหตุ การรักษาและการปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง
ผู้ป่วยสามารถบอกเกี่ยวกับโรคที่เป็นและการปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง
ข้อ 6 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังทำ Hemodialyte
ข้อมูลสนับสนุน
OD
ผู้ป่วยได้รับการฟอกเลือดเมื่อวันที่ 26/10/2563
BP หลังจากการฟอกไต = 148/58
Pulse หลังจากการฟอกไต = 50 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยทำ Hemodialyte ทุกจันทร์ พุธ ศุกร์
ไม่มีเลือดออกบริเวณ Perm. Cath
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ระดับความรู้สึกตัวดี
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจากการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
แผนการพยาบาล
1.ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วย เรียกผู้ป่วยเพื่อดูการตอบสนอง
2.จัดท่าผ้ป่วยให้อยู่ในท่า Fowler's position 30-45 องศา เพื่อให้ผูป่วยหายใจได้สะดวก
3.ประเมินสัญญาณชีพที่ monitor ไว้ตลอดเวลา โดยเฉพาะความดันโลหิตต่ำ ควร keep ความดันโลหิตตัวบนไว้ที่ 150-90 และความดันโลหิตตัวล่าง 90-60
5.ตรวจดูบริเวณแทงเข็มว่าไม่มีเลือดออกเพื่อประเมินภาวะ bleeding
6.ระวังการกดทับและการกระทบกระแทกบริเวณ perm cath. ที่ด้านขวาของผู้ป่วย ควรจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายและตะแคงซ้าย
7.เฝ้าระวังภาวะ Hypoglycemia เช่น หน้ามืด เหงื่อออก ความดันตัวบนต่ำ จนไปถึงภาวะ shock
8.จัดให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำดื่มหลังการฟอกเลือดเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Hypoglycemia
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการ flush heparin เพื่อป้องกัน blood clot
การประเมินผล(26/10/63)
ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ระดับความรู้สึกตัวดี เรียกตื่น ความดันอยู่ตามเกณฑ์ที่ตั้งไว้
BP = 148/58 mmHg.
ผลทางห้องปฏิบัติการ
Complete Blood Count (26/10/63)
Hemoglobin(Hb) = 9.9 g/dL (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะโลหิตจาง
Hematocrit(Hct) = 30.9 % (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะโลหิตจาง
RBC = 3.64 10^6 / uL (ค่าต่ำกว่าปกติ)
Neutrophil = 80.9 % (ค่าสูงกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะติดเชื้อ bacteria
Lymphocyte = 8.8 % (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : ติดเชื้อ Virus
Monocyte = 9.1 %
MCV = 84.9 fL
MCH = 27.1 pg
MCHC = 32.0 g/dL (ค่าต่ำกว่าปกติ)
RDW = 17.3 % (ค่าสูงกว่าปกติ)
WBC = 7.57 10^3/uL
NRBC = 0/100 WBC
Correct WBC = 7.57 10^3/uL
Eosinophil = 0.9 %
Basophil = 0.3 %
Platelet Count = 248 10^3/uL
MPV = 10.3 fL
เคมีคลินิก (25/10/63)
Sodium (Na) = 137 mmol/L
Potassium K = 3.36 mmol/L (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะ Hypokalemia
Chloride = 100.7 mmol/L
CO2 = 24.0 mmol/L
BUN = 26.3 mg/dL(ค่าสูงกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะไตวายเรื้อรัง
eGFR = 11.96 mL/min (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะไตเสื่อม
Creatinine = 3.65 mg/dL (ค่าสูงกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
Magnesium = 2.04 mg/dL
Albumin = 3.1 g/dL (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : มีภาวะขาดสารอาหาร
Calcium = 8.2 mg/dL (ค่าต่ำกว่าปกติ) แปลผล : เสี่ยงต่อภาวะสูญเสียมวลกระดูก
Phosphorus = 2.3 mg/dL
Coagulation test (26/10/63)
PT = 12.97 seconds
INR = 1.11
APTT = 35.0 seconds (ค่าสูงกว่าปกติ)
APTT Ratio = 1.35
ยาและสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ
Folic Acid 5 MG.TAB.(GPO)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
สำหรับโรคโลหิตจางชนิด Megaloblastic ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง
Femide 500 MG.TAB.(Furosemide 500 MG.TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
ลดบวมจากสาเหตุโรคไต และใช้ลดความดันโลหิตสูงด้วย
Sodium Bicarbonate 300 MG.TAB
รับประทานครั้งละ 3 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
เป็นยาขับลม และช่วยให้เกิดภาวะสมดุลของอิเล็กโตรไลท์ในร่างกาย
Fresubin protein
รับประทานครั้งละ 1 ซอง 2 มื้อ หลังอาหาร 1 ซองผสมน้ำ 50 ml
เป็นเวย์โปรตีนบริสุทธิ์
Omeprazole Capsules 20 MG.(GPO)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันะ 2 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า เย็น
ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร รักษาแผลในกระเพาะอาหารและในลำไส้เล็กส่วนต้น
Madiplot 20 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า (Hold if SBP < 140 วัน HD)
ใช้รักษาและลดภาวะความดันโลหิตสูง
Apresoline 25 MG.TAB(Hydralazine 25 MG.TAB)
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน
ใช้รักษาและลดภาวะความดันโลหิตสูง
Xalatan 0.005% OPHTH.SOLN.(Latanoprost 0.005% OPHTH SOL.)
หยอดตา 2 ข้าง ครั้งละ 1 หยด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ยาลดความดันในลูกตา ชนิด Prostaglandin analog
D-Method
การวางแผนการจาหน่าย
Diagnosis
1.ให้ความรู้ผู้ดูแลเรื่องโรคไตและแนวทางเรื่องโภชนาการสำหรับผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากผู้ป่วยมีสภาวะน้ำเกินและน้ำหนักตัวที่เยอะทำให้ต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้ดูแลและมีการปฏิบัติตามแนวทางที่ถูกต้อง
2.ให้ความรู้ผู้ดูแลเรื่องการทำแผล serum ที่ซึมออกมาจากผิวหนังของผู้ป่วย โดยใช้หลัก Aseptic technique โดยวิธีสาธิตและสาธิตย้อนกลับและเปิดโอกาสให้ถามคำถามที่สงสัย
3.ให้คำแนะนำเรื่องการฟอกไตและเรื่องยาหลังกลับบ้าน แนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังการฟอกไต
4.ให้คำแนะนำผู้ดูแลเรื่องการช่วยเหลือและดูแลผู้ป่วยเบื้องต้น เช่น การพลิกตะแคงตัว การจัดท่าต่างๆเป็นต้น แนะนำเรื่องระวังพลัดตกหกล้มในผู้ป่วย
Medicine
ให้ผู้ดูแล ดูแลให้ได้รับยาตามขนาดและเวลาที่ถูกต้องโดยถ้าเป็นยาเม็ดต้องดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานให้ครบตามกำหนดเวลาและจำนวนเม็ด ยาน้ำ ให้ผู้ดูแลผสมกับน้ำในปริมาณที่ถูกต้องก่อนให้ผู้ป่วยดื่ม
Treatment
สอนวิธีการทำแผล Serum ที่ถูกต้องคือใช้เทคนิค aseptic technique เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคและป้องกันการติดเชื้อ สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ หากพบ ซึมลง สับสน หายใจไม่ออก หายใจหอบเหนื่อย กระวนกระวาย ปลายมือปลายเท้าเขียวหรือมีไข้สูง เช็ดตัวแล้วไม่หายให้มาพบแพทย์ทันที
Health
-ส่งเสริมและฟื้นฟูสภาพร่างกายโดยพลิกตะแคงตัวทุก2ชั่วโมง เพื่อป้องกันแผลกดทับ
-Exercise ข้อนิ้วมือ นิ้วเท้า และข้อมือข้อเท้า เพื่อส่งเสริมให้ไม่เกิดข้อยึดติดและให้กล้ามเน้ือได้ทำงาน
Out patient
แนะนำให้ญาติพาผู้ป่วยมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการและความคืบหน้าของการรักษาหรือในกรณีที่เกิดภาวะฉุกเฉินให้ติดต่อสถานพยาบาลใกล้บ้าน
Diet
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารครบ 5 หมู่และถูกหลักโภชนาการ โดยอาหารควรผ่านการน่ึงและบด ไม่ควรทอด โดยควบคุมอาหารที่มีโปรตีนควรรับประทานปลาเน้ือหมูเน้ือไก่ที่ไม่ติดหนังหรือหลีกเลี่ยงเครื่องในสัตว์ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมัน
-เลี่ยงอาหารท่ีมีฟอสฟอรัสเช่นเนยแข็ง งดอาหารที่ใช้ผงฟู
เลี่ยงอาหารท่ีมีโพแทสเซียมสูง เช่น ผักสดสีเขม้ นมไขมันต่ำ ถั่ว หรือธัญพืชต่างๆ ปลาแซลม่อน เห็ด กล้วย ส้ม
Environment
บ้านมี 2.ชั้น ติดตัวเมือง อากาศถ่ายเทสะดวก
