Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เตียง 2 นายเชิดชัย ขันแข็ง 16 ปี ไม่รู้สึกตัว 3 ชม.ก่อนมา 3ชม.…

- - - - 1.ประเมินอาการ อาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จอประสาทตาบวม รูม่านตาผิดปกติ สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง กำลังกล้ามเนื้อผิดปกติ อาเจียน และชัก เพื่อเพื่อติดตามภาวะความดัน ในกะโหลกศีรษะ
      - 2.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและ อาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิด ประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยใช้แบบ ประเมินกลาสโกล (Glasgow Coma Scale: GCS) การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power) และ การประเมินขนาดและการตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว เมื่อคะแนนรวมลดลง 2 คะแนน รีบรายงาน
      - 3.เจาะ DTX เพื่อติดตามระดับน้ำตาลในเลือด keep 80-180 mg/dl เนื่องจากเมื่อสมองได้รับ บาดเจ็บ จะเกิดภาวะ posttraumatic stress response ซึ่งทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงได้ จากการศึกษาพบว่า ระดับน้ำตาลในเลือดสูงส่งผลทำให้ภาวะสมองขาดเลือดมากขึ้น ภาวะเลือดจะเป็นกรด (acidosis) สมองบวม ส่งผลให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
      - 4.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อการไหลกลับของเลือดดำสู่หัวใจได้สะดวก ลดการคั่งในสมอง
      - 5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะเมื่อมี เนื่องจากการดูดเสมหะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและส่วน คารินา กระตุ้นทำให้เกิดปฏิกิริยาการไอ และถ้ามีอาการไอมากๆ จะเพิ่มความดันในทรวงอกและความดันใน ช่องท้องส่งผลให้เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจลดลงเกิด ภาวะเลือดดำคั่งและส่งผลให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
      - 6.ลดกิจกรรมที่ทําให้เกิดความดันใน ช่องอกและช่องท้องนั่ง การเบ่งถ่ายอุจจาระ การไอเนื่องจาก เมื่อความดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มขึ้น จะทำให้การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำจากสมองสู่หัวใจ ลดลงทันทีส่งผลให้ปริมาตรเลือดในสมองเพิ่มสูงขึ้น และเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
      - 7.ดูแลให้ยา Dilantin(100) เพื่อป้องกันอาการชัก พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก มีผื่น
      - 8.ยา Dulcolax 1 tab เพื่อลดแรงเบ่งอุจจาระ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ท้องเสียเล็กน้อย รู้สึกไม่สบายในช่องท้อง ปวดเกร็งช่องท้องท้องเสียรุนแรง เกิดภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ เหงื่อและปัสสาวะออกน้อย
- - - - PaO2 น้อยกว่า 50 mmHg
      - PaCO2 มากกว่า 50 mmHg
      - pH น้อยกว่า 7.25
      - ใน case pH 7.44 PaO2 135.6 PaCO 37.2
    - - หายใจหอบ กระสับกระส่าย ปลายมือ ปลายเท้าเขียว สีผิวซีด ความรู้สึกตัวลดลง O2sat ปลายนิ้วต่ำ
  - - - 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบ กระสับกระส่าย ปลายมือ ปลายเท้าเขียว สีผิวซีด และประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วยถ้าพร่องออกซิเจนจะซึมลง ถ้าความรู้สึกตัวลดลง 2 คะแนน รีบรายงาน
      - 2.วัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เมื่อพร่องออกซิเจนจะมีอัตราการหายใจเร็ว ชีพจรอาจเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ออกซิเจนควรมากกว่า 95%
      - 3.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และจัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง และทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวเต็มที่เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
      - ดูดเสมหะ เมื่อผู้ป่วยมีเสมหะในท่อทางเดินหายใจ
      - ดูแลท่อช่วยหายใจไม่ให้เลื่อนหลุด ดูการทำงานของเครื่องว่ามีการผิดพลาดของการทำงานหรือไม่
      - 6.ติดตามผล ABG ,chest x-ray
- - - - 1.ประเมินและสังเกตระดับความรู้สึกตัว ลักษณะการหายใจ อาเจียนเป็นเลือต ถ่ายเป็น malena ถ่ายเป็นเลือดสด บันที่กปริมาณ จำนวนเลือดที่ออก เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด
      - วัดสัญญาณชีพทุก 1 ชม.
      - 3.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ Acetar 1000 ml iv rate 120cc/hr
      - 4.ประเมินสารคัดหลั่งที่ออกจาก NG tube
      - 5.ดูแลให้ยา losec(40) v OD เพื่อลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร พร้อมทั้งประเมินผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ ท้องเสีย ปวดศีรษะ และผื่นคัน
      - 6.ติดตาม HCT q 6 hr.
    - - 2.ประเมินการทำงานของลำไส้ฟัง bowel sound
      - 3.ดูแลให้อาหารทางสายยางดูดดู content ถ้ามากกว่า 50 มล. ดันกลับเข้าไป 1 ชม.ถ้ายังค้างมากเหมือนเดิมให้เลื่อนมื้ออาหารนั้นออกไปเพื่อป้องกันท้้องอืด
      - 4.ดูแลให้ยา plasil(10) เพื่อป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน และบีบตัวของลำไส้ พร้องสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ลมพิษ หายใจลำบาก การเคลื่อนไหวช้า เหงื่อออก สับสน หัวใจเต้นผิดจังหวะ
- - - - 1.ประเมินการได้รับสารอาหารและพลังงานงานของร่างกาย โดยคำนวณ BMI จากน้ำหนักปัจจุบัน และนำไปคำนวณพลังงานความต้องการพลังงานและสารอาหาร/วัน น้ำหนัก 61.5 กิโลกรัม ส่วนสูง 170 เซนติเมตรดัชนีมวลกาย (BMI) เท่ากับ 21.28 จากการคำนวณพลังงานได้ 3,492.43 Kcal/วัน
      - 2.ดูแลให่ neomune ดูดดู content ถ้ามากกว่า 50 มล. ดันกลับเข้าไป 1 ชม.ถ้ายังค้างมากเหมือนเดิมให้เลื่อนมื้ออาหารนั้นออกไปเพื่อป้องกันท้้องอืด
      - 3.ดูแลให้ TPN 2600ml/day ให้พลังงาน 2000 Kcal.
      - 4.หลังให้อาหาร จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนศีรษะสูง ประมาณ 45-60 นาที
      - 5.record I/O
- - - - 1.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด Fentanyl (10:1) 1000 mcg iv drip rate 10 cc/hr ตามแผนการรักษา
      - สังเกตผลข้างเคียงของยา เช่น กดการหายใจ คลื่นไส้ อเจียน เวียนศีรษะ ท้องผูก มีผื่นคัน หายใจช้า ความดันโลหิตต่ำ หลังให้ยาอัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที ให้รายงานแพทย์ทราบ
      - 3.จัดท่าศีรษะสูงเพื่อลดการตึงของแผล
      - ใช้มือประคองแผลผ่าตัด ในขณะเคลื่อนไหวร่างกาย พลิกตะแคงตัว
      - 5.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ สงบ จัดกิจกรรมการพยาบาลให้อยู่ช่วงเวลาเดียวกันไม่รบกวนผู้ป่วยขณะพักผ่อนนอนหลับ