Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินทางระบบประสาท (Neurological Signs) - Coggle Diagram
การประเมินทางระบบประสาท
(Neurological Signs)
การประเมินระดับความรู้สึกตัว
(Level of consciousness)
Alert : รู้สึกตัวปกติ
Drowsiness : ตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมไม่ปกติ และมีอาการซึม
Stupor : ซึมมาก ไม่สามารถตอบสนองด้วยการพูดได้ เมื่อกระตุ้นผู้ป่วยสามารถลืมตาและยกมือขึ้นมาปัดได้
Confusion : ตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมไม่ปกติ เช่น สอบถามชื่อผู้รับบริการ เวลา สถานที่ แล้วตอบไม่ถูกต้อง มีอาการซึม พูดผิดๆถูกๆ ความจำเสื่อม
Semicoma : ซึมมาก ไม่สามารถตอบสนองด้วยการพูดได้ เมื่อกระตุ้นผู้ป่วยสามารถลืมตาได้
Coma : ผู้รับบริการไม่สามารถตอบสนองใดๆ
*
การกระตุ้นความรู้สึก : ใช้ปากกาหรือนิ้วมือกดลงที่เล็บหรือใช้มือหยิกหรือกดให้เจ็บบริเวณ Manubrium ของ Sternum หรือใช้มือจับกล้ามเนื้อ Trapezius เขย่าแรงๆ
การประเมินความรู้สึกตัว
(Glasgow coma Scale)
การแบ่งระดับความรุนแรงโดยใช้ GCS
Moderate GCS = 9-12
Severe CGS ≤ 8 (COMA)
Mild CGS = 13-15
E : Eye opening
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
E5 = ตาบวมปิด (closed, contusion)
M : Motor response
M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว (no response)
M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
M3 = แขนงอเข้าหาลำตัว ขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ (Decortication)
M4 = เมื่อทำให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal)
M5 = ไม่ทำตามสั่ง แต่ทราบตำแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
M6 = เคลื่อนไหวตามคำสั่งได้ถูกต้อง (obey to command)
V : Verbal response
V1 = ไม่ส่งเสียง
V2 = ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด, ครวญคราง (incomprehensible)
V3 = ส่งเสียงเป็นคำๆ (inappropriate)
V4 = พูดได้เป็นประโยคแต่สับสน (confused conversation)
V5 = พูดตอบคำถามได้ปกติและถูกต้อง (oriented)
การประเมินกำลังแขน-ขา
เกรด 0 = ไม่มีการเคลื่อนไหว, กล้ามเนื้อไม่หดตัว
เกรด 1 = กล้ามเนื้อมีการหดรัดตัว แต่ไม่มีการเคลื่อนไหว
เกรด 2 = เคลื่อนไหวได้ในแนวราบแต่ต้านแรงโน้มถ่วงไม่ได้
เกรด 3 = สามารถยกต้านแรงโน้มถ่วงได้แต่ต้านแรงผู้ตรวจไม่ได้
เกรด 4 = ยกต้านแรงผู้ตรวจได้พอควร
เกรก 5 = มีกำลังปกติ สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้
การประเมินเส้นประสาทสมอง
CN I
วิธีทดสอบ
ทำความสะอาดรูจมูก บอกผู้ป่วยหลับตา
ปิดจมูก 1 ข้าง ให้ผู้ป่วยดมสารละลาย
และให้บอกว่ากลิ่นที่ได้รับคืออะไร
ให้ดมทีละข้าง
CN II
วิธีทดสอบ
การตรวจวัดสายตา
ให้ผู้ป่วยอ่านหนังสือหรืออ่าน Snelle 'chart
สอบถามความชัดเจน
การตรวจลานสายตา
(Visual Field)
เป็นการตรวจบริเวณโดยรอบที่ตาสามารถเห็นได้
โดยหันหน้าเข้าหากัน ห่างกันประมาณ 2 ฟุต
ต่างฝ่ายต่างจ้องปลายจมูกของกันและกัน
ผู้ตรวจยื่นมือออกไปสุดแขนนอกลานสายตา ให้นิ้วอยู่ห่างจากตาของ ทั้ง 2 คนในระยะเท่ากัน
ค่อย ๆ กระดกนิ้วและเลื่อนเข้ามาในลานสายตาเรื่อย ๆ
จนกระทั่งผู้รับบริการมองเห็นให้เปรียบเทียบกับผู้ตรวจ
การตรวจจอตา
(Funduscopic examination)
พยาบาลใช้เครื่องตรวจตา (Ophthalmoscope)
ตรวจตาขวาของผู้รับบริการ
พยาบาลจับเครื่องมือด้วยมือขวาให้นิ้วมือทาบอยู่บนแป้น ปรับระดับความคมชัด
จับเครื่องมือห่างจากตาผู้รับบริการประมาณ 10 นิ้ว เยื่องไปด้าoข้างประมาณ 15 องศา
ตรวจในห้องค่อนข้างมืด เพื่อให้ม่านตาของผู้รับบริการขยาย
CN III,VI
การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา
(Extraocular movement)
ผู้ตรวจยืนหน้าเผชิญกับผู้รับบริการ ระยะห่างพอสมควร
แนะนำให้ผู้รับบริการอยู่นิ่ง ไม่ให้เคลื่อนศีรษะ ใช้แต่ตามองตามปลายนิ้วของผู้ตรวจ ผู้ตรวจเคลื่อนนิ้วไป 6 ทิศทาง
ภาวะปกติ : การเคลื่อนไหวของลูกตาทั้ง 6 ทิศทาง จะราบเรียบสัมพันธ์กัน ไม่มีการกระตุกภาพที่เห็นไม่ซ้อน
ภาวะผิดปกติ : ลูกตาเคลื่อนไหวไม่สัมพันธ์กัน
มีตาแกว่งหรือตากระตุก เห็นภาพซ้อน
การตรวจ Accomodation
ตรวจโดยให้ผู้รับบริการจ้องมองตามปลายนิ้วหรือปลายดินสอที่เคลื่อนเข้าหาดั้งจมูก
ภาวะปกติ : ลูกตาจะเคลื่อนเข้าหากันถึงระยะ 5-8 เซนติเมตร และรูม่านตาจะหดเล็กลง
ภาวะผิดปกติ : การเคลื่อนของลูกตาเข้าหากันไม่ดี เคลื่อนเข้ามาชั่วคราว และเคลื่อนออกตามเดิม ไม่สามารถจ้องมองได้นาน พบในกล้ามเนื้อลูกตาอ่อนแรง
CN V
ให้กัดฟัน คลำพบการเคลื่อนไหวของข้อต่อกระดูกขากรรไกร และการเคลื่อนไหวของขยับเพื่อดูการทำงานของกล้ามเนื้อ
ใช้สำลีเขี่ยหน้าผาก แก้ม และคาง สามารถรับสัมผัสโดยหลับตาชี้ได้
ใช้เข็มกลัดด้านทู่ แหลม
ผู้ป่วยสามารถบอกว่าทู่หรือแหลมได้
CN VII
สังเกตกล้ามเนื้อดูบริเวณใบหน้าว่าเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่
ให้ยักคิ้ว หลับตา ยิงฟัน และยิ้มให้ดูว่ามีลักษณะผิดปกติหรือไม่
CN VIII
ทดสอบเกี่ยวกับการได้ยิน
โดยเปรียบเทียบ Air Conduction กับ Bone conduction
ทดสอบโดยวิธี Weber’ test และ Rinne' test
สามารถทวนคำกระซิบที่ห่างจากหู 3 ฟุต
และบอกทิศทางของต้นกาเนิดเสียงได้ถูกต้อง
สามารถหมุนศีรษะแล้วไม่เวียนศีรษะ
CN IX
ประเมินการตอบสนองและลักษณะของลิ้นไก่
และการขย้อน การกลืน การพูด การไอ
โดยการทดสอบ ส่วนที่1/3 ของลิ้นด้านหลังด้วย
CN X
สามารถทดสอบโดยให้คนไข้ออกเสียง อา ซึ่งจะมีการยกตัวของเพดานปาก และถ้าคนไข้เสียง
แหบให้สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาทนี้
CN XI
การตรวจกล้ามเนื้อ Sternocliedomastoid และ trapezius เพื่อดูความแข็งแรงโดยการให้ผู้ป่วยก้มศีรษะ และยกไหล่ต้านต่อแรงที่กดลง
CN XII
ให้ผู้ป่วยแลบลิ้นหรืออ้าปาก สังเกตลักษณะของลิ้นทั้งตาแหน่งมีการเอียงไปด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่
CN IV
ประเมินความรู้สึกเจ็บจากการสัมผัส และการรับอุณหภูมิ Corneal reflex โดยใช้สำลีบิดให้แหลมสัมผัสส่วนของ Limbus ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
การทดสอบ Reflex
Biceps reflex
Triceps reflex
Brachioradialis reflex
Patellar reflex
ระดับ reflex
4+ หรือ + + + + รีเฟล็กซ์ไวมากที่สุด
3+ หรือ + + + รีเฟล็กซ์ที่ไวกว่าปกติ
1+ หรือ +รีเฟล็กซ์ลดน้อยกว่าปกติ
2+ หรือ + + รีเฟล็กซ์ปกติ
0 หรือ – ไม่มีรีเฟล็กช์
