Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) - Coggle Diagram
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว (Narrative Charting)
การบันทึกระบบซีเฉพาะ (Focus Charting)
การบันทึกโดยใช้ระบบ ปัญหา (Problem Oriented Charting)
การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by Exception)
การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process Charting)
การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (COา puter Assisted Record)
การบันทึกโดยใช้แผนการจัดการดูแลผู้ป่วย (Clinical path way, map)
การบันทึกทางการพยาบาล
การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล เป็นการปฏิบัติตามแผนการพยาบาลที่กําหนดไว้ การปฏิบัติการพยาบาลมีทัง บทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทําได้เองบทบาทร่วมกับบุคลากร อื่นๆ ในทีมสุขภาพและบทบาทที่ไม่อิสระคือต้องทําตามแผนการรักษาของแพทย์การปฏิบัติการพยาบาล
บันทึก หมายถึง ข้อความที่จดไว้เพื่อช่วยความทรงจํา หรือเพื่อเป็นหลักฐานบันทึกทางการพยาบาล
หมายถึง ข้อความที่พยาบาลบันทึกการพยาบาล (Nursing activities) ที่ให้กับผู้รับบริการไว้เพื่อเป็นหลักฐาน
จุดประสงค์ของการบันทึกทางการพยาบาล
เพื่อการสื่อสาร
2.เพื่อการวางแผนการดูแล
เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า
เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่วย
ส่วนประกอบของบันทึกทางการ
พยาบาล
(1) วันที่ เดือน ปี และเวลา
(2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูล
ที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัต
(3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล
(4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล
(5) ลายเซ็นและตําแหน่งของผู้บันทึก
ปัญหาของบันทึกทางการพยาบาล
ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจําเป็นในการใช้
ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง
วิธีการบันทึกหลากหลาย
ไม่เป็นปัจจุบัน
ไม่ได้บันทึก
การบันทึก
1.ยึดข้อเท็จจริง
อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มีหลักฐาน
หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก
เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง
การใช้ภ าษาที่ไม่เป็นวิชาชีพ อาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
กําจัดความลําเอียง bias
รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์
การบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ (Effective Documentation)
ความถูกต้อง (Correct) หมายถึง การบันทึกที่มีความถูกต้องตามปัญหาที่เกิดขึ้นหรือตาม ความต้องการของผู้ป่วยซึ่งได้จากการประเมินผู้ป่วยที่ถูกต้องตรงกับความเป็นจริง มีข้อมูลชัดเจน และบันทึก ตามวันเวลาที่เกิดปัญหา
ความครบถ้วน (Complete) หมายถึง การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ และมีความต่อเนื่องของปัญหา หรือความต้องการของผู้ป่วย ครอบคลุมทั้งปัญหาทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ ระบุกิจกรรมการพยาบาลครอบคลุมการพยาบาลทั้ง 4 มิติ และควร
เขียนยึดหลักตามกระบวน การพยาบาล
ความชัดเจน (Clear) หมายถึง บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร หรือตัวเลขที่ชัดเจน อ่านงาน ใช้ตัวย่อหรือสัญลักษณ์ที่เป็นสากล
ได้ใจความ (Concise) หมายถึง การบันทึกที่สั้น กะทัดรัด ไม่ใช้คําฟุ่มเฟือย อ่านแล้ว ได้ใจความ