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IDEAÇÃO SUICIDA & ATAXIAS CEREBELARES, Prof. Andrea Amaral - GP 03 -…
IDEAÇÃO SUICIDA & ATAXIAS CEREBELARES
INTRODUÇÃO DA ATAXIA CEREBELAR
É um achado comum na prática neurológica
Tem uma ampla variedade de causas
A degeneração cerebelar é crônica e lentamente progressiva
Porém o edema cerebelar agudo devido a infarto, edema ou hemorragia podem ter efeitos rápidos e é uma verdadeira emergência neurológica
Ataxia Aguda
Geralmente adquiridas
Emergência neurológica
Mais frequente na infância
Síndrome pós infecciosa
Outras causa:
AVC
Cerebelite viral
Deficiência de vitaminas
Alterações metabólicas
ABORDAGEM AO DIAGNÓSTICO
Primeira coisa a se fazer é descobrir o início temporal dos sintomas
Ataxias agudas (dias)
Ataxias subagudas (dias a semanas)
Ataxias crônicas (meses a anos)
Dividida também em familial ou aparentemente esporádica
10 a 15% dos pacientes que apresentam ataxia progressiva aparentemente esporádica acabam tendo uma causa hereditária para seus sintomas
Muitas das etiologias listadas como aguda ou subaguda podem às vezes se apresentar em um curso de tempo mais longo e, portanto, ainda precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial de pacientes que apresentam ataxia crônica progressiva
Ainda não foi encontrada uma causa para metade de todos os casos de ataxias, o que é preocupante
Ataxias subagudas
Degeneração cerebelar
Distúrbio incomum associado a qualquer câncer
Sintomas
Tonturas
Naúseas
Vômitos
Instabilidade da Marcha
Outros sinais cerebelares
Distúrbios neurológicos paraneoplásico
Diagnóstico
Analiise do liquido cefalorraquidiano
Neuroimagem
Biomarcadores paraneoplásicos
Desordens Sistêmicas
Degeneração hepatocerebral adquirida
Distúrbios do movimento
Comprometimento cognitivo
Diagnóstico
RNM
Hipotireoidismo
ataxia
Reposição de hormônio tireoidiano
Hipoparatiroidismo
Ataxia
fraqueza
espasticidade
sintomas neuropsiquiatricos
Convulsões
Abuso de alcool e deficiência de vitaminas
geralmente troncular
Encefalopatia de Wernicke
Resulta de deficiência de tiamina
Ataxia
Delirium
oftalmoplegia
produz necrose hemorrágica petequial nas estruturas cerebrais da linha média e déficits correspondentes na mentação, função oculomotora e ataxia da marcha
Tratamento
Tiamina parenteral
Deficiência de Vitamina E
polineuropatia
Ataxia cerebelar
Má absorção de gordura
Esteatorreia associada a colangite biliar primária
Tratamento
Suplementação oral de altas doses de vitamina E
Outras deficiências de vitaminas
Ataxias progressiva subaguda
Tumores Primários
tumores primários ou metastáticos no cerebelo ou próximos a ele podem produzir ataxia por infiltração local do parênquima cerebelar ou por compressão do cerebelo e seus tratos aferentes / eferentes
Os tipos mais frequentes de tumores no cerebelo ou próximos a ele em adultos são metastáticos de outros órgãos, mais frequentemente cânceres de pulmão e de mama.
Doenças Autoimunes
Encefalomielite Aguda Disseminada
mais comum em crianças
doença monofásica, autoimune e desmielinizante que pode se manifestar com ataxia e encefalopatia, geralmente com grandes áreas de envolvimento da substância branca na RNM
Doença Celíaca
Ataxia do Glúten - uma ataxia esporádica idiopática com anticorpos antigliadina positivos ou outros marcadores sorológicos de sensibilidade ao glúten
As características clínicas mais frequentes são ataxia da marcha, ataxia de membros, sinais oculares de disfunção cerebelar e disartria
ocorre tipicamente da quinta à sexta décadas e é insidioso com progressão gradual na maioria
Pode ocorrer com ou sem enteropatia
A doença celíaca ocorre em indivíduos geneticamente predispostos, é uma doença autoimune com formação de anticorpos contra a gliadina, um componente do glúten
um grande número de doenças autoimunes pode se apresentar com ataxia subaguda como um sintoma principal
Esclerose Múltipla
Início dos sintomas subagudo ao longo de dias e pode persistir por meses
Diagnóstico - a ressonância magnética do cérebro demonstra aumento do gadolínio e / ou lesões hiperintensas ponderadas em T2 na substância branca periventricular
cerebelite como sua primeira manifestação, como em uma síndrome clinicamente isolada
Agentes infecciosos Atípicos
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Déficits neurológicos subagudos, incluindo estado mental alterado, déficits motores (hemiparesia ou monoparesia), ataxia de membros, ataxia de marcha e sintomas visuais, como hemianopia e diplopia
Diagnóstico de PML pode geralmente ser estabelecido pela detecção da reação em cadeia da polimerase do DNA do vírus JC no líquido cefalorraquidiano
reativação do vírus JC em hospedeiros imunocomprometidos
Progressivo, multifocal e causada por lesões na substância branca do cerebelo, e frequentemente com envolvimento do tronco cerebral
As doenças de Príons
A mais comum é a Doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Deterioração mental rapidamente progressiva e mioclonia são as duas manifestações clínicas cardinais da DCJ esporádica
A ataxia cerebelar e sinais extrapiramidais, como hipocinesia, também são comuns
Diagnóstico: líquido cefalorraquidiano da proteína neuronal 14-3-3. Marcador de morte neuronal
Os agentes infecciosos atípicos que podem causar uma ataxia cerebelar subaguda incluem leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML), doença de príon e doença de Whipple, entre outras
Doença de Whipple
caracterizada clinicamente por artralgias, perda de peso, dor abdominal e diarreia, frequentemente com esteatorreia.
O envolvimento neurológico afeta uma minoria e na maioria das vezes se manifesta com mudança cognitiva, consciência alterada e / ou paralisia do olhar supranuclear, mas podem ocorrer ataxia cerebelar e degeneração
doença infecciosa rara causada pelo bacilo Tropheryma whipplei
Introdução
progressão ocorrendo ao longo de semanas a meses, em vez de anos
variabilidade significativa no curso do tempo desses transtornos, de modo que às vezes eles podem se apresentar de forma aguda ou crônica
O início das ataxias subagudas é normalmente da ordem de dias a semanas
Ataxias progressivas
Mitocondriais
Causada por distúrbios mitocondriais levando mutação no DNA mitocondrial
Esses distúrbios podem levar a Ataxia cerebelar, espinocerebelar ou sensorial
Inclui outras manifestações como: intolerância ao exercício, ptose, oftalmoplegia, miopatia, cãibras e dores musculares, convulsão, etc
Os sintomas são variantes podendo ser lentamente progressivos e flutuar. A expressão clínica é extremamente variável.
Doenças neurodegenerativas
A atrofia de múltiplos sistemas
Doença neurodegenerativa que afeta o tronco cerebral, o cerebelo e
os gânglios da base, que geralmente começa na quinta ou sexta década de vida.
Abrange três síndromes clínicas: MSA com ataxia cerebelar predominante, síndrome de Shy-Drager e
MSA com parkinsonismo predominante
As
principais características clínicas
são: parkinsonismo, insuficiência autonômica, disfunção urogenital, ataxia cerebelar etc
As características motoras da MSA com ataxia cerebelar predominante incluem: o ataxia da marcha, ataxia de membros, disartria
atáxica e distúrbios cerebelares dos movimentos oculares.
Paralisia supranuclear progressiva
Distúrbio caracterizada por oftalmoplegia supranuclear progressiva, distúrbio de marcha e instabilidade postural.
. Os pacientes geralmente parecem ter uma
expressão de surpresa no rosto, postura extremamente ereta e visível desiquilíbrio.
Outras doenças
Condições que podem mimetizar a ataxia cerebelar
Hidrocefalia de pressão normal
A ataxia sensorial
Decorrente de neuropatia sensorial de fibras grandes ou mielopatia
geralmente pode ser distinguida por achados no exame neurológico.
A enxaqueca com aura do tronco cerebral
A ataxia progressiva crônica é a apresentação mais comum das formas hereditárias de ataxia cerebelar e das causas neurodegenerativas de disfunção cerebelar.
autossomicas dominantes
ataxias espinocerebelares
atrofia dentatorubral-palidoluysiana (DRPLA)
ataxias episódicas
autossômicas recessivas
ataxias associadas ao reparo de DNA defeituoso
Ataxia com apraxia oculomotora
ataxia de Friedreich
A doença de Wilson
ataxia cerebelar autossômica recessiva tipo 1 e 3
Ataxias ligada ao X
síndrome de tremor / ataxia associada ao X frágil
A anemia sideroblástica ligada ao X com ataxia
SUICÍDIO
TERMOS E COMPORTAMENTOS RELACIONADOS
Automutilação deliberada
: atos intencionais de causar dor, lesões ou destruição sem intenção de morrer.
Letalidade ou comportamento suicida
: perigo objetivo de vida associado a método ou ação suicidas. Reparar que letalidade é diferente e pode nem sempre coincidir com a expectativa de um indivíduo do que é medicamente perigoso.
Tentativa de suicídio abortada:
comportamento potencialmente autodestrutivo com evidências explícitas ou implícitas de que a pessoa pretendia morrer, mas a tentativa foi interrompida antes da ocorrência de danos físicos
Ideação suicida
: pensamento de servir como agente da própria morte; a gravidade pode variar dependendo da especificidade dos planos suicidas e do grau de intenção suicida
Intenção suicida
: expectativa subjetiva e desejo de que o ato autodestrutivo cause morte
Tentativa de suicídio
: comportamento autodestrutivo com resultado não fatal acompanhado por evidências explícitas ou implícitas de que a pessoa pretendia morrer
FATORES DE RISCO
:
Idade
- Os índices aumentam com a idade e destacam a relevância da crise de meia-idade. Entre homens, o suicídio atinge seu auge após os 45 anos; entre mulheres, a maior quantidade de suicídios consumados ocorre após os 55 anos.
Estado civil
- O casamento reduz significativamente o risco de suicídio, sobretudo quando a união gerou filhos. Pessoas solteiras que nunca se casaram registram quase o dobro do índice de suicídio de pessoas casadas
Ocupação
- O suicídio é mais elevado entre desempregados do que entre pessoas empregadas, sendo que os índices aumentam durante recessões e depressões econômicas e diminuem durante épocas de menos desemprego e guerras
Diferenças de gênero
- Homens cometem suicídio com frequência quatro vezes maior do que mulheres, independentemente de idade ou raça, embora mulherem realizam mais tentativas de suicídio e tenham pensamentos suicdas 3 vezes mais frequentes que homens
Suicídio de Médicos
- No Brasil, entre os anos de 2000 a 2009, o suicídio foi a segunda maior causa de mortes entre médicos, perdendo apenas para acidentes automobilísticos. Outros estudos internacionais também apontam que os médicos se suicidam cinco vezes mais que a população geral.
Doença mental
- Quase 95% de todas as pessoas que cometem suicídio ou que fazem tentativas de suicídio foram diagnosticadas com algum transtorno mental. 80% foram diagnosticados com transtornos depressivos
Pacientes psiquiátricos
. O risco de suicídio entre pacientes psiquiátricos é de 3 a 12 vezes maior do que entre não pacientes.
Comportamento suicida anterior
- Uma tentativa anterior de suicídio talvez seja o melhor indicador de que um paciente corre maior risco de suicídio. Estudos mostram que aproximadamente 40% dos pacientes deprimidos que cometem suicídio fizeram uma tentativa anterior.
DEFINIÇÃO
: Trata-se de um ato fatal que representa o desejo da pessoa de morrer
Suicídio é que quase sempre ele resulta de doença mental, normalmente depressão, sendo receptivo a tratamento psicológico e farmacológico
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, para cada mulher que se mata, há, em média, quatro indivíduos do sexo oposto que descartam sua vida
Em ambos os sexos, as tentativas de suicídio se deram majoritariamente nas residências dos indivíduos, com predominância do uso de medicamentos
A taxa de suicídios por 100 mil habitantes passou de 4,18, em 1996, para 6,14 em 2017 no Brasil
taxa global de 10,5 suicídios para cada grupo de 100 mil habitantes em 2016
TRATAMENTO
MANEJO DO PACIENTE SUICIDA
Local da anamnese deve ser calmo e seguro
Deve-se retirar do ambiente qualquer objeto potencialmente perigoso.
Ouvir o paciente atentamente, mostrando empatia
e respeito por seus valores, sem fazer julgamentos.
A abordagem deve ser feita inicialmente com perguntas amplas:
“tem enfrentado muitos problemas recentemente?” e “como tem se sentido ultimamente?” dão abertura para que o paciente possa falar mais abertamente sobre os seus sentimentos e sua visão do mundo.
Perguntas como “você tem pensado em morrer?”, “você tem pensado em tirar a sua vida?” ajudam nesta análise.
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO E CONDUTA
O risco de suicídio pode classificado em baixo risco, médio risco e alto risco.
Baixo risco:
Trabalhar os sentimentos suicidas
Conversando com do paciente para diminuir a confusão emocional
Caso não haja melhora, encaminhar o paciente a um profissional da saúde mental e reforçar apoio familiar
Médio risco:
Com estes pacientes é necessário trabalhar alternativas ao suicídio na solução dos problemas enfrentados.
Na grande maioria destes casos, a internação psiquiátrica é indicada.
Alto risco:
Esta é uma situação de emergência.
Caso a tentativa de convencimento do paciente a uma internação voluntária não seja bem sucedida, a internação involuntária será necessária.
MANEJO PSICOFARMACOLÓGICO
Benzodiazepínicos:
tratamento de pânico, ansiedade e agitação com o uso de benzodiazepínicos está relacionada com a queda do risco de suicídio.
Antipsicóticos atípicos:
podem causar diminuição do risco de suicídio por terem efeito ansiolítico e por diminuírem a agitação em pacientes psicóticos.
CORRELAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas podem ser divididos decorrentes de danos às estruturas da linha média ou hemisféricas, embora haja uma sobreposição clínica significativa
Estruturas cerebelares da linha média
São críticas para execução motora, movimentos oculares rápidos e lentos, equilíbrio/coordenação dos membros inferiores e função vestibular
Sintomas de lesão nessa área
Ataxia e desequilíbrio da marcha
Ataxia troncular
Dismetria
Achados oculares
Balanço da cabeça
Vertigem
Hemisférios cerebelares
Estão amplamente relacionados com o planejamento motor e coordenação de tarefas complexas
Danos a esse hemisfério levam a sintomas que são mais notáveis nos membros ipsilaterais
Sinais clínicos de lesões nessa área
Disdiadococinesia
Dismetria
Ataxia de membros
Tremor de intenção
Varredura da fala
Causas não cerebelares de ataxia
Fraqueza e/ou perda sensorial
Causas comuns de quedas e podem simular características de ataxia cerebelar
Déficits proprioceptivos
Podem piorar significativamente a ataxia cerebelar
Hidrocefalia e doença vestibular
Podem produzir quadros clínicos semelhantes à ataxia cerebelar e, portanto, precisam ser excluídos durante a avaliação
Tontura e vertigem raramente ocorrem de forma isolada como resultado de uma lesão cerebelar
Anatomia e Fisiologia
região dorsal
contribui para o teto do quarto ventrículo
separado do lobo occipital pela tenda do cerebelo
corpo do cerebelo
lobo anterior
regulação do tônus e postura
lobo posterior
coordenação do movimento voluntário
Zona lateral
Via Cortico-ponte-cerebelar
Zona intermédia
via espinocerebelar
Zona medial
via vestibulocerebelar
Funções cognitivas do cerebelo
associar palavras e verbas
reconhecer figuras complexas
quebra cabeças
córtex do cerebelo
substância cinzenta
molecular
células de purkinje
granular
substância branca
medular
Núcleos do cerebelo
Denteado
Interpósito
emboliforme
globoso
Fastigial
Prof. Andrea Amaral
- GP 03 - APG 21
- Denizard Saloni, Juliano Amoreli, Stephanne Maria, Laís Freitas, Júlia Sardinha, Thiago Muriel, Heloísa Damacena, Larissa Simões & Anna Beatryz
