Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
藥物治療學＆臨床藥學－
血脂異常（高血脂） - Coggle Diagram
藥物治療學＆臨床藥學－
血脂異常（高血脂）
-
Ｏ客觀
- 心血管評估量表- Framingham Risk Score(FRS)：
評估10年內的CVD風險；其危險因子有
－性別
－年齡: 男性>45歲 & 女性>55歲(或停經)
－HDL-C: <40mg/dL
－血中總膽固醇: >200mg/dL
－血壓: >140/90mmHg
－SBP
－是否抽菸
- 膽固醇種類與理想濃度：
－LDL 膽固醇
＊理想值 <100mg/dL
＊高 =160-189mg/dL
－Total 膽固醇(TC)
＊理想值 <200mg/dL
＊高 >240mg/dL
－HDL 膽固醇
＊理想值 >40mg/dL
＊低 <40mg/dL
－Serum triglyceride(TG)
＊正常值 <150mg/dL
＊高 =200-499mg/dL
＊過高(>1000mg/dL)造成急性胰臟炎(pancreatitis)
LDL致病機轉：
- LDL進入血管後形成OX-LDL
- OX-LDL與巨噬細胞結合，形成泡沫細胞(foam cell)
- 泡沫細胞會攻擊動脈內皮細胞，而內皮細胞受傷就會有病
臨床表現：
- 大部分都是無症狀
- 有些人是代謝症候群metabolic syndrome
- 有些人是發疹性黃色瘤eruptive xanthomas
- 周邊多發性神經病變polyneuropathy
- 代謝症候群指標(任三項以上即是代謝症候群)：
－男性腰圍＞35英吋(90公分) & 女性腰圍＞31英吋(80公分)
－TG>150mg/dL
－(男性)HDL-C<40mg/dL & (女性)HDL-C<50mg/dL
－血壓>130/85mmHg
－空腹血糖>100mg/dL
- 代謝症候群症狀：
－腹部肥胖
－動脈粥狀硬化血脂異常atherogenic dyslipidemia
－高血壓
－葡萄糖耐受不良(胰島素阻抗)
－前驅血栓反應prothrombotic
－前驅發炎反應
- 指標：
－LDL、TG、ApoB、CRP過高
－HDL過低
脂蛋白種類(lipoprotein)：
- Chylomicrons，含有高含量TG，負責從小腸將飲食中的膽固醇、TG運送至肝臟
- VLDL，幾乎一半是TG組成，負責運送小腸/肝臟胞內膽固醇、TG
- IDL
- LDL，幾乎一半是膽固醇組成，主要將膽固醇運送至各組織
- HDL，主要將非肝臟組織的膽固醇運送至肝臟儲存
-
Ｐ計畫
降血脂藥物的機轉：
- statin，減少肝臟胞內膽固醇合成 (增加LDL代謝&減少LDL合成)
－脂質->膽固醇減少
－脂蛋白->LDL減少
－一線用藥
- fibrate，活化PPAR-alpha，間接活化lipoprotein lipase，增加TG的分解和排除(增加VLDL清除&減少VLDL合成)
－脂質->膽固醇減少、TG減少
－脂蛋白->LDL減少、VLDL減少&HDL增加
- niacin，降低脂肪組織的脂解作用 (減少LDL與VLDL含量)
－脂質->膽固醇減少、TG減少
－脂蛋白->LDL減少、VLDL減少&HDL增加
－ADR= 皮膚搔癢、臉部潮紅與肝毒性
- 膽酸螯合劑，在小腸中與膽酸、膽鹽結合，減少膽汁進入腸肝循環 (增加LDL代謝&減少膽固醇吸收)
－脂質->膽固醇減少
－脂蛋白->LDL減少、VLDL減少
－DDR= 易與酸性藥物起交互作用
- Ezetimibe，抑制小腸吸收膽固醇 (抑制小腸吸收膽固醇)
－脂質->膽固醇減少
－脂蛋白->LDL減少
－常和其他降血脂藥物搭配使用，因為ADR少；像是與statin併用，可以增加10-20%效能
- mipomersen/Kynamro QW SC (結合ApoB-100的mRNA，抑制轉譯)(抑制VLDL生成)
－脂質->膽固醇減少
－脂蛋白->LDL減少、Non-HDL減少
－需與Statin併用，用於家族性高膽固醇血症
- lomitapide/Juxtapid PO (微粒三酸甘油酯傳送蛋白(MTP)抑制劑)(抑制VLDL生成)
－脂質->膽固醇減少
－脂蛋白->LDL減少、Non-HDL減少
－需與Statin併用，用於家族性高膽固醇血症
- alirocumab/Praluenet SC Q2W & evolocumab/Repatha SC Q2W(PCSK9抑制劑)(減少LDL受體在肝臟分解)
－脂質->膽固醇下降
－脂蛋白->LDL減少
－用於家族性高膽固醇血症、ASCVD
疾病與治療藥物對應關係：
- Statin，單一療法用於
－高膽固醇血症isolated hypercholesterolemia
－高膽固醇血症+高三酸甘油酯血症hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
- fibrate，單一療法用於
－高膽固醇血症+高三酸甘油酯血症hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
－高三酸甘油酯血症isolated hypertriglyceridemia
(TG>1000mg/dL首選- gemfibrozil)
- naicin，單一療法用於
－高膽固醇血症isolated hypercholesterolemia
－高膽固醇血症+高三酸甘油酯血症hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
－高三酸甘油酯血症isolated hypertriglyceridemia
- 膽酸螯合劑，單一療法用於
－高膽固醇血症isolated hypercholesterolemia
- 多基因型高膽固醇血症polygenic hypercholesterolemia，合併療法有
－statin+resin
－statin+Ezetimibe
－niacin+resin
－niacin+Ezetimibe
- 家族性高膽固醇血症，合併療法有
－statin+resin+niacin
－statin+Ezetimibe+niacin
- 動脈粥狀硬化性血脂異常atherogenic dyslipidemia，合併療法有
－statin+niacin
－resin+niacin
－fibrate+niacin
- 單獨低高密度脂蛋白isolated low HDL，合併療法有
－statin+niacin
根據2018AHA/ACC治療指引，statin與適用族群對應關係：
- 強效statin
－藥物有rosuvastatin(40mg/20mg)、atorvastatin(80mg/40mg)
－適用對象
＊次級預防(>18歲)，已有ASCVD或非常高風險的ASCVD
＊初級預防(40-75歲)，原發性高脂蛋白血症(LDL-C>190mg/dL)
＊初級預防(40-75歲)，沒有DM但是10年ASCVD風險>20%
＊初級預防(40-75歲)，有DM且有多重ASCVD風險因子
- 中效statin
－藥物有rosuvastatin、atorvastatin、pitavastatin、simvastatin、lovastatin、pravastatin、fluvastatin
－適用對象
＊初級預防(40-75歲)，有DM且LDL=70-189mg/dL
＊初級預防(40-75歲)，沒有DM且LDL=70-189mg/dL但是10年ASCVD風險=7.5%-19.9%
＊初級預防(40-75歲)，沒有DM且LDL=70-189mg/dL但是10年ASCVD風險=5%-7%
- 弱效statin
－藥物有simvastatin(10mg)、lovastatin(20mg)、pravastatin(20mg/10mg)、fluvastatin(40mg/20mg)
niacin個論
- niacin
- acipimox
－需與食物併用，避免血糖波動
－用於家族性高膽固醇症時，IR療效>SR療效；
用於混合性高血脂症時，SR療效>IR療效
－ADR=(IR)皮膚潮紅、搔癢、皮疹 & (SR)肝毒性 & (兩者)痛風；
IR ADR SOL= +laropiprant(PGD2抑制劑)/aspirin325mg/ibuprofen
－DM禁用(= 糖尿病性血脂異常diabetic dyslipidemia) & 如有皮膚搔癢/黃疸/和色尿應立即回診
BAR膽酸結合樹酯個論
(粉劑，不經人體吸收)
- cholestyramine，初始=4g/常用=4g TID/最大=8g TID，餐前PO
- colestipol，餐前PO，10g BID
- colesevelam，1.875g BID
－ADR=無全身性ADR、便祕胃脹氣、減少脂溶性維他命吸收、減少酸性(陰離子)藥物吸收(colesevelam較不會吸收酸性藥物)
－DDR=需與其他藥物併用，要間隔6小時以上
fibrate個論
- gemfibrozil，ACPO
- fenofibrate，PCPO
－ADR=腸胃不適、紅疹、頭暈、腎功能不佳者容易肝損傷(SGOT上升)與肌損傷(CK上升)、膽結石(BY gemfibrozil)
－DDR=與抗凝血藥併用，容易加強抗凝血而出血 (需監測INR)；gemfibrozil與statin併用，增加statin血濃
但如果硬要併用的話，會使用fenofibrate + pravastatin、fluvastatin
ezetimibe個論
- ezetimibe，10mg QD PCPO (輔助療法)
－單一療法降LDL18%；合併statin降LDL20%；
只能降LDL，而無法降TG、升HDL
－ADR=胃腸道不適
－DDR=提升statin療效與減少statin劑量
statin個論
- rosuvastatin/Crestor冠脂妥
－半衰期長(半天~一天，早晚服用皆可)，肝臟CYP2C9代謝
－非脂溶性藥物，並具有活性代謝物；可與食物併用
－最大劑量＝40mg QD
－用途：原發性高膽固醇血症、CAD
－ADR：肌病、肌痛、橫紋肌溶解、致畸胎
－監測：血脂、LDL-C、AST/ALT、CK
- atorvastatin/Lipitor立普妥
－半衰期中(1/4天~半天)，肝臟CYP3A4代謝，經由腎排除(老人須注意)
－脂溶性藥物，並具有活性代謝物；可與食物併用
－最大劑量＝80mg QPM
－用途：原發性高膽固醇血症、CAD、器官移植病人高血脂(次選)
- pitavastatin/Pitator必抑脂
－半衰期中(半天)，UGT1A3/2B7代謝
－脂溶性藥物，不具有活性代謝物；可與食物併用
－最大劑量＝4mg QD
－用途：同上
- pravastatin/Mevalotin美百樂鎮
－半衰期短，不經肝臟代謝
－非脂溶性藥物，不具有活性代謝物；可與食物併用(減少胃刺激)
－最大劑量＝80mg QD
－用途：同上、器官移植病人高血脂(首選)
- simvastatin/Zocor、simvastatin+ezetimibe/Vytorin維妥力
－半衰期短，肝臟CYP3A4代謝
－脂溶性前驅物，並具有活性代謝物；必須與食物併用(減少胃刺激)
－最大劑量＝80mg QPM
－用途：同上、器官移植病人高血脂(次選)
- lovastatin/Mevacor、lovastatin+niacin/Linicor理脂
－半衰期短，肝臟CYP3A4代謝
－脂溶性前驅物，並具有活性代謝物；必須與食物併用(增加BA)
－最大劑量＝40mg BID
－用途：同上
- fluvastatin/Lescol益脂可
－半衰期短，肝臟CYP2C9代謝(也是2C9抑制劑)，經由腎排除(老人須注意)
－脂溶性藥物，具有活性代謝物；不與食物併用(降低BA)
－最大劑量＝40mg BID & 80mgXL/d
－用途：同上
- 備註：
－AST/ALT>3倍時，需要停用，直到恢復正常值才能繼續使用
－CK>10倍時，需要停用，以免造成橫紋肌溶解，甚至進一步急性腎衰竭
－CKD，可以用rosuvastatin、atorvastatin
－Non-DHP CCB(verapamil, diltiazem)，會增加atorvastatin, simvastatin, lovastatin的肌病肌痛
會影響血脂的藥物：
- thiazide利尿劑
－提升TC
－提升TG 30-50%
- 選擇性BB
－提升TG 15-30%
- 非選擇性BB(propranolol)
－提升TG 20-50%
- alpha拮抗劑(prazosin)
－降低TC 10%
－降低TG 20%
－因為降低膽固醇與提升HDL
- 口服避孕藥oral contraceptives（only 黃體素progestrin）
－提升TC 15%
－提升TG 10-45%
－因為黃體素增加VLDL合成
- 醣質皮質固醇
－提升TC 5-10%
－提升TG 15-20%
- 酒精
－提升TG 50%
- isotretinoin(維他命A)
－提升TC 5-20%
－提升TG 50-60%
- cyclosporine
－提升TC 15-20%
Ａ診斷
LDL測量方式
Friedewald方程式計算：
- 時機
－TG<400mg/dL
－禁食10-12小時
- 公式
－LDL-C = TC-(HDL-C+VLDL-C)
－LDL-C = TC-(HDL-C+TG/5)
實驗室測量：
- 時機
－TG>400mg/dL
－沒有禁食10-12小時
- 公式
Non-HDL = TC - HDL
-