Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CETOACIDOSE DIABÉTICA - Coggle Diagram

- - - - Os pacientes com CA apresentam deficiência de volume extracelular, que atinge 5 a 10% da água corpórea total. O comprometimento hemodinâmico é raro em pediatria.
        Na CAD grave, considera-se perda de 7 a 10%, e na moderada, de 5 a 7% da água corpórea total.
        Constituem sintomatologia inicial da desidratação intracelular a presença de sede e alterações da consciência.
      - A reposição hidroeletrolítica tem como objetivos:
        
        restabelecer o volume circulante,
        
        repor sódio e fluidos,
        
        melhorar a filtração glomerular e a depuração de glicose e cetonas e
        
        reduzir risco de edema cerebral.
        
        A hiper-hidratação associa-se ao desenvolvimento de edema cerebral, e o uso de NaCl 0,9% em grande quantidade pode desencadear acidose metabólica hiperclorêmica.
    - - Deve ser administrada, em seguida, a solução de NaCl 0,45% com adição de potássio durante 48 h para repor as deficiências.
        
        A reposição não deve ultrapas-sar 1,5 a 2 vezes a dose de manutenção.
        
        calcular o sódio corrigido.
        Pode ser necessário o aumen-to da oferta de sódio se não houver sua elevação com a redução da glicemia.
        
        A dosagem de sódio não é confiável, pois a hiperglicemia promove hiponatremia dilucional.
        Pode ocorrer hipernatremia, que acompanha a redução da glicemia durante o tratamento.
        
        O cálculo da osmolalidade efetiva pode ser útil para determinar a terapia de reposição, e as perdas urinárias não devem ser incluídas no cálculo.
        A medida da osmolalidade varia de 300 a 350 mmol/ kg, e as dosagens de uremia e de hematócritos são úteis para avaliar a intensidade da desidratação.
      - A expansão de volume para restaurar a circulação periférica (reanimação), se necessária, deve começar imediatamente
        O volume e a velocidade de administração dependem do estado hemodinâmico, e
  - - - Dose inicial: 0,1 UI/kg/h (25 UI de insulina regular diluídas em 250 mL de NaCl 0,9%) uma a duas horas após o início da re-hidratação, IV, em bomba de infusão contínua.
        • Essa dose deve ser mantida até o pH atingir 7,3 e o bicarbo-nato ultrapassar 15 mEq/L, ou até a normalização do ânion gap.
        • A dose de insulina deve ser reduzida para 0,05 U/ kg/h até resolução da CA, quando a glicemia estiver abaixo de 250 mg/dL
        
        • Contraindicada sua administração em bolus em razão do maior risco de edema cerebral.
        • Este período pode demorar mais do que a normalização da glicemia.
        • A dose pode ser reduzida à metade se houver sensibilidade elevada à insulina, desde que a acidose permaneça em resolução.
        • A glicemia tende a reduzir a 54-90 mg/dL/h.
        
        • A insulina IV, se não estiver disponível, pode ser substituída pela formulação lispro ou aspart, administrada de 1/1 hora ou 2/2 horas, na dose.
    - - Deve ser administrada glicose a 5% assim que a glicemia atingir 250 a 300 mg/dL antes de o pH tornar-se acima de 7,3, para prevenir sua redução abrupta e a hipoglicemia, deve ser adicionada a fase de manutenção enquanto durar a acidose.
        
        Dose: 2.000 ml/m²/dia, 2,5-3,5 mg/kg/minuto.
  - - - A perda ocorre principalmente no meio intracelular e deve-se ao efluxo em troca de íons hidrogênio, e por vômitos, diurese osmótica e hiperaldosteronismo secundário.
        A administração de insulina e a correção da acidose favorecem o influxo de potássio para as células, agravando a hipocalemia e podendo predispor a arritmias cardíacas. A depleção de potássio ocorre mesmo que seus níveis sanguíneos sejam normais.
        A potassemia é favorecida pela redução do pH. A diminuição de 0,1 no valor do pH aumenta em torno de 0,6 mEq/L de potássio. Assim, deve-se iniciar a reposição deste de forma simultânea à infusão de volume, se o paciente estiver hipocalêmico, ou com a insulinoterapia, se estiver normocalêmico. Essa reposição pode ser adiada se houver hipercalemia, até que haja a ocorrência de diurese.
  - - - A reposição de bicarbonato está indicada somente se houver acidose grave (pH <6,9) e hipercalemia grave. Deve ser usado na dose de 1 a 2 mmol/kg em 60 minutos.
  - - - A insulina subcutânea deve ser administrada, em geral, antes de uma refeição.
        
        Para prevenir a hiperglicemia de rebote, a primeira injeção deve ser dada 15 a 30 minutos (para a insulina rápida) ou 1 a 2 horas (para insulina regular) antes de suspender a infusão. A monitorização da glicemia é necessária nesse momento.
- - - - Devem ser realizadas avaliações e anotações periódicas de parâmetros clínicos e bioquímicos, por sua importância no acompanhamento da resposta terapêutica.
        
        1.Monitorização rigorosa dos sinais vitais (FC, FR, PA) inicial de 1/1 hora;
        
        Observação neurológica de 1/1 hora: Escala de Coma de Glasgow, sinais de edema cerebral (cefaleia, bradicardia, vômitos, redução do nível de consciência ou sinais focais, aumento da PA, redução da saturação de oxigênio);
        
        Quantidade de insulina administrada; 4. Balanço hídrico rigoroso de 6/6 horas;
        
        Glicemia capilar repetida de 1/1 hora nas primeiras 12 horas e, após, de 2/2 horas, até melhora da acidose, ou nos horários padronizados (antes das refeições, duas horas depois das refeições e de madrugada). A diminuição da glicemia, se não acompanhada de melhora do ânion gap ou da acidose, não significa melhora clínica. Deve ser solicitada a glicemia venosa para conferir algumas medidas capilares, que podem estar alteradas pela perfusão periférica diminuída;
        
        Gasometria venosa, uremia, hematócrito e ionograma de 4/4 horas, até a correção dos distúrbios metabólicos (melhora da acidose, do ânion gap e da osmolalidade sérica);
        
        Cetonas urinárias ou beta-hidroxibutirato de 2/2 horas;
        
        Cálculos:
        • Ânion gap = Na+ – (Cl- + HCO3- ) [VR: 12±2]. É o primeiro parâmetro a indicar melhora clínica com o tratamento;
        • Sódio corrigido = Na (mEq/L) + 2 x [ (glicemia (mg/dL) – 100) / 100 ];
        • Osmolalidade sérica efetiva = 2 x [Na+ (mEq/L) + glicemia (mg/dL)/18 + ureia (mg/dL)/6 [VR ~ 290 mOsm/L].