Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่7การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) - Coggle Diagram

- - - - When to chart บันทึกเมื่อไร?
        
        บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การ
        พยาบาล
        
        ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทําให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
      - What to chart บันทึกอะไร?
        
        บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการแสดง
        
        ความคิด ความรู้สึก การกระทํา ทั้งคําพูด ท่าทาง การเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาล
        
        ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติการบรรเทาอาการ การให้คําแนะนํา การช่วยเหลือ ฯลฯ
      - How to chart บันทึกอย่างไร?
        
        ยึดข้อเท็จจริง
        
        อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มี
        หลักฐาน (evidence)
        
        หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก
        
        เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง
        
        การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
        
        ก าจัดความล าเอียง bias
        
        รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์
      - Who should chart ใครควรบันทึก?
        
        ◦ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมาก
        เพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้
  - - - เป็นแบบบอกเล่าเรื่องราวหรือข้อมูลตามสิ่งที่พยาบาล สังเกตได้ ไม่มีรูปแบบในการบันทึกแน่นอน
        ข้อดี เป็นรูปแบบที่เข้าใจได้ง่ายบันทึกได้ง่าย สะดวก รวดเร็ว
        ข้อจำกัด เป็นการบันทึกตามการปฏิบัติงานไปเรื่อยๆ บันทึกตามที่พยาบาลเห็นหรือ ซักถามผู้ป่วย มักขาดการวิเคราะห์ข้อมูล
    - - บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติหรือสิ่งที่ เบี่ยงเบนไปจากปกติเพื่อให้บันทึกได้สะดวก รวดเร็ว ลดภาระของการบันทึก
    - - รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP
        
        S = ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติหรือคําบอกเล่าของผู้ป่วย(Subjective data)
        
        0 = ข้อมูลที่ได้จากการสังเกตของพยาบาลหรือการตรวจ
        ร่างกายผู้ป่วย (Objective data)
        
        P = การวางแผนแก้ไขปัญหา (Plan)
        
        A = การประเมินปัญหาของผู้ป่วย (Assessment)
      - รูปแบบที่ 2 ประกอบด้วย SOAPIE
        
        S ( Subjective data ) = ข้อมูลบอกเล่า
        
        O (objective data ) = ข้อมูลที่พบจากการสังเกต/การตรวจ
        
        I ( Intervention) = การปฏิบัติการพยาบาล
        
        A (Asessment ) = การวิเคราะห์ ประเมินปัญหาของผู้ป่วย
        
        P ( planning) = แผนการพยาบาล
        
        E ( Evaluation) = สิ่งที่ผู้ป่วยตอบสนอง/การประเมินผลการพยาบาล
      - ◦ข้อดี เป็นบันทึกที่มีรูปแบบหรือโครงสร้างชัดเจน สะดวกต่อการค้นหาข้อมลได้ และรวดเร็ว แก้ปัญหาผู้ป่วยได้ตรงประเด็น
        ◦ข้อจ ากัด ยากต่อการบันทึกเพราะต้องเก็บข้อมูลเป็นระบบจึงจะ
        บันทึกได้ถูกต้อง
    - - เป็นการบันทึกการพยาบาลที่บอกให้ ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วยสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ
      - ข้อดีจะแสดงหรือชี้ชัดถึงปัญหาผู้ป่ วยหรือสิ่ง
        ที่ ผู้ป่ วยให้ความสําคัญและง่ายต่อการสืบค้นข้อมูล
    - - เป็นการบันทึกที่มีรูปแบบและสะท้อนถึงการใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรับจนถึงการ ประเมินผลการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล และการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วย
    - - สามารถเชื่อมโยงข้อมูลกับแผนกอื่นๆ ทําให้มีการทํางาน
        ประสานกันระหว่างวิชาชีพต่างๆ ช่วยให้ประสิทธิภาพในการทํางาน
        เพิ่มขึ้น
      - แต่ยังมีข้อจํากัดของการบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์คือ การ
        วินิจฉัยการพยาบาลและแผนการพยาบาลอาจไม่เหมาะสม กับผู้ป่วยทุกคนแม้จะเป็นโรคเดียวกัน
    - - เป็นการบันทึกที่ใช้สําหรับการจัดการ ดูแล ผู้ป่วยแบบ case managementซึ่งเป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด
  - - - อาการสําคัญที่นําผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
      - ประวัติการเจ็บป่วยที่สําคัญ
      - ลักษณะการมาถึงแผนกหรือหอผู้ป่วยมาด้วยรถนอน รถนั่ง หรือ
        เดินมาเอง
      - อาการเมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล
      - วัน เวลาที่รับผู้ป่วยใหม่
      - สัญญาณชีพแรกรับ
      - ภาวะสุขภาพของผู้ป่วยตามกรอบแนวคิดที่แต่ละสถานพยาบาลใช้
      - สรุปปัญหาหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาลเมื่อแรกรับผู้ป่วย
      - การพยาบาลและการดูแลรักษาเมื่อแรกรับตามปัญหารีบด่วนที่พบ
      - ผลของการให้การรักษาพยาบาล
  - - - ความถูกต้อง (Correct) หมายถึง การบันทึกที่มีความถูกต้องตามปัญหาที่เกิดขึ้น
      - ความครบถ้วน (Complete) หมายถึง การบันทึกที่มีความสมบูรณ์และมีความต่อเนื่อง
      - ความชัดเจน (Clear) หมายถึง บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร หรือตัวเลขที่ชัดเจน
      - ได้ใจความ (Concise) หมายถึง การบันทึกที่สั้น กะทัดรัด ไม่ใช้คําฟุ่มเฟือย อ่านแล้ว
        ได้ใจความ