Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจทางการพยาบาล, image, image, image, image, image, image, image,…

- - - - การวินิจฉัยการพยาบาลเป็นการกําหนดปัญหาหรือภาวะสุขภาพที่ครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณ ของผู้รับบริการ
      - การวินิจฉัยโรคทางการแพทย์
        ส่วนใหญ่จะเน้นปัญหาเฉพาะทางด้านร่างกายที่มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพซึ่งแพทย์เป็นผู้รักษาผู้ป่วย
      - ตัวอย่าง
        การวินิจฉัยโรค : กล้ามเนื้อหัวใจตาย
        การวินิจฉัยการพยาบาล :1. เจ็บหน้าอก (chest pain) เนื่องจาก มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
        
        ความสามารถในการทํากิจกรรมลดลง เนื่องจาก มีอาการเหนื่อย
        ง่ายจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
        
        วิตกกังวล เนื่องจาก ขาดความรู้ในการดูแลตนเองเกี่ยวกับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย
    - - (1) ข้อวินิจฉัยภาวะสุขภาพดี (Wellness)
        เป็นการกําหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่แสดงถึงภาวะ
        สุขภาพปกติของผู้ป่วย
        
        ตัวอย่าง
        (1.1) ดูแลสุขภาพตนเองเหมาะสม เนื่องจาก มีการแสวงหาความรู้ทางด้านสุขภาพอยู่เสมอ
        (1.2) เผชิญกับภาวะเครียดได้ดี เนื่องจาก ได้กําลังใจจากครอบครัว
        (1.3) ควบคุมโรคเบาหวานได้ดี เนื่องจาก มีพฤติกรรมการบริโภคถูกต้อง
        
        (2) ข้อวินิจฉัยปัญหาสุขภาพที่อาจจะเกิดขึ้นหรือมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น
        
        ตัวอย่าง
        (2.1) เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเนื่องจากมีสารคัดหลั่งซึมเปื้อนบริเวณปากแผลผ่าตัดตลอดเวลา
        (2.2) เสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการสับสนวุ่นวาย
        (2.3) อาจเกิดแผลกดทับเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
        
        (3) ข้อวินิจฉัยปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นแล้ว (Actual problem)
        
        ตัวอย่าง
        (3.1) เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากมีพฤติกรรมชอบกลั้นปัสสาวะ
        ข้อมูลสนับสนุน :มีไข้ ปัสสาวะเเสบขัด ปัสสาวะขุ่น
        ผลการตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาวและแบคทีเรีย
        จํานวนมาก (พร้อมทั้งมระบุผลการตรวจที่แสดงเป็นค่าผิปกติ )
        
        (4) ข้อวินิจฉัยปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล
        (Collaborative problem)
        
        ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลมีความแตกต่างจากข้อ
        วินิจฉัยการพยาบาล คือ
        -ข้อวินิจฉัยการพยาบาลนั้นพยาบาลสามารถให้การแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยได้โดยอิสระ
        -ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล เป็นปัญหาที่พยาบาลมีหน้าที่รับผิดชอบร่วมกับการรักษาของแพทย์ พยาบาลไม่สามารถแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยได้ตามลําพัง
  - - - ข้อมูลสนับสนุนต้องมีความสัมพันธ์หรือมีความสอดคล้องกับข้อวินิจฉัยการพยาบาล
    - - การได้ข้อมูลว่าผู้ป่วยมีไข้เพียง
        อย่างเดียว และไม่มีข้อมูลอื่นๆ เพิ่มเติม ไม่สามารถจะกําหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลว่าผู้ป่วยมีปัญหา การ
        ติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากการมีไข้
    - - ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล : ขาดสารอาหาร
        ข้อมูลสนับสนุนที่ไม่ถูกต้อง : ผู้ป่วยได้รับอาหารทางสายยาง
        ข้อมูลสนับสนุนที่ถูกต้อง : ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย เบื่ออาหารและคลื่นไส้อาเจียน
    - - ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล : เสี่ยงต่อการเกิดอันตราย
        เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
        ข้อมูลสนับสนุนที่ไม่ถูกต้อง : ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน (ผู้ป่วยอาจควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ แล้วจึงไม่เป็นข้อบ่งชี้ของการเกิดอันตรายจากการมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ)
        ข้อมูลสนับสนุนที่ถูกต้อง :ระดับน้ำตาลในเลือด (Blood sugar) = 40-50 mg/dlเบื่ออาหาร รับประทานอาหาร ได้น้อย
    - - ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล :การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการติดเชื้อที่ปอด ข้อมูลสนับสนุน**
        SD: ทําอะไรก็เหนื่อยง่าย หายใจไม่สะดวก
        OD : หายใจเร็ว อัตราการหายใจ 28 ครั้งต่อนาที
        
        ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง Crepitation ที่ปอดทั้งสองข้าง
        
        ผลการตรวจเอ็กซ์เรย์ปอดพบมีน้ําคั่งในปอด
        (Pulmonary edema)
- - - - เป็นปัญหาที่มีความสำคัญมากหรือเป็นปัญหาเร่งด่วน เนื่องจากอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วยจึงต้องการความช่วยเหลือทันที
        
        ตัวอย่าง
        1.เจ็บหน้าอกเนื่องจากมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
        2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากเสียเลือดมาก
        3.เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายเนื่องจากมีความเครียดสูง
    - - เป็นปัญหาที่มีความสำคัญอันดับปานกลาง ไม่จำเป้นต้องช่วยเหลือเร่งด่วนเหมือนปัญหาที่มีความสำคัญอันดับเเรกเเต่ก็ต้องช่วยเหลือโดยเร็วเนื่องจากถ้าทิ้งไว้นานอาจเกิดปัญหารุนเเรงขึ้น
        
        ตัวอย่าง
        1.การเเลกเปลี่ยนก๊าซลดลงเนื่องจากมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ
        2.นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอเนื่องจากปวดเเผลผ่าตัดมาก
        3.เสี่ยงต่อการติดเชื้อของเเผลผ่าตัดเนื่องจากเเผลอยู่ใกล้ทวารหนัก
    - - เป็นปัญหาที่ต้องการช่วยเหลือเเต่สามารถรอได้เนื่องจากการดำเนินของปัญหาเป็นไปอย่างช้าๆเเละไม่ได้เกิด
        อันตรายต่อผู้ป่วยในระยะเวลาอันใกล้
        
        ตัวอย่าง
        1.เสี่ยงต่อการขาดสารอาหารเนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อย
        2.เสี่ยงต่อการเกิดเเผลกดทับเนื่องจากถุกจำกัดการเคลื่อนไหว
        3.ขาดความรู้ในการปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน
  - - - ตัวอย่าง
        1.เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการหายใจ
        2.เพื่อลดการติดเชื้อของทางเดินอาหาร
        3.เพื่อบรรเทาอาการปวดจากการอักเสบของบาดเเผล
        4.เพื่อรักษาสมดุลของสารน้ำเเละเกลือเเร่ในร่างเกลือ
        5.เพื่อพัฒนาทักษะในการเผชิญปัญหาหรือความเครียด
    - - 3.1.ข้อวินิจฉัยที่เป็นสุขภาพดี
        เป็นการกำหนดเป้าหมายการพยาบาลจะมุ่งเน้นให้ดำรงพฤติกรรมสุขภาพที่ดีนั้นตลอดไป
        
        ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยพยาบาล :มารดามีความตั้งใจในการเลี้ยงดูลูกด้วยนมเเม่
        เป้ําหมายการพยาบาล : ส่งเสริมมารดาให้เลี้ยงลูกด้วยนมเเม่ให้นานที่สุด
      - 3.2.ข้อวินิจฉัยที่เป็นปัยหาสุขภาพี่เกิดขึ้นเเล้ว
        เป็นการกำหนดเป้าหมายการพยาบาล เพื่อบรรเทาปัญหา หรือป้องกันภาวะเเทรกซ้อน
        
        ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยพยาบาล :เจ็บหน้าอกเนื่องจากกล้ามหัวใจขาดเลือด
        เป้าหมายการพยาบาล: บรรเทาอาการเจ็บหน้าอกและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
      - 3.3.ข้อวินิฉัยที่เป็นปัญหาที่อาจเกิดขึ้นหรือเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาการกำหนดเป้าหมายการพยาบาลอาจตั้งเป้าหมายเพื่อการป้องกันการเกิดปัญหานั้น
        
        ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยพยาบาล :เสี่ยงต่อการเกิดเเผลกดทับเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
        เป้ําหมายการพยาบาล : ป้องกันการเกิดเเผลกดทับ
      - 3.4.ปัญหาที่เกี่ยวข้องการพยาบาล (ปัญหาที่พยาบาลไม่สามารถให้การช่วยเหลือตามลำพังได้ต้องอาศัยเเผนการรักษาของเเพทย์)
        
        ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล :เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        เป้ําหมายการพยาบาล :ป้องกันอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - -ถ้าเป็นปัญหาเฉียบพลัน อาจกำหนดเป้าหมายให้มีการเปลี่ยนเเปลงในทางที่ดีขึ้นภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมงหรือวัน
        
        -ถ้าเป็นปัญหาเรื้อรัง อาจกำหนดเป้าหมายเพื่อให้ได้ผลดีโดยใช้ ระยะเป็นสัปดาห์หรือเดือน
    - - ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยพยาบาล: มีการติดเชื้อทางเดินหายใจ
        เป้าหมายการพยาบาล: ลดการติดเชื้อทางเดินหายใจเเละป้องกันการเเพร่กระจายของเชื้อโรค
    - - ตัวอย่าง
        1.ผู้ป่วยเป็นอัมพาต เเขนขาไม่มีเเรง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
        ตั้งเป้าหมาย:เพื่อให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้(ย่อมเป็นเป้าหมายที่เป็นไปไม่ได้)
        2.ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติ
        ตั้งเป้าหมาย: ให้ผู้ป่วยหายจากการเป็นโรคเบาหวาน (ย่อมเป็นเป้าหมายที่เป็นไปไม่ได้)
  - - - (1) เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล ต้องสอดคล้องกับเป้าหมาย และข้อวินิจฉัย การพยาบาล
        (2)เป้าหมายของการพยาบาลหนึ่งข้อสามารถกำหนดเกณฑ์ในการประเมินผลการพยาบาลได้หลายเกณฑ์
        (3) เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล ต้องเหมาะสมและปฏิบัติได้จริง โดยพิจารณา ตามความสามารถของผู้ป่วยที่จะปฏิบัติได้
        (4) เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล ต้องเป็นเกณฑ์มาตรฐานที่ชี้เฉพาะเจาะจงเป็นรูปธรรม สามารถสังเกตุได้ วัดหรือประเมินได้ชัดเจน
    - - ตัวอย่าง
        1.ความหมายกว้าง : อุณหภูมิร่างกายที่ลดลง
        เฉพาะเจาะจง : อุณหภูมิร่างกายลดลงต่ำกว่า 37.5 c
        2.ความหมายกว้าง: ปัสสาวะมากขึ้น
        เฉพาะเจาะจง: ปัสสาวะไม่ต่ำกว่า 50ซีซีต่อชั่วโมง
        3.ความหมายกว้าง :รับประทานอาหารเเละดื่มน้ำได้มากขึ้น
        เฉพาะเจาะจง :รับประทานอาหารได้ครึ่งถ้วยในเเต่ละมื้อ
    - - ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล : เสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบติดเชื้อของเเผลผ่าตัด
        เป้าหมาย :ป้องกันการอักเสบติดเชื้อของเเผลผ่าตัด
        เกณฑ์กํารประเมินผล :1) บริเวณแผลผ่าตัดไม่มีอาการปวด บวม แดง ร้อน
        2) ลักษณะแผลผ่าตัดแห้งดี ไม่มี discharge ซึมออกจากแผล
        3)อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 37.5 c
        4) ผลการตรวจเลือด จำนวนเม็ดเลือดขาวไม่เกิน 9,000 cell / Cu mm.
  - - - (1) บทบาทอิสระ (Independent role) เป็นกิจกรรมหรือการปฏิบัติการพยาบาลที่พยาบาลสามารถปฏิบัติได้ด้วยตนเองตามขอบเขตของกฎหมายโดยไม่ต้องมีคำสั่งการรักษาของเเพทย์
        
        ตัวอย่าง
        1.สอนวิธีการฉีดอินซูลินให้ผูป่วย
        2.เเนะนำการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดที่ถูกต้อง
        3.จัดท่าให้นอนศรีษะสูงเพื่อให้หายใจได้สะดวก
        4.จัดสิ่งเเวดล้อมให้สะอาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        5.ปลอบใจ ให้กำลังใจ ให้ความช่วยเหลือเพื่อลดความวิตกกังวล
      - (2) บทบาทไม่อิสระ (Dependent and Collaborative role) เป็นกิจกกรรมหรือการปฏิบัติการพยาบาลที่พยาบาลปฏิบัติตามเเผนรักษาของเเพทย์หรือเป็นการช่วยเหลือเเพทย์ในการตรวจรักษาโรค
        
        ตัวอย่าง
        1.การให้ยารับประทาน
        2.การฉีดยา
        3.การให้สารน้ำทางหลอดดำ
        4.การให้เลือด
        5.การให้อาหารทางสายยาง
        6.การสวนอุจจาระ การสวนปัสสาวะ
        7.การเจาะเลือด
      - 4.2 แนวทางการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล
        
        (1) การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลต้องสอดคล้องกับ
        ข้อวินิจฉัยกํารพยาบาลและวัตถุประสงค์ของการพยาบาล
        
        ตัวอย่าง
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล :เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากการสำลัก
        วัตถุประสงค์: ป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการสำลักอาหาร
        
        (2) การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลควรให้ครอบคลุมบทบาท 4 มิติ ของการพยาบาล คือ กํารส่งเสริมหรือสร้างงเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูเเลรักษา การฟื้นฟูสภาพร่างกาย
        
        (3) การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลควรกำหนดให้ครอบคลุมองค์รวม คือ ให้เเก้ไขปัญหาทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมเเละจิตวิญญาณ
        
        (4) การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลควรให้ผู้ป่วยเเละครอบครัวมีส่วนร่วมในการปฏิบัติหรือก่รดูเเลตนเอง
        
        (5) การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลต้องครอบคลุมกิจกรรมที่เกี่ยวกับการรักษาความปลอดภัยหรือป้องกันอันตรายผู้ป่วยจากภาวะเสี่ยงๆ
        
        (6)การกำหนดกิจกกรมการพยาบาลควรเป็นกิจกกรมที่ทั้งพยาบาลเเละผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้ในสถานการณ์นั้นๆ
        
        (7) การกำหนดกิจกรรมการรพยาบาลควรประยุกต์จากตำราให้เหมาะกับสถานการณ์ของผู้ป่วยเเต่ละราย
        ไม่กำหนดตามมทฤษฎีหรือตำราทั้งหมด
        
        (8) การกำหนดกิจกกรมการพยาบาลควรเป็นกิจกกรรมที่ไม่ขัดเเย้งกับเเผนการรักษาของเเพทย์
        
        ตัวอย่าง
        ผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรัง เบื่ออาหาร ต้องรับประทานรสจืด กิจกกรมพยาบาลไม่ควรจัดอาหาร รสจัด ตามที่ผู้ป่วยชอบให้รับประทานอาหารเพ่อกระตุ้นความอยากอาหาร
        
        (9)การกำหนดกิจกกรมการพยาบาลควรเป็นกิจกกรรมที่ไม่ขัดกับความเชื่อ ศาสนา วัฒนธรรมของผู้ป่วย
        
        (10) การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลต้องคำนึงจริยธรรมทางการพยาบาลเเละสิทธิ์ผู้ป่วย
- - - - เพื่อการสื่อสาร
      - เพื่อวางแผนการดูแล
      - เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
      - เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
      - เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า
      - เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
      - เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่วย
    - - (1) วันที่ เดือน ปี และเวลาที่บันทึกตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง
      - (2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัติ
        
        การสังเกตอาการ อาการแสดง หรือ
        พฤติกรรมของผู้ป่วย และการ ตรวจร่างกาย
      - (3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล
        
        เป็นการบันทึกสิ่งที่พยาบาลได้ปฏิบัติกับ
        ผู้ป่วย
      - (4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล
      - (5) ลายเซ็นและตําแหน่งของผู้บันทึก
        
        เป็นส่วนสุดท้ายของการบันทึกการพยาบาล
      - ส่วนประกอบของบันทึกทางการพยาบาล
        
        บันทึกอย่างไร
        
        ยึดข้อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ยิน ได้กลิ่น รู้สึกวัด และนับไม่ใช่สิ่งที่สรุปโดยไม่ได้ข้อยืนยัน
        
        อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มี
        หลักฐาน (evidence) สนับสนุน เพราะถ้ามีปัญหาต้องใช้เอกสารเป็นพยานอ้างอิงในศาล อาจถูกตัดสินว่าเอกสารไม่มีความน่าเชื่อถือเขียนบันทึกความคิดเห็น
        
        หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก อธิบาย
        พฤติกรรมสิ่งที่เห็นแทน เช่น ผู้ป่วยแสดงอาการโกรธ
        
        เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง เพราะเป้าหมายของการบันทึกคือการนําเสนอความจริงที่ชัดเจนเช่น เขียนบันทึกว่า ปัสสาวะได้ดี ไม่ชัดเจนควรเขียนว่า ปัสสาวะได้
        1200 มล
        
        การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
        
        กำจัดความลำเอียง bias ห้ามใช้ภาษาที่แสดงทัศนคติที่เป็นทางลบต่อผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยไม่ร่วมมือ
        
        รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ การฉีกขาดหรือหายไป
        ของบันทึกแม้ว่าจะมีเหตุผล แต่อาจถูกพิจารณาในด้านกฎหมายได้
        
        บันทึกอะไรบ้าง
        
        บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการ
        แสดงความคิด ความรู้สึก การกระทํา ทั้งคําพูด ท่าทาง การเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาลบันทึกสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ
        
        ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติ
        การบรรเทาอาการ การให้คําแนะนํา การช่วยเหลือ ฯลฯ
        
        บันทึกเมื่อไร
        
        บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การ
        พยาบาล
        
        ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทําให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของ
        ผู้ป่วย
        
        ใครควรเป็นผู้บันทึก
        
        ◦ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมากเพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้ และไม่เขียนchart แทนผู้อื่นเพราะถ้าผู้อื่นแปลความที่ท่านให้บันทึกผิดอาจก่ออันตรายให้ผู้ป่วย
        
        การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย
        
        บันทึกวัน/เวลาที่เกิดเหตุการณ์ตามลําดับบันทึกผลการ
        พยาบาลตามลําดับเวลาเขียน ชื่อ-สกุลให้ถูกต้องทุกหน้าใช้หมึกชัดเจนเขียนลายมืออ่านง่าย
        
        ห้ามลบ ถ้าจําเป็นต้องแก้ไขให้ขีดฆ่าทับและลงชื่อกำกับลงลายมือชื่อ/ตำแหน่ง เมื่อสิ้นสุดการบันทึกไม่เขียนวิพากษ์วิจารณ์การทํางาน ของผู้อื่นหลีกเลี่ยงการให้การพยาบาลที่มาจากการรับคําสั่งโทรศัพท์
    - - ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจําเป็นในการใช้
        
        ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง
        
        วิธีการบันทึกหลากหลาย
        
        ไม่เป็นปัจจุบัน
        
        ไม่ได้บันทึก
  - - - เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลแบบบอกเล่าเรื่องราวหรือข้อมูลตามสิ่งที่พยาบาล สังเกตได้ ไม่มีรูปแบบในการบันทึกแน่นอน อาจบรรยายตามวันเวลา ตามลําดับเหตุการณ์
    - - เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลที่เน้นปัญหาของผู้ป่วยเป็นหลัก
    - - ◦รูปแบบการบันทึกการพยาบาลระบบชีเฉพาะเป็นการบันทึกการ
        พยาบาลที่บอกให้ ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วยสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการหรือสภาพผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นอาการหรือ พฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง
        
        ตัวอย่าง
        20 ม.ค. 52 9.00 น.
        NDx. ปัสสาวะลําบาก แสบขัด
        (ข้อมูล) ผู้ป่วยบ่นว่า ปัสสาวะลําบาก แสบขัดมาก (Dysuria)
        บันทึกความก้าวหน้า ปัสสาวะบ่อยกระปริดกระปรอยปัสสาวะออกครั้งละนอก(การพยาบาล) อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและกระตุ้น ผู้ป่วยดื่มน้ําอย่างน้อย 2000ซีซี
        ต่อวัน และให้ลุกขึ้นมาปัสสาวะข้างเตียงหรือเดินไปเข้าห้องน้ําทุก 2 ชม. (การประเมินผล) ผู้ป่วยดื่มน้ําได้ 1500 ซีซี อาการ ปัสสาวะลําบากและแสบขัดลดลงปัสสาวะวันละ 1 ครั้ง ๆ ละ 200-300 ซีซี สีเหลือง
    - - ◦เป็นรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติหรือสิ่งที่ เบี่ยงเบนไปจากปกติเพื่อให้บันทึกได้สะดวกรวดเร็ว ลดภาระของการบันทึก การบันทึกชนิดนี้จะต้องมีการ บันทึกข้อมูลปกติของผู้ป่วยควบคู่กันไป
    - - การบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นการบันทึกที่มี รูปแบบและ สะท้อนถึงการใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรับจนถึงการ ประเมินผลการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล และการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วย
    - - ปัจจุบันสถานพยาบาลหลายแห่งได้มีการนําคอมพิวเตอร์มาใช้
        จัดเก็บข้อมูล มากมายในแผนกต่างๆ
    - - การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วยเป็นการบันทึกที่ใช้สําหรับการจัดการ ดูแล ผู้ป่วยแบบ case management ซึ่งเป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด ระยะเวลาที่
        ผู้ป่วยรักษาอยู่ในโรงพยาบาล
    - - ◦เอกสารการบันทึกทางการพยาบาลประกอบด้วยหลายแบบฟอร์ม โดยการบันทึกต้องต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยรับการรักษาจนกระทั่งจําหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เอกสาร พยาบาลจะต้องบันทึก