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ITEM 334 : SCA, augmentation
des troponines, PAS d'augmentation
…
ITEM 334 : SCA
SANS SUS DECALAGE ST
>20 min, régressif spontanément ou après trinitine
IDM ST - (NSTEMI)
- fragmentation du thrombus -> constitution de foyers de micro-nécrose
- infarctus sans onde Q = sous-endocardique
-
- ECG per critique 18 dérivations dans les 10 MINUTES: sous décalage ST, ondes T négatives ou inversées, peut être normal
- Troponines : doser <1h puis à 3h
- RP
- ETT
TRAITEMENTS
-
ANTICOAGULATION CURATIVE
- fondaparinux : SC
- HNF : IVD
- HBPM (enoxaparine) : SC
--> à arrêter après revascularisation
ANTI-ISCHEMIQUE
- B-bloquant : aténolol (FEVG normale), bisoprolol (FEVG altérée)
- dérivés nitrés par voie sublinguale
- anticalcique : vérapamil, diltiazem (composante spastique majeure ou CI aux b-bloquant)
TTT ASSOCIES
- morphine IV
- IPP (oméprazole)
REVASCULARISATION MYOCARDIQUE
généralement coro avec angioplastie + stent + anti GPIIb/IIIa
- risque ischémique très élevé : coronarographie dans les 2h
- RI élevé : coro dans les 24h
- RI intermédiaire : dans les 72h
- RI faible : pas de coro d'emblée
APRES REVASCULARISATION
- aspirine a vie
- inhibiteur P2Y12 pendant 1 an
- B-Bloquant
- IEC ds 24h (ARA2 si mal tolérés)
- Statines ds 24h
- IPP pendant un mois (si risque ulcère ou hémorragie intestinale)
- Diurétique de l'anse si congestion
- Eplérénone si FEVG <40%
STOPPER : morphine, dérivés nitrés, anticoagulants, anti GPIIb IIIa
- douleur épigastrique de repos
- douleur thoracique en coup de couteau
- NON influencée par la mobilisation de la région douloureuse, par respi profonde ou pas position
AVEC SUS DECALAGE ST
>30min, trinito-résistant
- douleur angineuse rétrosternale, constrictive, au repos
ECG
- Ondes T pointues, symétriques, amples
- sus-décalage du segment ST (onde de Pardee)
- Onde Q de nécrose = transmural
- Négativation des ondes T(2eme j)
- apparition d'un BBG
ETT
PEC PRE-HOSPITALIERE
- SAMU avec défibrillateur
- VVP, scope, saturation +/- oxygénothérapie si sat <90%
- Anti-agrégant plaquettaire aspirine + ticagrélor ou prasugrel (clopidogrel seul utilisable en cas de thrombolyse ou si patient déjà anticoagulé)
- anticoagulation curative : HNF, bivalirudine, HBPM
- morphine
- anxiolytique
REPERFUSION MYOCARDIQUE
Syndrome de reperfusion :
- régression rapide de la douleur
- régression du sus décalage ST
- arythmie de perfusion = RIVA (aspect de TV lente, brève, bénigne)
- Pic de troponine puis diminution
-
Fibrinolyse intra-veineuse si >2h puis transfert vers centre de coro pour angioplastieCI absolue :
- hémorragie cérébro-méningé ou AVC ischémique <6mois
- chirurgie générale <10j
- Chirurgie vasculaire <1mois
- malformation vasculaire
- tumeur cérébrale
- traumatisme cranien récent
- ulcère digestif
- pathologie de l'hémostase
- dissection aortique
- ponction hépatique ou lombaire <24h
PEC HOSPITALIERE
- hospitalisation en USIC
- sans complication : sortie entre 3 et 5 jours et arrêt de travail pendant 1 mois
- réadaptation cardiaque +++
- B-bloquant
- IEC ds les 24h
- Eplérénone : IDM étendu (FEVG<40%) ou insuffisance cardiaque
- poursuite aspirine puis inhibiteur P2Y12 pendant 12 mois
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STRATIFICATION DU RISQUE =pronostic
- Score de GRACE = risque de décès ou d'IDM hospitalier et ultérieur
- Score de CRUSADE = risque hémorragique sous antiagrégant plaquettaire
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Myocardite aigue : sus décalage du segment ST SANS miroir (coro + IRM)
- Syndrome de Tako-Tsubo : stress aigu, chez femme ménopausée (coro + ETT)
Stade de Killip :
- stade 1 : absence de crépitant
- stade 2 : râles crépitants ne dépassant pas moitié des champs pulmonaires
- stade 3 : OAP
- stade 4 : choc cardiogénique