Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) - Coggle Diagram
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
◦ การปฏิบัติการพยาบาล เป็นการนําแผนการพยาบาลไปปฏิบัติจริงกับผู้รับบริการเพื่อแก้ไข ปัญหาสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 2 ขั้นตอนย่อยคือ
7.1 การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล
การปฏิบัติการพยาบาลมีทั้ง
บทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทําได้เองบทบาทร่วมกับบุคลากร อื่นๆ ในทีมสุขภาพ
และ
บทบาทที่ไม่อิสระคือต้องทําตามแผนการรักษาของแพทย์ การปฏิบัติการพยาบาล
จึงครอบคลุมสิ่งต่อไปนี้
(1) การให้ข้อมูลที่จําเป็นสําหรับผู้รับบริการเช่น ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การปฏิบัติตน หรือข้อมูลที่จําเป็นต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาพยาบาล เป็นต้น
2) การสอนเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย การ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน การฟื้นฟูสุขภาพและการดูแลต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
(3) การให้คําปรึกษา การแนะนําเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย การแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือปัญหา ด้านอื่นๆ เช่น การเผชิญและการจัดการกับภาวะเครียด การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตใหม่เมื่อเกิดความเจ็บป่วย เป็นต้น
(4) การใช้เทคนิคการปฏิบัติทางการพยาบาลต่าง ๆ (Procedure) เพื่อ
ช่วยเหลือ บรรเทา อาการหรือปัญหาของผู้ป่วย
(5) การดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่ วยได้รับการรักษาตามแผนการรักษา
เช่น การให้ยา การนด การให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา การให้เลือด การเก็บสิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจพิเศษ เป็นต้น
(6) การตรวจสอบ การสังเกต การเฝ้าระวัง การประเมินอาการและปัญหาของ เพื่อป้องกันอันตรายและให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล
เป็นการปฏิบัติตามแผนการพยาบาลที่กําหนดไว้
7.2 การบันทึกทางการพยาบาล
หลังจากการปฏิบัติการพยาบาลแล้วจะต้องมีการบันทึก
การปฏิบัติการพยาบาล ที่เรียกว่า บันทึกการพยาบาลทุกครั้งในส่วนนี้จะกล่าวถึง
◦ความสําคัญของบันทึกทางการพยาบาล
◦ส่วนประกอบ
◦รูปแบบของบันทึกทางการพยาบาล
◦แบบฟอร์มต่างๆ ของบันทึกทางการพยาบาล
◦หลักในการเขียนบันทึกทางการพยาบาลที่ดี
◦การบันทึกทางการพยาบาลในสถานการณ์ต่างๆ
:red_flag:
บันทึกทางการพยาบาล คืออะไร
● บันทึก หมายถึง ข้อความที่จดไว้เพื่อช่วยความทรงจําหรือเพื่อเป็นหลักฐานบันทึกทางการพยาบาล
● หมายถึง ข้อความที่พยาบาลบันทึกการพยาบาล(Nursing activities) ที่ให้กับผู้รับบริการไว้เพื่อเป็นหลักฐาน
:red_flag:
1.การบันทึกการพยาบาล จุดประสงค์ของการบันทึกการพยาบาล
เพื่อการสื่อสาร
เพื่อวางแผนการดูแล
เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า
เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่วย
:red_flag:
2.ส่วนประกอบของบันทึกทางการพยาบาล
(1) วันที่ เดือน ปี และเวลา
(2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัติ
(3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล
(4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล
(5) ลายเซ็นและตําแหน่งของผู้บันทึก
• How to chart บันทึกอย่างไร?
ยึดข้อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ยิน ได้กลิ่น รู้สึก วัด และนับไม่ใช่สิ่งที่สรุปโดยไม่ได้ข้อยืนยัน
อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มี
หลักฐาน (evidence) สนับสนุน
หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก อธิบาย
พฤติกรรมสิ่งที่เห็นแทน เช่น ผู้ป่วยแสดงอาการโกรธ
เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง เพราะเป้าหมายของการบันทึกคือการนําเสนอความจริงที่ชัดเจน
การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
กำจัดความล าเอียง bias ห้ามใช้ภาษาที่แสดงทัศนคติที่เป็นทาง
ลบต่อผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยไม่ร่วมมือ
รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ การฉีกขาดหรือหายไปของบันทึกแม้ว่าจะมีเหตุผล แต่อาจถูกพิจารณาในด้านกฎหมายได้
• What to chart บันทึกอะไร?
บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการแสดง
ความคิด ความรู้สึก การกระทํา ทั้งคําพูด ท่าทาง การเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาลบันทึกสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ
ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติการบรรเทาอาการ การให้คําแนะนํา การช่วยเหลือ ฯลฯ
บันทึกทางการพยาบาลจะต้องแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ในการดูแลผู้รับบริการอย่างเป็นองค์รวม (กาย จิต สังคม)
** บันทึกทางการพยาบาลจะต้องแสดงถึงบทบาทพยาบาลที่จะต้องประสานความร่วมมือในทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชา(ถ้ามี)
บันทึกทางการพยาบาลจะต้องต่อเนื่อง
• When to chart บันทึกเมื่อไร?
บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การพยาบาล
ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทําให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
• Who should chart ใครควรบันทึก?
ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมากเพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้ และไม่เขียนchart แทนผู้อื่นเพราะถ้าผู้อื่นแปลความที่ท่านให้บันทึกผิดอาจก่ออันตรายให้ผู้ป่วย จาการบันทึกข้อมูลที่ผิดพลาด
การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย
ประเมินสภาพถูกต้อง/ตามความเป็นจริงบันทึกการวินิจฉัยการพยาบาลสอดคล้องกับข้อมูลที่รวบรวมได้มีแผนการพยาบาลที่แสดงถึงการดูแลและการช่วยเหลือ การช่วยเหลือแพทย์กระทําการรักษาโรค การฟื้นฟูสภาพ การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ
บันทึกวัน/เวลาที่เกิดเหตุการณ์ตามลําดับบันทึกผลการพยาบาลตามลําดับเวลาเขียน ชื่อ-สกุลให้ถูกต้องทุกหน้าใช้หมึกชัดเจนเขียนลายมืออ่านง่าย กระชับกะทัดรัดได้ใจความ/ถูกต้องการสะกด
ห้ามลบ
ถ้าจําเป็นต้องแก้ไขให้ขีดฆ่าทับและลงชื่อกำกับลงลายมือชื่อ/ตำแหน่ง
สรุป แนวทางการบันทึกการพยาบาล
ควรทําทันทีทุกครั้งหลังปฏิบัติการพยาบาล และบันทึกข้อมูลอย่างสมบูรณ์ ถูกต้อง เป็นจริง
◦ บันทึกอย่างถูกต้องตามกฎหมาย
◦ บันทึกกิจกรรมทุกกิจกรรมที่ได้วางแผนการพยาบาลสะท้อนให้เห็นถึงภาพรวมของกระบวนการพยาบาลสอดคล้องกับแผนการพยาบาลเฉพาะรายเอื้อต่อการศึกษาวิจัย การประเมิน การประกันคุณภาพ
ปัญหาของบันทึกทางการพยาบาล
ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจําเป็นในการใช้
ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง
วิธีการบันทึกหลากหลาย
ไม่เป็นปัจจุบัน
ไม่ได้บันทึก
:red_flag:
3.รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
◦ การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว (Narrative Charting)
ข้อดี
เป็นรูปแบบที่เข้าใจได้ง่าย บันทึกได้ง่ายสะดวก รวดเร็ว ไม่ต้องคิดถึงรูปแบบหรือกระบวนการบันทึก
ข้อจำกัด
เป็นการบันทึกตามการปฏิบัติงานไปเรื่อยๆ บันทึกตามที่พยาบาลเห็นหรือ ซักถามผู้ป่วย มักขาดการวิเคราะห์ข้อมูล การบันทึกมักไม่สมบูรณ์
◦ การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus Charting)
เป็นการบันทึกเกี่ยวกับข้อมูลของผู้ป่วย (Data )การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย(Action)และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือการประเมินผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการพยาบาล รวมทั้ง ผลของการรักษา (Response) ซึ่งเรียกรูปแบบการบันทึกนี้ว่า รูปแบบ DAR
ข้อดีของการบันทึกรูปแบบนี้คือ จะแสดงหรือชี้ชัดถึงปัญหาผู้ป่วยหรือสิ่งที่ผู้ป่วยให้ความสําคัญ การบันทึกเป็นระบบ มองเห็นการใช้กระบวนการ
◦ การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (Problem Oriented Charting)
รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP
S = ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติหรือคําบอกเล่าของผู้ป่วย(Subjective data)
0 = ข้อมูลที่ได้จากการสังเกตของพยาบาลหรือการตรวจร่างกายผู้ป่วย (Objective data)
A = การประเมินปัญหาของผู้ป่วย (Assessment)
P = การวางแผนแก้ไขปัญหา (Plan)
รูปแบบที่ 2 ประกอบด้วย SOAPIE
S ( Subjective data ) = ข้อมูลบอกเล่า
O (objective data ) = ข้อมูลที่พบจากการสังเกต/การตรวจ
A (Asessment ) = การวิเคราะห์ ประเมินปัญหาของผู้ป่วย
P ( planning) = แผนการพยาบาล
I ( Intervention) = การปฏิบัติการพยาบาล
E ( Evaluation) = สิ่งที่ผู้ป่วยตอบสนอง/การประเมินผลการพยาบาล
ข้อดี
เป็นบันทึกที่มีรูปแบบหรือโครงสร้างชัดเจน สะดวกต่อการค้นหาข้อมลได้ และรวดเร็ว แก้ปัญหาผู้ป่วยได้ตรงประเด็น และทําให้ทีมสุขภาพรับรู้ปัญหาผู้ป่วยตรงกัน
ข้อจำกัด
ยากต่อการบันทึกเพราะต้องเก็บข้อมูลเป็นระบบจึงจะบันทึกได้ถูกต้อง
◦ การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by Exception)
เป็นรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติหรือสิ่งที่ เบี่ยงเบนไปจากปกติเพื่อให้บันทึกได้สะดวก รวดเร็ว ลดภาระของการบันทึก การบันทึกชนิดนี้จะต้องมีการ บันทึกข้อมูลปกติของ
ผู้ป่วยควบคู่กันไป (อาจบันทึกในรูปแบบข้อมูลที่ให้เลือกหรือแบบcheck list)
◦ การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process Charting)
การบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นการบันทึกที่มีรูปแบบและ สะท้อนถึงการใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรับ จนถึงการ ประเมินผลการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล และการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วย
ข้อดี
เนื่องจากการบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลมีการบันทึกการวางแผน การพยาบาลจึงมีการบอกวันที่เริ่มต้นและสิ้นสุดปัญหาผู้ป่วยชัดเจน ผู้ป่วยจะได้รับการพยาบาลในแนว เดียวกัน และมีความต่อเนื่องเพราะทีมการพยาบาลมองปัญหาผู้ป่วยในทิศทางเดียวกัน
สะท้อนให้เห็นการปฏิบัติงานโดยใช้กระบวนการจึงมองเห็นความสามารถในการปฏิบัติงาน ของพยาบาลและคุณภาพของการปฏิบัติการพยาบาลได้ชัดเจน
สามารถติดตามอาการเปลี่ยนแปลงหรือความก้าวหน้าของผู้ป่วยได้ง่ายเพราะมีการประเมินผลการพยาบาลชัดเจน ทําให้สามารถปรับแก้วิธีการพยาบาลได้เหมาะสมกับสถานการณ์
ข้อจํากัด
ไม่เหมาะสําหรับบันทึกผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ ไม่เปลี่ยนแปลงเนื่องจากการบันทึกจะซ้ํากัน ทุกเวรทุกวัน เช่น ผู้ป่วยอัมพาตที่ไม่มีอาการผิดปกติ ผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหาการเจ็บป่วยเรื้อรังคงที่ เป็นต้น
การบันทึกต้องใช้ความรู้ทางการพยาบาลและศาสตร์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องมากต้องใช้ทักษะ การคิดเชิงวิเคราะห์ในระดับลึก การเขียนวินิจฉัยการพยาบาลอาจทําให้ใช้เวลานานจนเกิดความท้อถอย
◦ การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computer Assisted Record)
ปัจจุบันสถานพยาบาลหลายแห่งได้มีการนําคอมพิวเตอร์มาใช้จัดเก็บข้อมูล มากมายในแผนกต่างๆ ทั้งทางด้านการเงิน พัสดุบุคคล โภชนาการ เภสัชกรรม รวมทั้งข้อมูลทาง ด้านประวัติผู้มารับบริการและข้อมูลที่เกี่ยวกับด้านสุขภาพต่างๆ ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับงานของพยาบาล
◦ การบันทึกโดยใช้แผนการจัดการดูแลผู้ป่วย (Clinical path way, map charting)
การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วยเป็นการบันทึกที่ใช้สําหรับการจัดการ ดูแล ผู้ป่วยแบบ case management ซึ่งเป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด ระยะเวลาที่ผู้ป่วยรักษาอยู่ในโรงพยาบาล
ข้อดี
บันทึกได้สะดวก รวดเร็ว และสามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยได้รวดเร็วโดยไม่ต้องรอคําสั่ง การรักษาจากแพทย์เนื่องจากมีแนวทางการรักษามาตรฐาน (Standard order) อยู่แล้ว
ใช้เป็นแนวทางในการดูแลและให้ข้อมูลผู้ป่วยอย่างชัดเจนในทีมสุขภาพจึงเป็นการเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางการดูแลทําให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด
เกิดการประสานงานที่ดีระหว่างทีมสุขภาพเพื่อการดูแลรักษาที่ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวแบบองค์รวม
ทําให้การวางแผนจําหน่ายผู้ป่วยเป็นระบบมีประสิทธิภาพและผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่อง
สามารถใช้ควบคุม ติดตาม ตรวจสอบ ประเมิน และพัฒนาคุณภาพการบริการ
ข้อจำกัด
ไม่เหมาะสําหรับบันทึกในผู้ป่วยที่เป็นหลายโรคเนื่องจากแผนการดูแลรักษาจัดทําขึ้นเป็นสาหรับผู้ป่วยแต่ละโรค และไม่เหมาะสําหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเพราะไม่สามารถกําหนด เวลาที่ผู้ป่วยจะฟื้นฟูสภาพร่างกายให้หายและกลับบ้านตามที่กําหนดได้
:red_flag:
4.แบบฟอร์มของบันทึกทางการพยาบาล
(1) แบบฟอร์มบันทึกการรับผู้ป่วยใหม่(Nursing Admission Assessment Form)
สิ่งที่ควรบันทึกเมื่อรับผู้ป่วยใหม่ มีดังนี้
วัน เวลาที่รับผู้ป่วยใหม่
ลักษณะการมาถึงแผนกหรือหอผู้ป่วย มาด้วยรถนอน รถนั่ง หรือเดินมาเอง ลักษณะการ นั่งการเดินในส่วนนี้จะบอกสภาพผู้ป่วยขณะมารับการรักษา
อาการสําคัญที่นําผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยที่สําคัญ
อาการเมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล ควรประเมินเกี่ยวกับระดับความรู้สึกตัวอาการ อาการแสดงทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
สัญญาณชีพแรกรับ
ภาวะสุขภาพของผู้ป่วยตามกรอบแนวคิดที่แต่ละสถานพยาบาลใช้ เช่น การโชกแนวคิดการประเมินภาวะสุขภาพของกอร์ดอน
สรุปปัญหาหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาลเมื่อแรกรับผู้ป่วย
การพยาบาลและการดูแลรักษาเมื่อแรกรับตามปัญหารีบด่วนที่พบ
ผลของการให้การรักษาพยาบาล
เนื้อหาของการบันทึกตามข้อ 8 ข้อ 9 และข้อ 10 สถานพยาบาลบางแห่งอาจนําไปบันทึก ในแบบฟอร์มบันทึกการพยาบาล (Nurses Note)หรือแบบฟอร์มบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล (Nursing progress notes)
(2) แบบฟอร์มบันทึกแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan, Problemlist) เป็นแบบฟอร์มที่บันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยของพยาบาล
(3) แบบฟอร์มบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล
(Nursing progress note, Nurses' Note)
(4) แบบฟอร์มบันทึกคาร์เด็กซ์ (Kardex)เป็นแบบฟอร์มสําหรับบันทึกสรุปข้อมูลสําคัญเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล แต่ละราย
5) แบบฟอร์มบันทึกสัญญาณชีพ (Graphic Sheet)
(6) แบบฟอร์มบันทึกการให้ยา (Medication Sheet)
(7) แบบฟอร์มบันทึกย่อย (Flow Sheet) เป็นแบบฟอร์มสําหรับบันทึกที่ใช้เฉพาะผู้ป่วยบางรายเมื่อมีภาวะจําเป็นเพื่อบันทึก ปัญหาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นและอาจเป็นอันตรายได้
(8) แบบฟอร์มบันทึกการจําหน่ายกลับบ้าน (Discharge planning)
(9) แบบฟอร์มบันทึกกิจกรรมพยาบาลที่ปฏิบัติเป็นกิจวัตรประจําวัน(Nursing Daily Activity Checklist)
(10) แบบฟอร์มบันทึกเฉพาะของหอผู้ป่วยแผนกต่างๆเป็นแบบฟอร์มที่แต่ละหน่วยงานกําหนดขึ้นให้เหมาะกับการบันทึกปัญหาและกิจกรรม การพยาบาลผู้ป่วยแต่ละแผนก
:red_flag:
6. การเขียนบันทึกการพยาบาลในสถานการณ์ต่างๆ
การบันทึกการพยาบาลมีหลายรูปแบบ และมีหลายแบบฟอร์ม
แนวทางในการเขียนบันทึกทางการพยาบาลใน สถานการณ์ต่างๆ ได้แก่
◦ การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อรับผู้ป่วยใหม่
◦ การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วย ก่อนทําผ่าตัดหรือตรวจพิเศษและหลังจากทําผ่าตัดหรือตรวจพิเศษ
◦ การเขียนบันทึกการพยาบาลขณะผู้ป่วย ได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วย
◦ การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ย้ายไปรักษาต่อหน่วยงานอื่น
◦ การเขียน บันทึกการพยาบาลเมื่อจําหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
◦ การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ไม่สมัครใจอยู่ โรงพยาบาลหรือหนีออกจากโรงพยาบาล
◦ และการเขียนบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยที่ถึงแก่กรรม
:red_flag:
5 การบันทึกทางการพยาบาลที่มี
ประสิทธิภาพ (Effective Documentation)
การเขียนบันทึกทางการพยาบาลที่ดีและมีประสิทธิภาพนั้นจะต้องมีความถูกต้องตรงกับความ เป็นจริง และถูกต้องตามกฎหมาย รวมทั้งสะท้อนให้เห็นถึงการใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติงาน ดังนั้นการเขียนบันทึกทางการ
พยาบาลที่ดีควรประกอบด้วยสิ่งต่อไปนี้ (Schilling et al,2006)
การบันทึกทางการพยาบาลที่ดีควรมีลักษณะ 4 C ดังนี้ (กองการพยาบาล, 2539)
ความถูกต้อง (Correct)
ความครบถ้วน (Complete)
ความชัดเจน (Clear)
ได้ใจความ (Concise)