Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7การปฎิบัติการพยาบาล(Implementation) - Coggle Diagram
บทที่ 7การปฎิบัติการพยาบาล(Implementation)
7.1 การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล เป็นการปฏิบัติตามแผนการพยาบาลที่กำหนดไว้เพื่อให้ผู้รับบริการดำรงภาวะสุขภาพดี และแก้ไขความผิดปกติหรือภาวะสุขภาพที่เบี่ยงเบนเพื่อให้บรรลุเป้าหมายของการพยาบาลการปฏิบัติการพยาบาลมีทั้งบทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทำได้เอง บทบาทร่วมกับบุคลากร อื่นๆ ในทีมสุขภาพ และบทบาทที่ไม่อิสระคือต้องทำตามแผนการรักษาของแพทย์ การปฏิบัติการพยาบาลจึงครอบคลุมสิ่งต่อไปนี้
(1) การให้ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับผู้รับบริการ เช่น ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การปฏิบัติตน หรือข้อมูลที่จำเป็นต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาพยาบาล เป็นต้น
2) การสอนเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย การ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน การฟื้นฟูสุขภาพ และการดูแลต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
(3) การให้คำปรึกษาการแนะนำเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย การแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือปัญหา ด้านอื่นๆ เช่น การเผชิญและการจัดการกับภาวะเครียด การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตใหม่เมื่อเกิดความเจ็บป่วย เป็นต้น
(4) การใช้เทคนิคการปฏิบัติทางการพยาบาลต่าง ๆ (Procedure) เพื่อช่วยเหลือ บรรเทา อาการหรือปัญหาของผู้ป่วย เช่น การช่วยเหลือดูแลด้านสุขอนามัยและความสุขสบาย
(5) การดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามแผนการรักษา เช่น การให้ยา
(6) การตรวจสอบ การสังเกต การเฝ้าระวัง การประเมินอาการ และปัญหาของ เพื่อป้องกันอันตรายและให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
7.2 การบันทึกทางการพยาบาล
หลังจากการปฏิบัติการพยาบาลแล้วจะต้องมีการบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล ที่เรียกว่า บันทึกการพยาบาลทุกครั้ง ในส่วนนี้จะกล่าวถึง
ส่วนประกอบของบันทึกทางการพยาบาล
บันทึกทางการพยาบาลที่มีคุณภาพ จะต้องประกอบด้วยข้อมูล ดังต่อไปนี้
1) วันที่ เดือน ปี และเวลาที่บันทึกตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง
(2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัติ
(3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล เป็นการบันทึกสิ่งที่พยาบาลได้ปฏิบัติกับผู้ป่วย
(4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล เป็นการบันทึก เกี่ยวกับการประเมินผลการปฏิบัติพยาบาลว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือปัญหาได้รับการแก้ไขหรือไม่
(5) ลายเซ็นและตำแหน่งของผู้บันทึก เป็นส่วนสุดท้ายของการบันทึกการพยาบาล
How to chart บันทึกอย่างไร?
ยึดข้อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ยิน ได้กลิ่น รู้สึก วัด และนับไม่ใช่สิ่งที่สรุปโดยไม่ได้ข้อยืนยัน.
อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มีหลักฐาน
หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก อธิบายพฤติกรรมสิ่งที่เห็นแทน
เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง เพราะเป้าหมายของการบันทึกคือการนำเสนอความจริงที่ชัดเจน
การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
กาจัดความลาเอียง bias ห้ามใช้ภาษาที่แสดงทัศนคติที่เป็นทางลบต่อผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยไม่ร่วมมือ
รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ การฉีกขาดหรือหายไปของบันทึกแม้ว่าจะมีเหตุผล
•What to chart บันทึกอะไร?
-บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการแสดง
–ความคิด ความรู้สึก การกระทำ ทั้งคำพูด ท่าทาง
การเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาลบันทึกสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ
-ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติ การบรรเทาอาการ การให้คำแนะนำ การช่วยเหลือ ฯลฯ
•When to chart บันทึกเมื่อไร?
บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การพยาบาล
ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทำให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
•Who should chart ใครควรบันทึก?
ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมากเพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้ และไม่เขียน chart แทนผู้อื่นเพราะถ้าผู้อื่นแปลความที่ท่านให้บันทึกผิดอาจก่ออันตรายให้ผู้ป่วย จาการบันทึกข้อมูลที่ผิดพลาด
รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
ปัจจุบันรูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาลมีหลายรูปแบบ
(1) การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว (Narrative Charting)
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลแบบบอกเล่าเรื่องราวหรือข้อมูลตามสิ่งที่พยาบาล สังเกตได้ ไม่มีรูปแบบในการบันทึกแน่นอน อาจบรรยายตามวันเวลา ตามลำดับเหตุการณ์ก่อนหลัง มักจะเน้นบรรยายกิจกรรมพยาบาลที่ทำเป็นประจำ(Routine)
(3) การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus Charting)
◦รูปแบบการบันทึกการพยาบาลระบบชีเฉพาะเป็นการบันทึกการพยาบาลที่บอกให้ ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วย สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ หรือสภาพผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นอาการหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง
(2) การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (Problem Oriented Charting)
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลที่เน้นปัญหาของผู้ป่วยเป็นหลัก มีโครงสร้าง คล้ายกับกระบวนการพยาบาล เขียนได้ 2รูปแบบ คือรูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP
รูปแบบที่ 2ประกอบด้วย SOAPIE
(4) การบันทึกโดยใช้รูปแบบซีบีอี (CBE = Charging by Exception)
◦เป็นรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติหรือสิ่งที่ เบี่ยงเบนไปจากปกติเพื่อให้บันทึกได้สะดวก รวดเร็ว ลดภาระของการบันทึก การบันทึกชนิดนี้จะต้องมีการ บันทึกข้อมูลปกติของผู้ป่วยควบคู่กันไป
(5) การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล(Charting by Nursing Process)
◦การบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นการบันทึกที่มีรูปแบบและ สะท้อนถึงการใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรับ จนถึงการ ประเมินผลการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล และการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย
(6) การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computerized Electronic Charting)
ปัจจุบันสถานพยาบาลหลายแห่งได้มีการนำคอมพิวเตอร์มาใช้จัดเก็บข้อมูล มากมายในแผนกต่างๆ ทั้งทางด้านการเงิน พัสดุ บุคคล โภชนาการ เภสัชกรรม รวมทั้งข้อมูลทาง ด้านประวัติผู้มารับบริการและข้อมูลที่เกี่ยวกับด้านสุขภาพต่างๆ ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับงานของพยาบาล
การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วย(Clinical pathway, Care map charting)
◦การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วยเป็นการบันทึกที่ใช้สำหรับการจัดการ ดูแล ผู้ป่วยแบบ case management ซึ่งเป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด
แบบฟอร์มของบันทึกทางการพยาบาล
◦เอกสารการบันทึกทางการพยาบาลประกอบด้วยหลายแบบฟอร์ม โดยการบันทึกต้องต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วย ขณะที่ผู้ป่วยรับการรักษาจนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เอกสาร พยาบาลจะต้องบันทึกมีดังนี้
(1) แบบฟอร์มบันทึกการรับผู้ป่วยใหม่ (Nursing Admission Assessment Form)
(2) แบบฟอร์มบันทึกแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan, Problem list)เป็นแบบฟอร์มที่บันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยของพยาบาล
(3) แบบฟอร์มบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล
(Nursing progress note, Nurses' Note)
(4) แบบฟอร์มบันทึกคาร์เด็กซ์(Kardex)
เป็นแบบฟอร์มสำหรับบันทึกสรุปข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล แต่ละราย
(5) แบบฟอร์มบันทึกสัญญาณชีพ (Graphic Sheet)
(6) แบบฟอร์มบันทึกการให้ยา (Medication Sheet)
(7) แบบฟอร์มบันทึกย่อย (Flow Sheet)
(8) แบบฟอร์มบันทึกการจำหน่ายกลับบ้าน (Discharge planning)
(9) แบบฟอร์มบันทึกกิจกรรมพยาบาลที่ปฏิบัติเป็นกิจวัตรประจำวัน
(Nursing Daily Activity Checklist)
(10) แบบฟอร์มบันทึกเฉพาะของหอผู้ป่วยแผนกต่างๆ
เป็นแบบฟอร์มที่แต่ละหน่วยงานกำหนดขึ้นให้เหมาะกับการบันทึกปัญหาและกิจกรรม การพยาบาลผู้ป่วยแต่ละแผนก
การบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ (Effective Documentation)
การบันทึกทางการพยาบาลที่ดีควรมีลักษณะ 4 C ดังนี้
ความถูกต้อง (Correct)หมายถึง การบันทึกที่มีความถูกต้องตามปัญหาที่เกิดขึ้นหรือตาม ความต้องการของผู้ป่วยซึ่งได้จากการประเมินผู้ป่วยที่ถูกต้องตรงกับความเป็นจริง มีข้อมูลชัดเจน และบันทึก ตามวันเวลาที่เกิดปัญหา
ความครบถ้วน (Complete) หมายถึง การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ และมีความต่อเนื่อง ของปัญหา หรือความต้องการของผู้ป่วย ครอบคลุมทั้งปัญหาทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ
ความชัดเจน (Clear) หมายถึง บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร หรือตัวเลขที่ชัดเจน อ่านงาน
ใช้ตัวย่อหรือสัญลักษณ์ที่เป็นสากล
ได้ใจความ (Concise) หมายถึง การบันทึกที่สั้น กะทัดรัด ไม่ใช้คำฟุ่มเฟือย อ่านแล้ว
ได้ใจความ
การเขียนบันทึกการพยาบาลในสถานการณ์ต่างๆ
แนวทางในการเขียนบันทึกทางการพยาบาลใน สถานการณ์ต่างๆ ได้แก่
◦การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อรับผู้ป่วยใหม่
◦การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วย ก่อนทำผ่าตัดหรือตรวจพิเศษและหลังจากทำผ่าตัดหรือตรวจพิเศษ
◦การเขียนบันทึกการพยาบาลขณะผู้ป่วย ได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วย
◦การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ย้ายไปรักษาต่อหน่วยงานอื่น
◦การเขียน บันทึกการพยาบาลเมื่อจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
◦การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ไม่สมัครใจอยู่ โรงพยาบาลหรือหนีออกจากโรงพยาบาล
◦และการเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ถึงแก่กรรม