Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) - Coggle Diagram
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล: เป็นการปฏิบัติตามแผนการพยาบาลที่กําหนดไว้ การปฏิบัติการพยาบาลมีทั้งบทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทําได้เองบทบาทร่วมกับบุคลากร อื่นๆ ในทีมสุขภาพและบทบาทที่ไม่อิสระคือต้องทําตามแผนการรักษาของแพทย์ การปฏิบัติการพยาบาล
การบันทึกทางการพยาบาล
บันทึก หมายถึง ข้อความที่จดไว้เพื่อช่วยความทรงจํา
หรือเพื่อเป็นหลักฐานบันทึกทางการพยาบาล
หมายถึง ข้อความที่พยาบาลบันทึกการพยาบาล
(Nursing activities) ที่ให้กับผู้รับบริการไว้เพื่อเป็นหลักฐาน
จุดประสงค์ของการบันทึกการพยาบาล
เพื่อการสื่อสาร
เพื่อวางแผนการดูแล
เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า
เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่วย
ส่วนประกอบของบันทึกทางการพยาบาล
(1) วันที่ เดือน ปี และเวลาที่บันทึกตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง
(2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัติ
(3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล
(4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล
(5) ลายเซ็นและตำแหน่งของผู้บันทึก
การบันทึก
ยึดข้อเท็จจริง
อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มี
หลักฐาน
เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง
หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก
การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
กำจัดความลำเอียง bias
รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์
ปัญหาของบันทึกทางการพยาบาล
ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจําเป็นในการใช้
ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง
วิธีการบันทึกหลากหลาย
ไม่เป็นปัจจุบัน
ไม่ได้บันทึก
รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว (Narrative Charting)
การบันทึกระบบซีเฉพาะ (Focus Charting)
การบันทึกโดยใช้ระบบ ปัญหา (Problem Oriented Charting)
การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by Exception)
การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process Charting)
การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computerized
Electronic Charting)
การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วย(Clinical pathway,
Care map charting)
แบบฟอร์มของบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ
(Effective Documentation)
ความถูกต้อง (Correct) หมายถึง การบันทึกที่มีความถูกต้องตามปัญหาที่เกิดขึ้น และตรงตามความเป็นจริง มีข้องมูลที่ชัดเจน และบันทึกตามวันเวลาที่เกิดปัญหา
ความครบถ้วน (Complete) หมายถึง การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ และมีความต่อเนื่อง ที่ครอบคลุมทั้งปัญหาทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ
ความชัดเจน (Clear) หมายถึง บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร หรือตัวเลขที่ชัดเจน อ่านงานใช้ตัวย่อหรือสัญลักษณ์ที่เป็นสากล
ได้ใจความ (Concise) หมายถึง การบันทึกที่สั้น กะทัดรัด ไม่ใช้คําฟุ่มเฟือย อ่านแล้วได้ใจความ