Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มภร 10/2 เตียง 7 SCHEMIC STROKE นศพต.กุลวรา คงเกียรติก้อง เลขที่8, อาการ…

- - - - -ผู้ป่วยเป็นโรค Ischemic stroke ,Cardiomegaly, Ischemic Heart Disease,Hypertension,Supraventicular Tachycardia,Impaired Fasting Plasma Glucose, Dyslipidemia
        
        -ผู้ป่วย On prolong ET tube No.7.5 mark 22cm. ต่อ Ventilator Mode PCMV
        
        -ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นในปากและลำคอเป็นจำนวนมากและไม่สามารถขับเสมหะออกมาเองได้
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ BP=90-140/60-90 mmHg, P=60-100 ครั้ง/นาที RR =12-20 ครั้ง/นาที ,T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,O2 saturation ≥ 95%
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนคือ หายใจเร็วและลึกขึ้น เขียวคล้ำ (cyanosis) สับสน (confusion) ตัวเย็น
      - ผู้ป่วยสามารถหายใจตามเครื่องventilatorได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง ventilator)
    - - ประเมินและวัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะ อัตราการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ และประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการผิดปกติ
      - ติดตามการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานตามคำสั่งการรักษา คือ On ET tube No.7.5 mark 22cm. ต่อ Ventilator Mode PCMV Pc 14 cmH2o,PEEP 5 cmH2O,FiO2 0.25,Ftrig 2.0 l/min และสังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยว่าสัมพันธ์กับเครื่อง ventilator
      - ฟังเสียงปอดทุก 1-2ชั่วโมง เพื่อประเมินเสมหะและตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ ควรได้ยินเสียงลมหายใจเท่ากัน เมื่อทรวงอกขยายขณะหายใจ
      - ดูแลเปลี่ยนสายและตำแหน่งผูกรัดตึง ET-tube เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณมุมปาก ตรวจสอบขนาดและระดับของท่อหลอดลมคอ ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม (No.7.5 mark 22 cm.) และวัด intracuff pressure (20-30 เซนติเมตรน้ำ) ทุก8ชม.
      - ดูดเสมหะทุก2 ชม โดยให้ทำการดูดเสมหะและน้ำลายในปากก่อน แล้วเปลี่ยนสายดูดเสมหะ แล้วจึงค่อยดูดเสมหะใน ET-tube และเพิ่มปริมาณออกซิเจนก่อน-หลังดูดเสมหะทุกครั้ง โดยบีบ Ambu bag ให้ผู้ป่วยระหว่างดูดเสมหะ ใช้เวลาในการดูดเสมหะไม่เกิน 10-15 วินาที ต่อการดูดเสมหะ1ครั้ง
      - ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา และเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดขยายตัว
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา คือ ยาสุดพ่น Inhalex forte 4 ml. (ipratopium bromide+fenoterol) พ่นทางเครื่องพ่นยา(Nebulizer)ครั้งละ1หลอด ทุก8ชั่วโมง
      - ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจเร็วและลึกขึ้น เขียวคล้ำ สับสน หรือซีด
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนและสามารถหายใจตามเครื่องventilatorได้
    - - ผู้ป่วยหายใจตามเครื่องได้
      - ไม่มีอาการปลายมือปลายเท้า ซีด เขียวคล้ำ
      - หายใจลึกบ้างตอนตะแคงตัวทำแผล
      - T = 37.9
        PR = 100
        RR = 20
        BP = 120/73
        O2sat on ventilater = 99
  - - - ข้อต่างๆสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา
    - - แนะนำการออกกำลังแบบ passive exercise ให้กับญาติของผู้ป่วย
      - ดูแลให้ส่วนต่างๆของร่างกายอยู่ในท่าที่ถูกต้อง เช่น foot drop หรือสะโพกบิดออกด้านนอก
      - ทำการออกกำลังกายแบบ passive exercise ให้ผู้ป่วย
    - - เป็นผู้ป่วยติดเตียง
      - ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายเองได้
    - - ลดอาการข้อติดแข็ง
    - - ออกกำลังให้ผู้ป่วยแบบ passive exercise ขยับข้อต่างๆได้เล็กน้อย ต้องค่อยๆยืดเหยียด
  - - - ป้องกันการติดเชื้อ
    - - ไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ คือ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะสีเขียวขุ่น
    - - ผู้ป่วยนอนติดเตียง ใส่ท่อช่วยหายใจมาแล้ว 5 เดือน
    - - ล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง ทั้งก่อนและหลังให้การพยาบาล
      - ดูแล ETtube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ระวังการดึงรั้ง ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ
      - ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิ
      - ดูแลทำความสะอาดช่องปากของผู้ป่วย เพื่อลดการเกิดเชื้อในช่องปาก
      - ดูแลจัดท่านอนศรีษะสูง 30 องศา เมื่อ feed เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด
      - ประเมินสี ลักษณะ กลิ่นของเสมหะ
    - - เสมหะสีขาวขุ่น เหนียวข้น
      - T = 37.9
        PR = 100
        RR = 20
        BP = 120/73
        O2sat on ventilater = 99
  - - - ป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่ม
      - ส่งเสริมการหายของแผลกดทับ
    - - ผิวหนังบริเวณอื่นๆไม่เกิดรอยแดงเพิ่ม
      - ไม่มีรอยถลอกของผิวหนังบริเวณอื่นๆ
      - ขนาดของแผลที่มีอยู่เล็กลง
      - branden score มากกว่า 16
    - - มีแผลกดทับบริเวณ cocyx ขนาด 4x3 stage2
      - แบบประเมิน Braden score 8
    - - จัดท่านอน และพลิกตะแคงตัว ทุก 2 ชม.
      - ดูแลการขับถ่าย ไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่ปัสสาวะอุจจาระ
      - ประเมินสภาพผิวหนัง โดยสังเกตุรอบแดง หรือรอบกดทับ โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก
      - ดูแลผ้าปูที่นอนให้เรียบตึง และสะอาดอยู่เสมอ
      - ดูแลที่นอนลม ไม่ให้มีการรั่วของลม เพื่อให้ที่นอนลมมีประสิทธิ์ภาพ
      - ดูแลความสะอาดของผิวหนัง โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณหลัง และก้นกบให้แห้ง และสะอาดอยู่เสมอ
      - ดูแลทำแผลให้ผู้ป่วย โดยการสครับแผลด้วยหลัก aseptic technique และทำความสะอาดแผล wet dressing ด้วยหลัก steride technique และปิดแผลด้วยผลิตภัณฑ์ duo derm ปิดก๊อส ท็อปก๊อส และปิดทั้งหมดด้วยfixumull
    - - ไม่มีรอยแดง หรือรอยถลอก ของผิวหนังบริเวณอื่น
      - braden score เท่ากับ 8
      - จากการประเมินแผล
        
        20/10/2563 แผลกดทับบริเวณ coccyx stage 2 ขนาด 5x4 cm แผลมี discharge ซึมก๊อสสีเหลืองปนเลือด พื้นแผลและขอบแผลเป็นสีแดง ขอบแผลเปื่อยยุ่ย แผลตื้นขึ้น
        
        21/10/2563 แผลกดทับบริเวณcoccyx ได้รับการทำแผลจากพี่พยาบาลแล้ว จึงไม่ได้ทำการประเมินแผลภายใน จากการสังเกตุพบว่ามี discharge ซึมออกมา
        
        22/10/2563 แผลกดทับบริเวณ coccyx stage2 ขนาด 6x3 คล้ายรูปปีกผีเสื้อ แผลแห้งดี ไม่มี discharge ขอบแผลเรียบสีแดง มีสะเก็ด ก้นแผลตื้นขึ้น เริ่มแดงขึ้น ไม่มีกลิ่น
        
        25/10/2563 แผลกดทับบริเวณcoccyx ได้รับการทำแผลจากพี่พยาบาลแล้ว จึงไม่ได้ทำการประเมินแผลภายใน จากการสังเกตุพบว่ามี discharge ซึมออกมา ปิดแผลด้วย duoderm และ tegaderm
        
        19/10/2563 แผลกดทับบริเวณ coccyx stage 2 ขนาด 4x4 cm ขอบแผลนูนแข็ง สีแดง กลางแผลเป็นสีขาว บริเวณรอบๆแผลม่วงช้ำ
        
        26/10/2563 แผลกดทับบริเวณ coccyx stage2 ขนาด 4x3 แผลแห้งดี ไม่มี discharge
        ขอบแผลเรียบสีแดง ก้นแผลมีสีเขียว ตื้นขึ้น ไม่มีกลิ่น รอบแผลมีรอยช้ำม่วงคล้ำ
        
        27/10/2563 แผลกดทับบริเวณ coccyx stage2 ขนาด 4x3 แผลมี discharge สีน้ำเหลืองปนแดง ขอบแผลเรียบสีแดง ก้นแผลมีสีเขียว ไม่มีกลิ่น รอบแผลมีรอยช้ำม่วงคล้ำ
        . .
  - - - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (pallitive care)
    - - ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
        - การบรรเทาอาการ เจ็บปวด คลื่นใส้ อาเจียน - การให้ยาปฏิชีวนะ - การใส่สายอาหารทางจมูก (NG tube) - ย้ายลงหอผู้ป่วยวิกฤต - ใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ - ปฏิเสธการให้ยากระตุ้นหัวใจ และความดันโลหิต - ปฏิเสธการฟอกไต กรณีไตวานเฉียบพลัน - ปฏิเสธการนวดหัวใจและการช็อตไฟฟ้า กรณีหัวใจหยุดเต้น
      - ญาติรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรค
    - - ญาติผู้ป้วย (ลูกสาว)เป็นผู้แทนโดยชอบธรรม เซ็นหนังสือแสดงเจตนาเลือกรับการรักษาแบบ NR ( no resucitation )
      - ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เอง on prolong ET-tube No.7.5 mark 22 ต่อ ventilater P-CMV mode Pc14 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FiO2 0.25, RR 12 ครั้ง/นาที, Ftig 2 I/min
    - - ดูแล unit care ปูผ้าปูเตียงให้เรียบตึง ตรวจสอบการทำงานของที่นอนลม พลิตะแคงตัวทุกๆ 2 ชม. แช่มือแช่เท้า เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น ส่งเสริมการหายของแผลกดทับ และเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของเลือด
      - ดูแล suction clear airway ในปากก่อน แล้วเปลี่ยนสายเพื่อ suction ในET-tube เพื่อป้องกันการเกิด VAP พร้อมสังเกตุลักษณะ สี กลิ่น ของเสมหะ
      - ทำ ET-tube care เนื่องจากผู้ป่วย on prolong ET-tube ต้องเปลี่ยนสายผูกยึดET-tube ทุกวันเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณตำแหน่งที่ผูกท่อ และป้องกันการติดเชื้อ โดยต้องตรวจดูตำแหน่งของท่อ ขนาดของท่อ ตามแผนการรักษาของแพทย์ ก่อนผูกสายใหม่ วัดและประมิน intra cuff pressure ว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือไม่ (20-30 mmHg) เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด หรือการกดทับเนื้อเยื้อบริเวณท่อช่วยหายใจ
      - ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ (perinium care) ทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยปัสสาวะ อุจจาระ
      - ดูแล personal hygiene จัดสภาพแวดล้อม ให้สะอาด อากาศถ่ายเทสะดวก ไม่อับชื้น และไม่เหม็นอับ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และส่งเสริมให้ผู้ป่วยสุขสบาย
      - ดูแลเปลี่ยน stat ยึด NG tube ที่จมูกทุกวัน ดูแล feed อาหารสูตร BD (1.5 : 1)200 x 4 feed TV 1200 TC 1500 น้ำตาม 100 ml/feed พร้องประเมินว่า มีgastric content ไหม feed รับได้ดีไหม มีอาการคลื่นใส้อาเจียนหรือไม่
      - ดูแล mouth care เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อราในช่องปาก
    - - ญาติเซ็นหนังสือแสดงเจตนาเลือกรับการรักษาแบบ NR ตามความต้องการของผู้ป่วย
      - ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ตามความต้องการของผู้ป่วย
  - - - เปิดโอกาสให้ญาติได้ระบายความกังวล เกี่ยวกับตัวผู้ป่วย
      - ส่งเสริมให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นการสนับสนุนผลิตภัณฑ์ที่ใช้กับคนไข้หรือการดูแลความสุขสบายอื่นๆ
      - ให้กำลังใจญาติ โดยการแจ้งความก้าวหน้าของการดูแล รักษา
    - - เพื่อให้ญาติเกิดความเข้าใจและคลายกังวล
    - - ญาติผู้ป่วยมักจะเข้ามาสอบถามลักษณะแผลของผู้ป่วยว่าเป็นยังไงบ้าง
      - ผู้ป่วยนอนติดเตียง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
- - - - โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) เกิดจากภาวะหลอดเลือดสมองแตก
        หรือฉีกขาด ท าให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
      - โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไปเพียงพอ ส่วนใหญ่แล้วมักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งมีสาเหตุมาจากไขมันที่เกาะตามผนังหลอดเลือดจนทำให้เกิดเส้นเลือดตีบแข็ง แบ่งออกได้อีก 2 ชนิด
        
        ◊ โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากการอุดตัน (Embolic Stroke) เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปที่สมองได้อย่างเพียงพอ
        
        ◊ โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic Stroke) เป็นผลมาจาก หลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกิดจากภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ทำให้เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปยังสมองได้
      - โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) คือภาวะที่เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้ ทำให้สมองขาดเลือด และออกซิเจน หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะทำให้สมองสูญเสียหน้าที่ และเซลล์สมองค่อย ๆ ตายลง
    - - ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ ส่งผลให้หลอดเลือดเสื่อมสภาพตามอายุ
        
        ผู้ป่วยมีปนะวัติการเจ็บป่วยในอดีตเป็น HT DM DLP SVT IHD เส้นเลือดหัวใจตีบ ซึ่งเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
        
        ผู้ป่วย bed ridden
- - - - แบบควบคุมปริมาตร (SIMV-VCV)
      - แบบควบคุมความดัน
        (SIMV-PCV)
    - - แบบควบคุมปริมาตร
        Volume control ventilation (VCV)
      - แบบควบคุมความดัน
        Pressure control ventilation (PCV)