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INFORME DE ALTA 1, Hoja de Evolución y Curso clínico, Hoja de Anamnesis -…
INFORME DE ALTA 1
Procesos asistenciales
Ingreso por dolor centrotorácico
opresivo
Diagnóstico principal
I25.1
I25.84
Aterosclerosis coronaria debida a lesión coronaria calcificada
Enfermedad cardiaca aterosclerótica de arteria coronaria nativa
Diagnósticos secundarios
I11.0
Enfermedad cardíaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca
I50.22
Insuficiencia cardiaca sistólica (congestiva), crónica
E10.69
Diabetes mellitus tipo I con otras complicaciones especificadas
E78.5
Hiperlipidemia
Z79.4
Uso prolongado (actual) de insulina
Procedimiento
principal
027144Z
Dilatación de arteria coronaria, dos arterias, con dispositivo intraluminal, liberador de fármaco, abordaje endoscópico percutáneo
Procedimientos
secundarios
4A02X4Z
Medición de actividad eléctrica, cardiaco, abordaje externo
BW03ZZ
Radiografía simple de tórax
B246ZZZ
Ecografía de corazón, lados derecho e izquierdo
B211YZZ
Radioscopia de arterias coronarias, múltiples, con contraste, otro contraste
Secuencia del informe
Datos de la paciente
72 años
Antecedentes personales (
AP
)
No reacciones adversas a medicamentos
Factores de riesgo cardiovascular
(FRCV)
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
tratamiento
insulina
Dislipidemia (
DL
)
Antecedentes quirúrgicos (
AQx
)
Colecistectomía
Situación basal (
SB
)
Independencia para las actividades básicas de la vida diaria (
IABVD
)
Clase funcional
I
/IV
New York Heart Association
(NYHA)
No angina habitual
Tratamiento habitual
Enfermedad actual
Actividad asistencial realizada
Exploración física
Pruebas complementarias
Evolución
Apartados interferenciales "volcados"
Juicio clínico
Tratamiento
al alta
Recomendaciones
próximas citas médicas
Hoja de
Evolución y Curso clínico
Hoja de
Anamnesis