Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มภร 10/2 เตียง 1-11 Pleural effusion Pneumonia - Coggle Diagram

- - - - ผู้ป่วยมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด
      - ผล CXR
      - ผลCT scan พบ moderate loculated Lt. pleural effusion
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
    - - ผู้ป่วยรู้สึกตัว ไม่มีภาวะ chyanosis เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว ปากม่วง
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ
        
        ผู้ป่วย ไม่มีภาวะ hypoxia เช่น ผิวหนังซีด สับสน มึนงง หายใจถี่ หัวใจเต้นเร็ว
      - การทำงานของสาย ICD มีการระบายอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่อุดตัน หัก พับ งอ
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่
        
        RR 16-22 ครั้งต่อนาที
        
        O2 sat keep 94%
    - - 1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ประเมินอัตราการหายใจ ชีพจร
        สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้าเขียว ประเมินอาการซีด
      - จัดท่านอน ศีรษะสูง เพราะทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง
        ปอดขยายตัวได้เต็มที่ เพิ่มพื้นที่แลกเปลี่ยนก๊าซให้มากขึ้น
      - วัดสัญญาณชีพ ทุกๆ 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่า RR และ O2 sat
      - ติดตามผลLab chest x-rayเพราะค่า chest x -ray เป็นการประเมินความก้าวหน้าของการรักษาซึ่งอาจพบฝ่าขาวในปอดมากขึ้นหรือลดลง
      - ประเมินการทำงานของท่อระบายทรวงอก ICD ให้อยู่ในระบบปิด สายไม่อุดตัน หักงอ อยู่ต่ำกว่าระดับทรวงอก เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพการทำงาน Record content จาก ICD สี และปริมาณ
      - สังเกตปริมาณและลักษณะ exudate
      - ทำการ milking & stripping สายเป็นประจำ
  - - - ผู้ป่วยมี secretion มาก
      - เสมหะของผู้ป่วยมีลักษณะ เหนียวข้น
      - ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation
      - ผู้ป่วยไม่สามารถไอ เอาเสมหะออกเองได้
    - - ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ
    - - ผู้ป่วย ไม่มีภาวะ chyanosis เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว ปากม่วง
        
        ผู้ป่วย ไม่มีภาวะ hypoxia เช่น ผิวหนังซีด สับสน มึนงง หายใจถี่ หัวใจเต้นเร็ว
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ
      - RR อยู่ในเกณฑ์ปกติ และค่า O2 sat keep 94%
    - - ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ประเมินอัตราการหายใจ ชีพจรสีของเล็บ ปลายมือปลายเท้าเขียว
        
        ประเมินอาการซีด
        
        ประเมินการอุดตันของ เสมหะในTT - tube
        
        ประเมินลักษณะการหายใจ
        
        สังเกตปริมาณ secretion
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการทำ suction clear airway
        ทางปากและทาง TT - tube
      - จัดท่านอนศีรษะสูง เพราะทำให้กระบังลม เคลื่อนต่ำลง
        ปอดขยายตัวได้เต็มที่ เพิ่มพื้นที่แลกเปลี่ยนก๊าซให้มากขึ้น
      - 4.วัดสัญญาณชีพ ทุกๆ 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่า RR และ O2 sat
      - ทำแผล TT-tube และล้าง inner tube เป็นประจำทุกวัน เพื่อไม่ให้ secretion อุดก้นทางเดินหายใจ
      - 6.วัด pressure cuff ทุกครั้งที่ทำแผล TT - Tube เพราะถ้าแรงดันน้อยเกินไปก็จะทำให้มีช่องว่างระหว่างcuff และหลอดลม ทำให้เพิ่มโอกาสในการลำสักอาหารหรือน้ำลายลงปอด
  - - - ผู้ป่วย on ICD
      - Pleural fluid มีสีแดงน้ำตาลเข้ม
    - - เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายระบาย ICD
      - ลดการติดเชื้อจากการใส่สาย ICD
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายระบาย ICD เช่น
        
        เนื้อปอดบาดเจ็บ
        
        เส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณซี่โครงอักเสบ
    - - 1.ประเมินลักษณะ สี ปริมาณ ของ exudate ที่ซึมออกมา
      - สังเกตแผลว่ามี discharge ซึมหรือไม่
        สังเกตการเลื่อนหลุดของสาย ICD
      - ดูแลการทำงานของสายICD ให้มีประสิทธิภาพ ไม่หัก พับ งอ สามารถไหลได้สะดวก
      - ประเมินอาการปวดแผล และดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาเมื่อมีอาการ
      - ดูแลรักษาความสะอาด และทำหัตถการด้วย วิธี ASeptic technique เพื่อไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อดูการติดเชื้อของร่างกาย
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เหมาะสมแก่การพักผ่อน ของผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
  - - - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        ผล sputum พบ Acintobacter baumannii
      - ผล culture
        specimen : pleura (fluid) พบ เชื่อ Enterococcus faecaltis
    - - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่พบเชื้อ
      - อุณภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 36.5 - 37.4 C
    - - ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
    - - ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
      - ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
      - 3.ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก universal precautions
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  - - - ผลตรวจ Gram's stain : Urine พบ moderate PMNs (polymorphonuclear cells)
      - WBC สูงกว่าค่าปกติ = 11.87 10^3/uL ค่าปกติ 4.24 - 10.18 10^3/uL
      - ปัสสาวะมีตะกอน
    - - เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
    - - ผล urine culture ไม่พบเชื้อ
      - ลักษณะปัสสาวะใส ไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน
    - - ดูแลความสะอาดบริเวณ perineum อยุ่เสมอ โดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ
      - สังเกตลักษณะ สี จำนวนปัสสาวะ
      - Record output ทุก 8 ชั่วโมง
      - ดูแลถุง urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ สายไม่หักพับงอ และจัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจาก น้ำปัสสาวะไหลย้อนกลับเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ
      - ดูแล foley's catheterให้อยู่ในระบบปิด โดยการไม่ไปปลดข้อต่อ ระหว่างสายสวนปัสสาวะกับ urine bag
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ภายหลังได้รับการดูแลรักษา
  - - - ผู้ป่วยช่วยเหลือและเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
      - braden score เท่ากับ 9 คะแนน
    - - ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่ถลอกหรือฉีกขาด
      - ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
      - ข้อต่างๆของร่างกายไม่เกิดการยึดติด สามารถเคลื่อนไหวได้ตามของเขตการเคลื่อนไหวของแขนและขา (ROM)
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน (แผลกดทับ ข้อติดแข็ง)
    - - 1.|ประเมินสภาพผิวหนัง โดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
      - พลิกตะแคงตัวผู้ป่วย ทุกๆ 2ชั่วโมง และควรทำด้วยความนุ่นนวล ไม่สมควรให้ผิวหนังเสียดสีกับที่นอน เพราะจะทำให้เกิดแผลกดทับ
      - นวดหลังและผิวบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาครีมบำรุงผิว เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้แก่ผิวหนัง
      - ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบดึงอยู่เสมอ อาจเสริมที่นอนลมเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับเพื่อไม่ให้เกิดแผลกดทับ บริเวณใด บริเวณหนึ่งมากเกินไป
      - ดูแลการขับถ่าย ไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระเป็นเวลานาน
      - บริหารข้อต่างๆ ตามหลัก ROM