AMENORREIA SECUNDÁRIA Gestação é a causa mais comum de amenorréia secundária. Depois de excluída a gestação, as causas mais comuns são: causas ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%), doença pituitária (19%), causas uterinas (5%) e outras (1%). Avaliação: A avaliação diagnóstica da amenorreia secundária inclui anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de imagem. A anamnese deve abordar a prática de exercícios físicos intensos, perda de peso, atividade sexual, uso de medicações (anticoncepcionais orais, antipsicóticos, antidepressivos, antihipertensivos, opióides, entre outros), doenças prévias, antecedentes de manipulação uterina, história de radiação pélvica, história de quimioterapia ou irradiação do sistema nervoso central (SNC), fatores estressores, galactorreia, sintomas vasomotores, distúrbios visuais e cefaleia. As pacientes que suspendem o uso de anticoncepcional hormonal, após uso prolongado, podem não ter o retorno imediato da função hipotalâmica, devido ao bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise por longo período de tempo. Nestas, pode ocorrer amenorreia fisiológica por até seis meses após o último comprimido ou doze meses após a última administração da injeção de acetato de medroxiprogesterona. O exame físico da paciente deve incluir: exame da pele em busca de sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), acantose nigricans (hiperinsulinemia), sinais de deficiência estrogênica (pele fina, atrofia urogenital), presença de galactorreia, medidas de peso e altura (sobrepeso/ obesidade) e exame da tireóide (presença ou não de bócio).
A maioria dos casos apresenta exame físico normal. Um teste de gravidez (ß – hCG) é o primeiro passo na avaliação laboratorial da paciente com amenorreia. Depois de descartada a gestação, deve ser solicitado a dosagem de prolactina e realiza-se o teste de progestogênio. A secreção de prolactina pode ser transitoriamente elevada pelo estresse ou pela alimentação. Recomenda-se que a dosagem seja pelo menos repetida antes da solicitação do exame de imagem do sistema nervoso central. Caso não seja encontrada uma explicação para o aumento da prolactina, deve ser realizado exame de imagem no seguimento da investigação (radiografia de sela túrcica, ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada). O objetivo do exame é descartar um tumor de hipófise ou hipotálamo. Porém, um prolactinoma pode estar presente, e ainda sim ser tão pequeno que não possa ser detectado radiograficamente. O teste de progestogênio consiste na administração de 10mg de acetato de medroxiprogesterona uma vez ao dia, durante 7 a 10 dias. O teste é considerado positivo caso ocorra sangramento dentro de 2 a 7 dias do término do curso de progesterona e significa que: existem níveis adequados de estrogênios endógenos para estimular a proliferação endometrial. As gonadotrofinas estimulam o funcionamento ovariano e o trato genital é competente. Em outras palavras, trata-se de anovulação crônica estrogênica. Quando a paciente com anovulação crônica apresenta sinais de excesso de androgênios, a causa mais comum é a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). Caso a paciente não apresente sangramento, realiza-se o teste de estrogênio e progestogênio, utilizando-se 1,25mg de estrogênios conjugados por 21 dias com adição de 10mg de acetato de medroxiprogesterona nos últimos 10 dias (dias 12-21).
Uma vez que também não ocorra o sangramento, a causa da amenorreia é uterina. A Síndrome de Asherman é a única causa uterina de amenorreia secundária. São cicatrizes e sinéquias intra-uterinas, usualmente provenientes de curetagem ou infecção, e corresponde a 5% das causas de amenorreia secundária, depois de excluída a gestação. Para avaliação de sinéquias intra-uterinas estão indicados procedimentos de imagem, como histerossalpingografia ou histeroscopia. Nas pacientes que apresentam sangramento após o teste de estrogênio e progestogênio, fica confirmada a cavidade endometrial normal e o hipoestrogenismo. O próximo passo é a solicitação da dosagem de gonadotrofinas. Porém, deve-se aguardar duas semanas para a coleta devido aos efeitos de feedback negativo do estrogênio e progestogênio exógeno sobre o eixo hipotálamo-hipófise. Níveis elevados de FSH marcam a falência ovariana. Perda da regularidade menstrual é o sintoma inicial mais comumente relatado pelas pacientes. Nestes casos, deve ser realizado cariótipo em mulheres com menos de 30 anos para excluir a possibilidade de anormalidade cromossômica, incluindo a presença de cromossomo Y, que pode ser visto na Síndrome de Turner ou na Síndrome de Swyer. Nas mulheres acima de 30 anos devem ser afastadas anormalidades auto-imunes, como tireoidite auto-imune, já que estas estão presentes em mais de 40% das pacientes com falência ovariana prematura. Amenorreia associada com níveis de FSH baixos ou normais está associada, também, com alteração hipofisária ou hipotalâmica, ou seja, hipogonadismo hipogonadotrófico. A avaliação adicional deve incluir exame de imagem do SNC para excluir lesão hipotalâmica ou hipofisária.