Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัย ทางการพยาบาล Nursing Diagnosis - Coggle Diagram
การวินิจฉัย ทางการพยาบาล
Nursing Diagnosis
ความหมาย
เป็นการนําข้อมูลของผู้รับบริการที่ได้จากการประเมินภาวะสุขภาพซึ่งผ่านการวิเคราะห์จัดหมวดหมู่เปรียบเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานแล้วนํามากําหนด
ข้อแตกต่างระหว่างการวินิจฉัยทางการพยาบาลและการวินิจโรคทางการแพทย์
การวินิจฉัยการพยาบาลเป็นการกําหนดปัญหาหรือภาวะสุขภาพที่ครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณ ของผู้รับบริการ
การวินิจฉัยการพยาบาลจะเปลี่ยนแปลงไปตามการตอบสนองหรือพฤติกรรมของผู้รับบริการ ที่พยาบาลประเมินได้นอกจากนั้นการแก้ไขปัญหาของข้อวินิจฉัยการพยาบาลจะแตกต่างกันไปใน แต่ละบุคคล
การวินิจฉัยโรคทางการแพทย์ส่วนใหญ่จะเน้นปัญหาเฉพาะทางด้านร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพซึ่งแพทย์เป็นผู้รักษาผู้ป่วย
การวินิจฉัยโรค ถ้าวินิจฉัยได้แน่นอนแล้วจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงจนกว่าจะหาย
รูปแบบของการกําหนดข้อวินิฉัยการพยาบาล
(1) ข้อวินิจฉัยภาวะสุขภาพดี (Wellnes)พดีเป็นการกําหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่แสดงถึงภาวะสุขภาพปกติของผู้ป่วย การกําหนดข้อวินิจฉัยภาวะสุขภาพดีนั้นมีเป้าหมายเพื่อให้บุคคลสามารถคงสภาวะ สุขภาพที่ดีนั้นต่อไปหรือให้บุคคลมีศักยภาพในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคได้ดียิ่งขึ้น
Ex.เช่น ผู้รับบริการทางด้านสูติกรรม (คลินิกรับฝากครรภ์หลังคลอด)
(2) ข้อวินิจฉัยปัญหาสุขภาพที่อาจจะเกิดขึ้นหรือมีแนวโน้มที่
จะเกิดขึ้น(Possible or Potential problem)เป็นการกําหนด ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่แสดงถึงการมีโอกาสที่จะเกิดปัญหาสุขภาพในอนาคต โดยมีข้อมูลสนับสนุนเป็น ปัจจัยเสี่ยง (Risk) หรือมีข้อมูลบ่งชี้ว่าอาจจะเกิดปัญหาสุขภาพขึ้นได้ในเวลาต่อมา
Ex.เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเนื่องจากมีสารคัดหลั่ง
ซึมเปื่อนบริเวณปากแผลผ่าตัดตลอดเวลา
(3) ข้อวินิจฉัยปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นแล้ว (Actual problem)
เป็นการกําหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่แสดงถึงการมีภาวะสุขภาพที่ผิดปกติหรือเบี่ยงเบนไปจากภาวะปกติการระบุว่ามีปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นแล้วจะต้องมีข้อมูลสนับสนุนชัดเจน เช่น มีอาการและอาการแสดงหรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการตรวจพิเศษที่ผิดปกติเป็นต้น
(4) ข้อวินิจฉัยปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล(Collaborative problem) ข้อวินิจฉัยการพยาบาลนั้นพยาบาลสามารถให้การแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยได้โดยอิสระปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล เป็นปัญหาที่พยาบาลมีหน้าที่รับผิดชอบร่วมกับการรักษาของแพทย์พยาบาลสามารถแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยได้ตามลําพัง
ส่วนประกอบของข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่มีส่วนประกอบ 2 ส่วน(Two-part diagnostic system)
ส่วนที่หนึ่ง (Problem-P) เป็นส่วนแรกของข้อความที่แสดงถึงภาวะ
สุขภาพของผู้ป่วย ซึ่งอาจจะเป็นภาวะสุขภาพดีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพ หรือภาวะเจ็บป่วย
ส่วนที่สอง (Etiology=E) เป็นส่วนหลังของข้อความที่บอกสาเหตุหรือสิ่งที่ทําให้เกิดปัญหา สุขภาพ หรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับปัญหาสุขภาพ เพื่อบอกให้ทราบว่าปัญหานั้นเกิดขึ้นได้อย่างไร
( "เนื่องจาก"เชื่อมข้อความส่วนที่หนึ่งและส่วนที่สอง)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่มีส่วนประกอบ 3 ส่วน
(Three-part diagnostic system = PES)จะคล้ายกันกับข้อ
วินิจฉัยการพยาบาลที่มีส่วนประกอบ 2 ส่วน แต่เพิ่มส่วนที่
สาม ซึ่งเป็นข้อความที่ขยายส่วนที่สองให้เห็นปัญหา
ชัดเจนมากขึ้น ซึ่งอาจเป็น ข้อมูลเกี่ยวกับอาการ หรือ
อาการแสดงทางคลินิก (Signs & Symptoms = S)ที่
รวบรวมได้จากผู้รับบริการ หรืออาจเป็นการวินิจฉัยโรค
ของแพทย์เพื่อช่วยให้เห็นปัญหาชัดเจนยิ่งขึ้น โดยใช้
คําว่า “จาก” หรือ “เป็นผลจาก" เชื่อมข้อความส่วนที่สอง
กับส่วนที่สาม
หลักการกําหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาล
(1) เขียนข้อความครบถ้วนทั้งส่วนแรกและส่วนหลัง
ควรเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่มีทั้งข้อความส่วนแรกและส่วนหลังให้ครบถ้วน เพื่อจะได้วางแผนการพยาบาลในการแก้ไขปัญหาได้ตรงกับสาเหตุของปัญหา ซึ่งอาจเขียนในรูปแบบที่ ส่วนประกอบ 2 ส่วน หรือ 3 ส่วนก็ได้
(2) เขียนข้อความเฉพาะส่วนแรก
กรณีปัญหาสุขภาพที่มีความชัดเจนอยู่แล้วโดยไม่จําเป็นต้องกล่าวถึงสาเหตุของปัญหา สุขภาพ อาจเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่มีข้อความเฉพาะส่วนแรกที่แสดงถึงปัญหาสุขภาพเท่านั้นก็ได้
วิธีการกําหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
(1) การเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลควรเขียนให้ครอบคลุมองค์รวม
การเขียนปัญหาสุขภาพของผู้รับบริการให้ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์สังคม วัฒนธรรม และจิตวิญญาณ (สิ่งยึดเหนี่ยวทางด้านจิตใจ คุณค่า ความเชื่อ)เพื่อนําไปสู่การวางแผนการพยาบาลและการดูแลได้สมบูรณ์ (Holistic care)
(2)คําที่ใช้เขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลอาจใช้คําได้หลากหลาย
คําที่ใช้เขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลหรือแสดงถึงปัญหาสุขภาพของผู้รับบริการ สามารถใช้คําได้หลากหลาย เช่น ขาด เกิน บกพร่อง เพิ่มขึ้น ลดลง เบี่ยงเบน ไม่สามารถ ไม่เหมาะสม ไม่มีประสิทธิภาพ ไม่ถูกต้อง ไม่สมดุล ไม่เพียงพอ สูญเสียหน้าที่ เสี่ยงต่อการเกิด มีโอกาสเกิด ฯลฯ
ตัวอย่าง
ขาดสารอาหารเนื่องจาก........
มีภาวะโภชนาการเกินเนื่องจาก...
(3) การเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลควรใช้ข้อความที่
ชัดเจนเข้าใจง่าย
การเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลไม่ควรใช้คําที่มีความหมายกว้างเกินไป ไม่ควรใช้คําที่ มีความหมายคลุมเครือหรือใช้คําที่ยากต่อการเข้าใจเพราะจะทําให้ไม่เห็นแนวทางในการตั้งเป้าหมายของการพยาบาล
ตัวอย่าง
มีการแตกทําลายของผิวหนังเนื่องจากการปนเปื้อนของนํ้าปัสสาวะ ควรเขียนให้เข้าใจง่ายขึ้น เช่น เกิดแผลกดทับเนื่องจากกลั้นปัสสาวะไม่ได้
4) ไม่นํากิจกรรมการพยาบาลมาเขียนเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาลไม่ใช่ปัญหาสุขภาพแต่เป็นสิ่งที่
พยาบาลปฏิบัติ เพื่อช่วยแก้ปัญหา สุขภาพให้ผู้รับบริการจึงไม่ควรนํากิจกรรมการพยาบาล มาเขียนเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาล
(5) ไม่นําคําสั่งการรักษามาเขียนเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาล
คําสั่งการรักษาของแพทยไม่ใช่ปัญหาสุขภาพแต่เป็นสิ่ง
ที่พยาบาลนําไป ปฏิบัติกับผู้รับบริการ (บทบาทไม่อิสระ)
เพื่อช่วยแก่ปัญหาสุขภาพให้ผู้รับบริการเช่นเดียวกับ
กิจกรรมพยาบาล จึงไม่ควร
นําคําสั่งการรักษามาเขียนเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาล
3.2การกําหนดข้อมูลสนับสนุน
ความหมายของข้อมูลสนับสนุน
ข้อมูลสนับสนุนเป็นข้อมูลที่ได้จากการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้รับบริการโดยวิธีการสังเกต การซักประวัติการตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจ
พิเศษต่างๆ รวมทั้งข้อมูลที่ รวบรวมได้จากผู้ที่เกี่ยวข้อง
ข้อมูลดังกล่าวต้องผ่านการวิเคราะห์จัดกลุ่มข้อมูลแล้วจึง
นํามากําหนดเป็นข้อมูลสนับสนุน
ข้อควรระวังในการกําหนดข้อมูลสนับสนุน
(1) ข้อมูลสนับสนุนต้องมีความสัมพันธ์หรือมีความสอดคล้องกับ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
(2) ข้อมูลสนับสนุนต้องมีเพียงพอที่จะบอกว่าผู่ป่วยมีปัญหาสุขภาพจริง เช่น การได้ข้อมูลว่าผู้ป่วยมีไข้เพียงอย่างเดียว และไม่มีข้อมูลอื่นๆ เพิ่มเติม ไม่สามารถจะกําหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลว่าผู้ป่วยมีปัญหา การติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากการมีไข้อาจเกิดจากสาเหตุ
อื่นๆ อีกมากมาย เช่น เกิดการอักเสบ เกิดการบาดเจ็บ(trauma) มีการเผาผลาญสารอาหาร (metabolism)ในร่างกายสูง กว่าปกติ เป็นต้น
(3) ไม่นํากิจกรรมการพยาบาลหรือการรักษาของแพทย์มาเป็นข้อมูล
สนับสนุนของข้อวินิจฉัยการพยาบาล เนื่องจากกิจกรรมการพยาบาลหรือการรักษาเป้นวิธีการแก้ไขปัญหาสุขภาพของผู้รับบริการที่เกิดขึ้นตามหลังการเกิดปัญหาสุขภาพ จึง ไม่ใช่สิ่งบ่งชี้ที่จะทําให้ทราบว่าผู้รับบริการมีปัญหา สุขภาพ