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Remboursement des frais de santé - Coggle Diagram
Remboursement des frais de santé
Base de remboursement de la Sécu
Définition
Montant de référence, aussi appelé tarif de convention, qui sert à calculer le montant du remboursement Sécu.
Tarif de convention = prix fixé pour chaque soin/prestation/médicament
Fixé par les principaux syndicats professionnels de santé
Fixé par la CNAM
Fixé par l'Etat
Composantes
La part remboursée par la Sécu
La participation forfaitaire
Le ticket modérateur à la charge de l'assuré
Variations
Selon la discipline du professionnel de santé
Selon le secteur d'activité du professionnel
Exemples de taux de remboursements
70% : actes médicaux (mais 30% si hors parcours de soins)
60% : actes paramédicaux
80% : hospitalisation ≤ 30 jours (mais (100 % dès le 31e jour)
Reste à charge de l'assuré
Ticket modérateur
Définition: part de la base de remboursement qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement Sécu.
Application: sur l'ensemble des frais de santé remboursables (consultations/médicaments prescrits/actes de biologies etc.)
Variation du montant:
Situation de l'assuré
Motif de la consultation
Respect ou non du parcours de soins
L'acte réalisé
Possible remboursement par une complémentaire santé
Participation forfaitaire à 1 euro
Actes médicaux
Toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou
spécialiste, y compris les examens de radiologie
Analyses de biologie médicale, pour chaque recherche effectuée
Plafond
4 € par jour et par professionnel de santé
50 € par année civile
Personnes exonérées
Enfants de moins de 18 ans
Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement)
Les bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle
Complémentaire) ou de l’ AME (Aide Médicale de l’État)
Franchise médicale
Déduite de remboursements de médicaments, d'actes paramédicaux et de transports sanitaires.
Montants
0,50 € par boîte de médicaments, flacon ou préparation
0,50€ par acte paramédical
2 € par transport sanitaire, pour chaque trajet (donc 4 euro aller-retour)
Exonération: même que pour participation forfaitaire 1 euro
Plafond
Le montant de la franchise est plafonné à 50€ par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.
On ne peut pas déduire plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux
On ne peut pas déduire plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires
Forfait de 18 euros
Est à notre charge lorsqu'on beneficie d'actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60
Actes (≥ 120 euros)
qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, dans un
hôpital ou une clinique dans le cadre de consultations externes
au cours d’une hospitalisation (hôpital ou clinique)
Si plusieurs actes faits par le même practicien au cours d'une même consultation, les tarifs pourront se cumuler
Personnes exonérées
Personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100% en raison de leur situation ou de leur état de santé (Accidents du Travail, pensions d’invalidité...)
Qui regle ?
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut prendre en charge le forfait de 18 €
Ce forfait est notamment pris en charge par la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou de l’ AME (Aide Médicale de l’État)
Forfait hospitalier
Pour tout séjour supérieur à 24 h dans un établissement de santé (privé ou public)
Montant
18 € par jour en hôpital ou en clinique
13,50€ par jour dans le service psychiatrique d’un établissement
de santé.
Personnes exonérées
Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (pendant les 4 derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement)
Les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ AME
les enfants nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent leur naissance
Les enfants handicapés de moins de 20 ans, s’ils sont hébergés dans un établissement d’éducation spécialisée ou professionnelle
En cas d’hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie
professionnelle
En cas de soins dans le cadre d’une hospitalisation à domicile
Les titulaires d’une pension militaire
Les assurés du régime Alsace Moselle