Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วย เตียง 10 Diagnosis : ภาวะน้ำเกิน (Volume Overload) นศพต…

- - - - เป็นภาวะที่มีการทำลายเนื้อไตช้าๆ อย่างต่อเนื่อง ใช้ระยะเวลานานเป็นเดือนหรือเป็นปี เป็นการทำลายที่ถาวรไตไม่สามารถฟื้นกลับมาทำหน้าที่ปกติแบบไตวายเฉียบพลันโรคไตเรื้อรังเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น เบาหวานความดันโลหิตสูงทางเดินปัสสาวะอักเสบจากการติดเชื้อนิ่วในทางเดินปัสสาวะผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการจนกระทั่งไตเสียไปมากกว่า 50% จึงเริ่มแสดงอาการของโรคไตเรื้อรังทีละเล็กทีละน้อยจนเมื่อหน้าที่ไตเสียเกือบหมดอาการจะรุนแรงมากทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถทนอยู่ได้
    - - เกิดจากการเสื่อมของไตและการถูกทำลายของหน่วยไตมีผลทำให้การกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลงปริมาณ Creatinine และ BUN ในเลือดสูงขึ้นหน่วยไตที่เหลืออยู่จะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้นผลที่เกิดขึ้นคือทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นของปัสสาวะปัสสาวะถูกขับออกไปต่อเนื่องหน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกายเมื่ออัตราการกรองของไตน้อยกว่า 10-20 มล. / นาทีส่งผลให้เกิดการคั่งของยูเรียในร่างกายเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุดดังนั้นเมื่อเข้าสู่ระยะดังกล่าวผู้ป่วยจึงควรได้รับการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต
    - - สาเหตุนอกไต
        
        เบาหวานพบว่ามีผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่พึ่งอินสุลิน 20-50% ที่ทำให้เกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายในเวลา 20-30 ปีที่เริ่มรักษาด้วยการให้อินสุลินและเบาหวานยังทำให้เกิดโรคไตเรื้อรังได้ถึงร้อยละ 30-40 และทำให้เกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายได้ถึงร้อยละ 45 นอกจากนี้เบาหวานยังเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดความดันโลหิตสูงและไขมันเลือดสูงได้ (Whaley-Connell, 2008) เบาหวานทำให้มีความผิดปกติของหลอดเลือดที่โกลเมอรูลัสหรือหลอดฝอยไตทำให้หลอดเลือดแข็งเพิ่มแรงต้รงต้านของหลอดเลือดที่ไตและระบบความดันโลหิตสูงขึ้นไตได้รับเลือดน้อยลงและขาดเลือดจึงทำให้เกิดไตล้มเหลวตามมา
        
        ความดันโลหิตสูงพบว่าความดันโลหิตสูงเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคไตเรื้อรังได้ถึงร้อยละ 28 เนื่องจากไตจำเป็นต้องได้รับเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมากจากการบีบตัวของหัวใจซึ่งมีผลต่ออัตราการกรองและการทำหน้าที่ของไตความดันโลหิตสูงจึงทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลงทำให้การทำหน้าที่ของไตผิดปกติเช่นกันความดันโลหิตสูงเกิดเนื่องจากหลอดเลือดแดงที่ไตตีบแข็งหรือขาดเลือดทำให้เลือดมาเลี้ยงที่ไตลดลงและกระตุ้นระบบเรนินแองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรนทำให้เพิ่มความดันโลหิตนอกจากนี้ความดันโลหิตสูงยังเกี่ยวข้องกับโรคของเนื้อไต เช่น Glomerulonephritis, Polycystic Disease, Pyelonephritis เป็นต้นทำให้ไตขับน้ำและเกลือได้ลดลงมีการคั่งของน้ำและเกลือเพิ่มขึ้น
        
        ความดันโลหิตต่ำภาวะช็อคจาคหัวใจและหลอดเลือดหรือความดันโลหิตต่ำมีผลต่อการทำหน้าที่ของไตทำให้หลอดเลือดที่ไตหดตัวเลือดไปเลี้ยงที่ไตลดลง
        
        Rhabdomyalysis เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อกระดูกและกล้ามเนื้อทำให้หลั่ง Myoglobin และ Intracellular Substances เข้าไปในเลือด ซึ่งเกิดจากหลังได้รับการบาดเจ็บที่รุนแรง การออกกำลังกายที่หนัก มีการชัก Heat Stroke ภาวะที่ไม่รู้สึกตัวที่นานๆ การได้รับยาเกินขนาดและผลข้างเคียงจากการใช้ยา Statin ทำให้มีไข้ คลื่นไส้อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดกล้ามเนื้อและบวม โปตัสเซียมสูง ฟอสเฟตสูง กรดยูริกในเลือดสูง ระดับของ Creatinin Kinase สูงขึ้น
        
        โรคระบบหัวใจและหลอดเลือดมีผลต่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและระบบไหลเวียนเลือดซึ่งมีผลต่อการทำหน้าที่ของไตทำให้ไตลกการขับน้ำและโซเดียมมีการคั่งของของน้ำในหลอดเลือดทำให้เกิดอาการบวม
        
        โรคของหลอดเลือดส่วนปลาย ได้แก่ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Thromboembolic) ภาวะ Disseminated Intravascular Coagulopathy มีผลต่อระบบการไหลเวียนของเลือดที่ไตเป็นสาเหตุให้ไตขาดเลือด
        
        การติดเชื้อในกระแสเลือด อาจมีผลต่อการทำหน้าที่ของไต มีผลต่อระบบไหลเวียนเลือด ทำให้ความดันโลหิตต่ำ และจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้เกิด Glomerulonepritis
        
        การตั้งครรภ์มีผลต่อการทำหน้าที่ของไต การตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก ทำให้ไตมีขนาดใหญ่ขึ้น ซึ่งอาจจะคงอยู่ 9-12 สัปดาห์ ทำให้อัตราการกรองของไตเพิ่มขึ้น 30-50% ระหว่างตั้งครรภ์ทำให้ Creatinine Clearance เพิ่มขึ้น การขับกรดยูริกลดลง การตั้งครรภ์อาจทำให้โปรตีนในปัสสาวะเพิ่มขึ้น ปัสสาวะมากขึ้น และปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน
      - สารที่มีพิษต่อไต จะทำลายเซลล์ของไต ทำให้ไตได้รับบาดเจ็บเกิด Acute Tubular Necrosis สารที่มีพิษต่อไต ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ เช่น Aminoglycosides, Tetacyclines, Amphoteracin B, Cephalosporin, Sulfonamide โลหะหนัก เช่น ตะกั่ว ปรอท สารหนู ทองแดง แคดเมียม ทองลิเทียม พิษต่าง ๆ เช่น เห็ดพิษ แมลงกัดต่อย สมุนไพรที่เป็นพิษ พิษจากงู ยาชา สารทึบแสง ยาแก้ปวด เช่น Salicylates, Acitaminophen, Phenacetin, NSAID เป็นต้น
      - โรคที่เกิดจากไต
        
        นิ่วทำให้มีการเคลื่อนที่มาอุดตันได้ในระบบทางเดินปัสสาวะและมีการทำลายเนื้อไต
        
        การอักเสบที่กรวยไตทำให้มีการตอบสนองต่อการอักเสบทำให้เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นกระบวนการอักเสบทำให้เกิดการบวมของเนื้อเยื่อเมื่อการอักเสบได้รับการรักษาก็จะทำให้เกิด fibrosis ทำให้มีการดูดกลับและการขับสิ่งต่าง ๆ เปลี่ยนแปลงไปทำให้การทำหน้าที่ของไตลดลง
        
        ภาวะไตบวมน้ำทำให้มีการขยายของกรวยไตและ Calices ให้มีการอุดกั้นของปัสสาวะการสะสมของน้ำปัสสาวะทำให้เกิดแรงดันในกรวยเพิ่มขึ้นและเป็นสาเหตุให้หน่วยไตถูกทำลาย
        
        มะเร็งของไตเนื้องอกที่โตขึ้นอย่างรวดเร็วทำให้เกิดการอุดกั้นของระบบทางเดินปัสสาวะและทำให้เกิดไตบวมน้ำตามมา
        
        โรคที่เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อระหว่างหลอดฝอยไต (Tubulointerstitial Disease) ทำให้เกิดการอุดตันที่หลอดฝอยไตและหลอดเลือดจากไตถูกทำลายซึ่งสาเหตุมาจากการอักเสบของกรวยไตอย่างเรื่อง
        
        การอักเสบของโกลเมอรูลัส (Glumerulonephritis) มีการทำลายโกลเมอรูลัสซึ่งมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเมื่อโกลเมอรูลัสถูกทำลายผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดและมีโปรตีนออกมากับปัสสาวะตรวจเลือดพบอัลบูมิน (Albumin) ต่ำมีอาการบวมทั่วร่างกายมีความผิดปกติของระบบเรนินแองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรน (Rennin angiotensin-aldosterone System) ทำให้ความดันโลหิตสูง
    - - ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือนทั้งนี้ผู้ป่วยอาจมีอัตรากรองของไต (Glomerular Filtration Rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ภาวะไตผิดปกติหมายถึงพบลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
        
        ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือน
        
        ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะถ้าผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานและตรวจพบ microalbuminuria •ถ้าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคเบาหวานและตรวจพบ proteinuria มากกว่า 150 มิลลิกรัมต่อวันหรือมากกว่า 150 มิลลิกรัม / กรัมครีเอตินิน
        
        ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
        
        ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา
        
        ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ
      - ผู้ป่วยที่มีอัตรากรองของไตน้อยกว่า 60 มิลลิลิตร / นาที / 1.73 ตารางเมตรติดต่อกันเกิน 3 เดือนโดยที่อาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้
- - - - มีอาการท้องอืดท้องเฟ้อเกิดภาวะการเผาผลาญเป็นด่าง (Metabolic alkalosis) ความไม่สมดุลของเกลือแร่เกลือโซเดียมมากเกินไประดับแคลเซียมและโปแตสเซียมต่ำ
    - - ให้การดูแลและแนะนำผู้ป่วย
        
        ไม่ควรรับประทานยานี้พร้อมกับนมหรือแคลเซียมเป็นเวลานาน ๆ เพราะจะเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนปวดศีรษะสับสนระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือดต่ำเกิดนิวในไตเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอเกิดภาวะการเผาผลาญเป็นด่าง
        
        ไม่ควรใช้เป็นยาลดกรดในระยะยาวเพราะอาจเกิดการสะสมคั่งค้างของโซเดียมและภาวะด่าง
    - - รักษา Hyperacidity ภาวะท้องเสียอย่างรุนแรงซึ่งทำให้สูญเสีย Bicarbonate ภาวะด่างในปัสสาวะเนื่องจากยา Barbiturates, Salicylate, Methanol รักษาภาวะเฉียบพลันของ Metabolic acidosis เนื่องจากภาวะช็อกภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง Anoxia เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้โรคไต Cardiac arrest ป้องกันนิ่วในไตจากโรคเกาต์
  - - - อาการที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียนหัวใจเต้นเร็วชีพจรเร็วความดันโลหิตต่ำในท่ายืนใจสั่นอ่อนเพลียกระวนกระวายท้องเสียท้องผูกคัดจมูกหน้าแดงบวมปัสสาวะไม่ออก
      - เกิดพิษเฉียบพลันเช่นมีไข้ตัวร้อนมีอาการทางผิวหนังและข้ออักเสบเป็นต้นส่วนใหญ่พบในรายที่ได้รับยาเป็นเวลานานและขนาดยามากกว่า 400 มิลลิกรัม / วันอาการจะค่อยๆหายไปหากหยุดยา
      - แพ้ยา ได้แก่ มีไข้ลมพิษผื่นผิวหนังและเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร
    - - วัดความดันโลหิตก่อนและหลังให้ยาทุกครั้งโดยตรวจสอบทุก 5 นาทีเป็นเวลา 30 นาทีทุก 15 นาทีเป็นเวลา 2 ชั่วโมงจนค่าคงที่
      - หลังได้รับยาควรให้ผู้ป่วยนอนพักในกรณีการเปลี่ยนอิริยาบถให้ค่อยๆเปลี่ยนท่าอย่างช้าๆ
      - ในรายที่ได้รับการบริหารยาโดยการฉีดต้องหมั่นตรวจสอบค่าความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
      - หากมีอาการข้างเคียงของยาเช่นมีไข้ปวดกล้ามเนื้อเป็นต้นให้มาพบแพทย์เพื่อลดขนาดยาและรักษาตามอาการ
      - ยาที่อยู่ในรูปยารับประทานให้รับประทานพร้อมอาหารเพื่อลดอาการระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร
    - - รักษาภาวะความดันโลหิตสูง และภาวะหัวใจวาย
  - - - มีอาการปากเปื่อย ลิ้นอักเสบ ท้องเดิน น้ำหนักตัวลดลง มีอาการทางระบบประสาท โรคโลหิตจางชนิด Megaloblastic anemia
    - - ระวังในการใช้ร่วมกับยากันชัก เพราะกรดโฟลิกลดฤทธิ์ยากันชัก Diphenylhydantoin และเก็บยาให้พ้นแสงโดยใส่ซองหรือขวดสีชา ห้ามรับประทานกรดโฟลิกพร้อมนมหรือยาลดกรด ควรเว้น 2 ชั่วโมง
    - - สำหรับโรคโลหิตจางชนิด Megaloblastic, ผู้สูงอายุผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง ผู้ที่ได้รับยา Methotrexate, Pyrimethamine, Triamterene, Trimethoprim ยากันชัก และคุมกำเนิดติดต่อกันนาน ๆ
  - - - ท้องเสีย ปวดศีรษะ มึนงง ผื่นคัน
    - - ติดตามดูผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ หน้าที่ของตับ (Liver function tests) เช่น AST, ALT, ALP และ Bilirubin สูง เป็นต้น
      - แนะนำให้รับประทานยาพร้อมอาหาร ไม่ทำให้เม็ดยาแตก หรือเคี้ยวยา หรืออาจให้ยาลดกรดพร้อมกับยา Pantoprazole
      - ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือปวดท้อง ถ่ายอุจจาระดำ อาเจียนเป็นเลือด
      - แนะนำผู้ป่วยรับประทานยาให้ครบตามที่แพทย์สั่ง แม้ว่าอาการจะดีขึ้น
      - ให้หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ยาที่มีส่วนผสมของ Aspirin หรือ NSAIDs และอาหารที่อาจเป็นสาเหตุระคายเคืองต่อเยื่อบุกระเพาะอาหาร
      - บอกผู้ป่วยว่า หากถ่ายอุจจาระมีสีดำ ท้องเสีย หรือปวดท้อง ต้องแจ้งให้แพทย์ทราบ
    - - รักษาหลอดอาหารอักเสบ (Erosive esophagitis) ซึ่งมีโรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal reflux disease; GERD) ร่วมด้วย ให้ทางหลอดเลือดดำเพื่อรักษาโรคกรดไหลย้อนในระยะสั้นๆ รักษาภาวะกรดมากเนื่องจากโรค Zollinger-Ellison syndrome
  - - - รักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ผิวหนัง Pharyngeal gonorrhea การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด กระดูก ข้อ ช่องท้อง เยื่อหุ้มสมอง หูชั้นกลางในเด็ก
    - - ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร ปวดท้อง ท้องอืด กดการสร้างไขกระดูก ทำให้เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือดและ Hct ต่ำ แพ้ยา เช่น ผื่นคัน มีไข้ เป็นต้น ปวดบริเวณที่ฉีด
    - - หากฉีดเข้ากล้ามเนื้อขนาด 0.25 กรัมหรือ 0.5 กรัมละลายใน 2 มิลลิลิตรหรือขนาดยา 1 กรัมใน 35 มิลลิลิตรของ 1.0% Lidocaine hydrochloride solution ควรฉีดลึก ๆ และในกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ๆ หากต้องฉีดยาขนาด 2 กรัมขึ้นไปให้แบ่งฉีดที่กล้ามเนื้อคนละมัดนวดให้ยากระจายเพื่อช่วยให้การดูดซึมดีขึ้น
      - หากฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำละลายยา 0.25 หรือ 0.5 กรัมในน้ำกลั่น 5 มิลลิลิตรหรือ 1 กรัมใน 10 มิลลิลิตรของน้ำกลั่นฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆใน 2-4 นาทีหรือให้ทาง Intravenous solution ผสมยา 2 กรัมใน 40 มิลลิลิตรของ 0.9% NaCl injection หรือ 5% dextrose injecton ให้ Infusion ภายใน 5-15 นาที
  - - - ร่างกายขาดน้ำอย่างรวดเร็ว ปริมาณเลือดไหลเวียนลดต่ำผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ทำให้มีอาการมึนงง สับสน มีอาการของการสูญเสียโซเดียม โปแตสเซียม และแคลเซียม เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรงเป็นตะคริว เบื่ออาหาร เป็นต้น นอกจากนี้ยังทำให้มียูเรียในโตรเจน ครีอะตินิน กรดยูริก และน้ำตาลในเลือดสูง
    - - ยาฉีดหลังฉีดยาวัดความดันโลหิตทุก 15-30 นาทีจนกว่าจะคงที่
      - สังเกตอาการเนื่องจากภาวะขาดน้ำและขาดสมดุลของแร่ธาตุต่างๆเช่นภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia) มีอาการเบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียนแรงดันในสมองสูงปัสสาวะน้อยหรือไม่มีปัสสาวะภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ (Hypokalemia) มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงหัวใจเต้นผิดจังหวะภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (Hypocalcemia) มีอาการชักคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) มีลักษณะ Prolonged QT interval เป็นต้น
      - เก็บยาให้พ้นแสงใส่ของ (ขวด) สีชา
    - - ลดบวมจากสาเหตุ ตับแข็ง หัวใจวาย และโรคไต รวมทั้ง Nephrotic syndrome ให้ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วย Acute pulmonary edema และใช้ลดความดันโลหิตสูงด้วย