Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา มภร.10/2 เตียง 11 Pleural effusion with Pneumonia - Coggle…
กรณีศึกษา มภร.10/2 เตียง 11
Pleural effusion with Pneumonia
ข้อมูลพื้นฐาน
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 52 ปี วอร์ด มภร.10/2 เตียง 11 ตื่นลืมตา ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ไม่มีอาการหอบเหนื่อย on NG tube on ET tube with collar mask 3 LPM on injection plug ที่มือซ้ายและเท้าซ้าย on ICD
สถานภาพสมรส สมรส เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา อิสลาม
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 27 กันยายน 2563
อาการสำคัญ : เหนื่อยมากขึ้น 1 วัน PTA
การเจ็บป่วยในปัจจุบัน : 1 วัน PTA เหนื่อยมากขึ้น O2 sat ที่ศูนย์ได้ 80% เจ้าหน้าที่เห็นว่าผู้ป่วยหายใจเร็วขึ้น หอบเหนื่อยมากขึ้น ไม่มีไอ รับ feed ได้ปกติ ไม่ถ่ายเหลว ปัสสาวะมีตะกอนเล็กน้อย ซึมมากขึ้นจึงนำส่งรพ.
การเจ็บป่วยในอดีต : - old ICH S/P Craniectomy , Status bedridden ~ 4 years
ยาที่ได้รับ
ยาฉีด
Cef-dime 1 GM. INJ. 2 g. IV q 8 hrs.
+NSS 100 ml. IV drip 30-60 min
Omeprazole (Zefxon) 40 mg. INJ. IV OD
NSS 100 ml. IV drip 30-60 min
ยากิน
Folic acid 5 mg. Tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
Dilantin infatab 50 mg. Tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
B CO-ED Tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
Calciferol Cap.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ต่อสัปดาห์(ทุกวันอาทิตย์)
Baclofen 10 mg. Tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
Fermasian 200 mg. Tab.
รับประทานครั้งละ 3 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
Hepalac syrup 100 ml.
รับประทานครั้งละ 2 ช้อนโต๊ะ(30 cc.) วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
Amlodipine 5 mg. Tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
Senolax Tab.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
พยาธิสรีรวิทยา
Pleural effusion
ภาวะที่มีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพื้นที่ระหว่างเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มช่องอก โดยปริมาณน้ำที่มากขึ้นจะไปกดทับปอด ส่งผลให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยภาวะนี้มีอาการโดยทั่วไปคือ ไอ เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หรือรู้สึกเจ็บขณะหายใจ
สามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลัก ๆ ตามสาเหตุที่ของเหลวเพิ่มปริมาณขึ้น
ของเหลวแบบขุ่น (Exudate)
ส่วนใหญ่เกิดจากการอักเสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลืองอุดตัน มักมีอาการที่รุนแรงและรักษาได้ยากกว่าภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส
ของเหลวแบบใส (Transudate)
เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลือดที่มากขึ้นหรือโปรตีนในเลือดมีค่าต่ำ ทำให้ของเหลวรั่วไหลเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
Pneumonia
ปอดติดเชื้อและเกิดภาวะอักเสบ ทำให้มีอาการ เช่น มีไข้ ไอ เจ็บหน้าอก หรือหอบเหนื่อย เป็นต้น โดยอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส เชื้อรา หรือพยาธิ หากเกิดการติดเชื้อจากสารเคมีหรือยาบางอย่าง มักเรียกว่าปอดอักเสบ ทั้งนี้ ปอดบวมหรือปอดอักเสบเกิดได้ในทุกเพศทุกวัย โดยจะพบมากในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัว หรือผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจาก Pleural effusion
ข้อมูลสนับสนุน
มีน้ำในเยื่อหุ้มปอดจากพยาธิสภาพของ Pleural effusion
Moderate loculated Lt. Pleural effusion
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตการหายใจ เช่น อาการหายใจหอบเหนื่อย เพื่อประเมินประสิทธิภาพการทำงานของปอด
ประเมินการทำงานของท่อระบายทรวงอก(ICD) ให้อยู่ในระบบปิด สายไม่อุดตัน หักหรือพับงอ บีบรูดสาย(milking)ให้ exudate ไหลสะดวก
จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อให้หายใจได้สะดวก
ประเมิน v/s และวัด O2 sat ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะ RR และ O2 sat
ประเมินอาการภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวซีดหรือเขียว ไอ เหงื่อออกมาก หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่หรือหายใจลำบาก
ติดตามผล Chest X-ray
สังเกตและบันทึกปริมาณ exudate จากสาย ICD
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด เคาะปอดได้เสียงโปร่ง ไม่มีเสียง Crepitation
2.[เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมี secretion เหนียวปริมาณมาก
ผู้ป่วย on TT tube
ผู้ป่วยไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้
กิจกรรมการพยาบาล
Suction clear airway และจัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อให้หายใจได้สะดวก
ทำความสะอาด inner tube และทำแผลบริเวณ TT tube เพื่อไม่ให้มีเสมหะเกาะติด ทำให้หายใจไม่สะดวก
ประเมินอาการภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวซีดหรือเขียว ไอ เหงื่อออกมาก หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่หรือหายใจลำบาก
ประเมิน v/s และวัด O2 sat ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะ RR และ O2 sat
ดูแลให้ได้รับ O2 3 LPM ตามแผนการรักษา
สังเกตปริมาณ secretion
ตรวจวัด Pressure cuff ทุกวันหลังทำแผล TT tube เพื่อไม่ให้เลื่อนหลุด
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีเสียงเสมหะในลำคอขณะไอ
ค่า O2 saturation อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ
3.มีภาวะติดเชื้อในทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
ผลตรวจ
Specimen : pleura(fluid)
พบ Few Enterococcus faecalis
ผลตรวจ Specimen : sputum(suction)
พบ Numerous PMNs
Few Epithelial cell
Numerous gram positive bacilli
Moderate gram negative bacilli
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
ดูแลทำความสะอาดในช่องปากเพื่อไม่ให้มีเชื้อลงไปสู่ทางเดินหายใจ
Suction clear airway เพื่อไม่ให้มีการสะสมเชื้อในทางเดินหายใจ
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เกณฑ์การประเมิน
ผลการตรวจไม่พบเชื้อ
ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายอยู่ในระดับปกติ 36.5-37.4
5.เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและข้อติดแข็ง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยเป็น bed ridden
ไม่สามารถเคลื่อนไหวและช่วยเหลือตนเองได้
Braden score 9 คะแนน(มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง)
กิจกรรมการพยาบาล
พลิกตะแคงตัวเปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
ประเมินสภาพผิวหนังโดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับ โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ
ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะเป็นเวลานาน
ดูแลผู้ปูที่นอนให้เรียบตึง แห้งและสะอาดอยู่เสมอ
ทำ passive exercise เพื่อให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหว ลดอาการข้อติดแข็ง
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่เกิดการฉีกขาดหรือถลอก
ผิวหนังชุ่มชื้นและยืดหยุ่นดี
4.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย ICD
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีน้ำในปอดจากพยาธิสภาพขอบPleural effusion
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลวางสายไม่ให้หักพับงอ หรือเลื่อนหลุด ให้สายอยู่ในแหน่งที่เหมาะสม วางขวดลงในตะแกรง ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าผู้ป่วยยอย่างน้อย 2-3 ฟุต จัดสายระบายให้ตึงพอดี
บีบหรือรูด(milking or stripping) สายระบายทรวงอกเพื่อให้ระบายออกได้ดี สายไม่อุดตัน
ติดตามผล X-ray ทรวงอก
บีบหรือรูด(milking or stripping) สายระบายทรวงอกเพื่อให้ระบายออกได้ดี สายไม่อุดตัน
ทำความสะอาดแผลวันละครั้งเพื่อประเมินว่าแผลมีความผิดปกติหรือไม่และป้องกันการติดเชื้อ
ติดตามสัญญาณชีพและผลการตรวจห้องปฏิบัติการเพื่อสังเกตอาการของการติดเชื้อ
ประเมินความปวดและดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดเมื่อมีอาการตามแผนการรักษา
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย ICD
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
CBC(20/10/63)
Hemoglobin (Hb) 10.6 g/dL
Hematocrit (Hct) 31.7%
RBC 3.21 10^6/uL
MCV 98.7 fL
WBC 11.87 10^3/uL
Platelet count 401 10^3/uL
Coagulation test(7/10/63)
PT 13.0 seconds
INR 1.13
ICD
การใส่สายระบายทรวงอก (chest tube insertion, tube thoracostomy หรือ intercostal drainage; ICD) คือการใส่สายเข้าไปยังช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural cavity) เพื่อระบายลม น้ำ หนอง หรือเลือด รักษาพยาธิสภาพของช่องเยื่อหุ้มปอด ถือเป็นหัตถการ พื้นฐานที่สำคัญและจำเป็นสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติเนื่องจากสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยท่ีมีพยาธิสภาพในช่องเยื่อหุ้มปอดได้
