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藥物治療學&臨床藥學-
血脂異常(高血脂) - Coggle Diagram
藥物治療學&臨床藥學-
血脂異常(高血脂)
-
O客觀
- 心血管評估量表- Framingham Risk Score(FRS):
評估10年內的CVD風險;其危險因子有
-性別
-年齡: 男性>45歲 & 女性>55歲(或停經)
-HDL-C: <40mg/dL
-血中總膽固醇: >200mg/dL
-血壓: >140/90mmHg
-SBP
-是否抽菸
- 膽固醇種類與理想濃度:
-LDL 膽固醇
*理想值 <100mg/dL
*高 =160-189mg/dL
-Total 膽固醇(TC)
*理想值 <200mg/dL
*高 >240mg/dL
-HDL 膽固醇
*理想值 >40mg/dL
*低 <40mg/dL
-Serum triglyceride(TG)
*正常值 <150mg/dL
*高 =200-499mg/dL
*過高(>1000mg/dL)造成急性胰臟炎(pancreatitis)
LDL致病機轉:
- LDL進入血管後形成OX-LDL
- OX-LDL與巨噬細胞結合,形成泡沫細胞(foam cell)
- 泡沫細胞會攻擊動脈內皮細胞,而內皮細胞受傷就會有病
臨床表現:
- 大部分都是無症狀
- 有些人是代謝症候群metabolic syndrome
- 有些人是發疹性黃色瘤eruptive xanthomas
- 周邊多發性神經病變polyneuropathy
- 代謝症候群指標(任三項以上即是代謝症候群):
-男性腰圍>35英吋(90公分) & 女性腰圍>31英吋(80公分)
-TG>150mg/dL
-(男性)HDL-C<40mg/dL & (女性)HDL-C<50mg/dL
-血壓>130/85mmHg
-空腹血糖>100mg/dL
- 代謝症候群症狀:
-腹部肥胖
-動脈粥狀硬化血脂異常atherogenic dyslipidemia
-高血壓
-葡萄糖耐受不良(胰島素阻抗)
-前驅血栓反應prothrombotic
-前驅發炎反應
- 指標:
-LDL、TG、ApoB、CRP過高
-HDL過低
脂蛋白種類(lipoprotein):
- Chylomicrons,含有高含量TG,負責從小腸將飲食中的膽固醇、TG運送至肝臟
- VLDL,幾乎一半是TG組成,負責運送小腸/肝臟胞內膽固醇、TG
- IDL
- LDL,幾乎一半是膽固醇組成,主要將膽固醇運送至各組織
- HDL,主要將非肝臟組織的膽固醇運送至肝臟儲存
-
P計畫
降血脂藥物的機轉:
- statin,減少肝臟胞內膽固醇合成 (增加LDL代謝&減少LDL合成)
-脂質->膽固醇減少
-脂蛋白->LDL減少
-一線用藥
- fibrate,活化PPAR-alpha,間接活化lipoprotein lipase,增加TG的分解和排除(增加VLDL清除&減少VLDL合成)
-脂質->膽固醇減少、TG減少
-脂蛋白->LDL減少、VLDL減少&HDL增加
- niacin,降低脂肪組織的脂解作用 (減少LDL與VLDL含量)
-脂質->膽固醇減少、TG減少
-脂蛋白->LDL減少、VLDL減少&HDL增加
-ADR= 皮膚搔癢、臉部潮紅與肝毒性
- 膽酸螯合劑,在小腸中與膽酸、膽鹽結合,減少膽汁進入腸肝循環 (增加LDL代謝&減少膽固醇吸收)
-脂質->膽固醇減少
-脂蛋白->LDL減少、VLDL減少
-DDR= 易與酸性藥物起交互作用
- Ezetimibe,抑制小腸吸收膽固醇 (抑制小腸吸收膽固醇)
-脂質->膽固醇減少
-脂蛋白->LDL減少
-常和其他降血脂藥物搭配使用,因為ADR少;像是與statin併用,可以增加10-20%效能
- mipomersen/Kynamro QW SC (結合ApoB-100的mRNA,抑制轉譯)(抑制VLDL生成)
-脂質->膽固醇減少
-脂蛋白->LDL減少、Non-HDL減少
-需與Statin併用,用於家族性高膽固醇血症
- lomitapide/Juxtapid PO (微粒三酸甘油酯傳送蛋白(MTP)抑制劑)(抑制VLDL生成)
-脂質->膽固醇減少
-脂蛋白->LDL減少、Non-HDL減少
-需與Statin併用,用於家族性高膽固醇血症
- alirocumab/Praluenet SC Q2W & evolocumab/Repatha SC Q2W(PCSK9抑制劑)(減少LDL受體在肝臟分解)
-脂質->膽固醇下降
-脂蛋白->LDL減少
-用於家族性高膽固醇血症、ASCVD
疾病與治療藥物對應關係:
- Statin,單一療法用於
-高膽固醇血症isolated hypercholesterolemia
-高膽固醇血症+高三酸甘油酯血症hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
- fibrate,單一療法用於
-高膽固醇血症+高三酸甘油酯血症hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
-高三酸甘油酯血症isolated hypertriglyceridemia
(TG>1000mg/dL首選- gemfibrozil)
- naicin,單一療法用於
-高膽固醇血症isolated hypercholesterolemia
-高膽固醇血症+高三酸甘油酯血症hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
-高三酸甘油酯血症isolated hypertriglyceridemia
- 膽酸螯合劑,單一療法用於
-高膽固醇血症isolated hypercholesterolemia
- 多基因型高膽固醇血症polygenic hypercholesterolemia,合併療法有
-statin+resin
-statin+Ezetimibe
-niacin+resin
-niacin+Ezetimibe
- 家族性高膽固醇血症,合併療法有
-statin+resin+niacin
-statin+Ezetimibe+niacin
- 動脈粥狀硬化性血脂異常atherogenic dyslipidemia,合併療法有
-statin+niacin
-resin+niacin
-fibrate+niacin
- 單獨低高密度脂蛋白isolated low HDL,合併療法有
-statin+niacin
根據2018AHA/ACC治療指引,statin與適用族群對應關係:
- 強效statin
-藥物有rosuvastatin(40mg/20mg)、atorvastatin(80mg/40mg)
-適用對象
*次級預防(>18歲),已有ASCVD或非常高風險的ASCVD
*初級預防(40-75歲),原發性高脂蛋白血症(LDL-C>190mg/dL)
*初級預防(40-75歲),沒有DM但是10年ASCVD風險>20%
*初級預防(40-75歲),有DM且有多重ASCVD風險因子
- 中效statin
-藥物有rosuvastatin、atorvastatin、pitavastatin、simvastatin、lovastatin、pravastatin、fluvastatin
-適用對象
*初級預防(40-75歲),有DM且LDL=70-189mg/dL
*初級預防(40-75歲),沒有DM且LDL=70-189mg/dL但是10年ASCVD風險=7.5%-19.9%
*初級預防(40-75歲),沒有DM且LDL=70-189mg/dL但是10年ASCVD風險=5%-7%
- 弱效statin
-藥物有simvastatin(10mg)、lovastatin(20mg)、pravastatin(20mg/10mg)、fluvastatin(40mg/20mg)
niacin個論
- niacin
- acipimox
-需與食物併用,避免血糖波動
-用於家族性高膽固醇症時,IR療效>SR療效;
用於混合性高血脂症時,SR療效>IR療效
-ADR=(IR)皮膚潮紅、搔癢、皮疹 & (SR)肝毒性 & (兩者)痛風;
IR ADR SOL= +laropiprant(PGD2抑制劑)/aspirin325mg/ibuprofen
-DM禁用(= 糖尿病性血脂異常diabetic dyslipidemia) & 如有皮膚搔癢/黃疸/和色尿應立即回診
BAR膽酸結合樹酯個論
(粉劑,不經人體吸收)
- cholestyramine,初始=4g/常用=4g TID/最大=8g TID,餐前PO
- colestipol,餐前PO,10g BID
- colesevelam,1.875g BID
-ADR=無全身性ADR、便祕胃脹氣、減少脂溶性維他命吸收、減少酸性(陰離子)藥物吸收(colesevelam較不會吸收酸性藥物)
-DDR=需與其他藥物併用,要間隔6小時以上
fibrate個論
- gemfibrozil,ACPO
- fenofibrate,PCPO
-ADR=腸胃不適、紅疹、頭暈、腎功能不佳者容易肝損傷(SGOT上升)與肌損傷(CK上升)、膽結石(BY gemfibrozil)
-DDR=與抗凝血藥併用,容易加強抗凝血而出血 (需監測INR);gemfibrozil與statin併用,增加statin血濃
但如果硬要併用的話,會使用fenofibrate + pravastatin、fluvastatin
ezetimibe個論
- ezetimibe,10mg QD PCPO (輔助療法)
-單一療法降LDL18%;合併statin降LDL20%;
只能降LDL,而無法降TG、升HDL
-ADR=胃腸道不適
-DDR=提升statin療效與減少statin劑量
statin個論
- rosuvastatin/Crestor冠脂妥
-半衰期長(半天~一天,早晚服用皆可),肝臟CYP2C9代謝
-非脂溶性藥物,並具有活性代謝物;可與食物併用
-最大劑量=40mg QD
-用途:原發性高膽固醇血症、CAD
-ADR:肌病、肌痛、橫紋肌溶解、致畸胎
-監測:血脂、LDL-C、AST/ALT、CK
- atorvastatin/Lipitor立普妥
-半衰期中(1/4天~半天),肝臟CYP3A4代謝,經由腎排除(老人須注意)
-脂溶性藥物,並具有活性代謝物;可與食物併用
-最大劑量=80mg QPM
-用途:原發性高膽固醇血症、CAD、器官移植病人高血脂(次選)
- pitavastatin/Pitator必抑脂
-半衰期中(半天),UGT1A3/2B7代謝
-脂溶性藥物,不具有活性代謝物;可與食物併用
-最大劑量=4mg QD
-用途:同上
- pravastatin/Mevalotin美百樂鎮
-半衰期短,不經肝臟代謝
-非脂溶性藥物,不具有活性代謝物;可與食物併用(減少胃刺激)
-最大劑量=80mg QD
-用途:同上、器官移植病人高血脂(首選)
- simvastatin/Zocor、simvastatin+ezetimibe/Vytorin維妥力
-半衰期短,肝臟CYP3A4代謝
-脂溶性前驅物,並具有活性代謝物;必須與食物併用(減少胃刺激)
-最大劑量=80mg QPM
-用途:同上、器官移植病人高血脂(次選)
- lovastatin/Mevacor、lovastatin+niacin/Linicor理脂
-半衰期短,肝臟CYP3A4代謝
-脂溶性前驅物,並具有活性代謝物;必須與食物併用(增加BA)
-最大劑量=40mg BID
-用途:同上
- fluvastatin/Lescol益脂可
-半衰期短,肝臟CYP2C9代謝(也是2C9抑制劑),經由腎排除(老人須注意)
-脂溶性藥物,具有活性代謝物;不與食物併用(降低BA)
-最大劑量=40mg BID & 80mgXL/d
-用途:同上
- 備註:
-AST/ALT>3倍時,需要停用,直到恢復正常值才能繼續使用
-CK>10倍時,需要停用,以免造成橫紋肌溶解,甚至進一步急性腎衰竭
-CKD,可以用rosuvastatin、atorvastatin
-Non-DHP CCB(verapamil, diltiazem),會增加atorvastatin, simvastatin, lovastatin的肌病肌痛
會影響血脂的藥物:
- thiazide利尿劑
-提升TC
-提升TG 30-50%
- 選擇性BB
-提升TG 15-30%
- 非選擇性BB(propranolol)
-提升TG 20-50%
- alpha拮抗劑(prazosin)
-降低TC 10%
-降低TG 20%
-因為降低膽固醇與提升HDL
- 口服避孕藥oral contraceptives(only 黃體素progestrin)
-提升TC 15%
-提升TG 10-45%
-因為黃體素增加VLDL合成
- 醣質皮質固醇
-提升TC 5-10%
-提升TG 15-20%
- 酒精
-提升TG 50%
- isotretinoin(維他命A)
-提升TC 5-20%
-提升TG 50-60%
- cyclosporine
-提升TC 15-20%
A診斷
LDL測量方式
Friedewald方程式計算:
- 時機
-TG<400mg/dL
-禁食10-12小時
- 公式
-LDL-C = TC-(HDL-C+VLDL-C)
-LDL-C = TC-(HDL-C+TG/5)
實驗室測量:
- 時機
-TG>400mg/dL
-沒有禁食10-12小時
- 公式
Non-HDL = TC - HDL
-