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DOENÇAS CEREBROVASCULARES HEMORRÁGICAS, Prof. Andrea Amaral - GP 03 - APG…
DOENÇAS CEREBROVASCULARES HEMORRÁGICAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
(HSA)
Emergência neurológica caracterizada pelo extravasamento de sangue para os espaços que cobrem o sistema nervoso central que são preenchidos com fluido cerebrospinal ou líquor.
ETIOLOGIA
A principal causa de HSA não traumática é a ruptura de um aneurisma intracraniano (80% dos casos)
Hemorragia subaracnoidea é considerada um acidente vascular cerebral só quando ocorre espontaneamente, isto é, quando a hemorragia não resulta de forças externas, tal como um acidente ou de uma queda. Uma hemorragia espontânea geralmente resulta de:
Ruptura súbita de um aneurisma em uma artéria do cérebro
EPIDEMIOLOGIA
O risco para as mulheres é 1,6 vezes maior do que em homens, e o risco para os negros é 2,1 vezes maior do que em caucasianos
A mortalidade média nos casos de Hemorragia subaracnoide é de 51%, com aproximadamente um terço dos sobreviventes necessitando de cuidados específicos ao longo de toda a vida
A hemorragia subaracnoidea afeta 20.000 a 35.000 pessoas a cada ano nos Estados Unidos
Fisiopatologia
A maioria dos casos não traumáticos são provados por aneurismas saculares rompidos
Aneurismas são dilatações que se formam em paredes enfraquecidas de artérias.
Entre as causas desse enfraquecimento temos a HAS e síndromes que afetam as fibras elásticas desse tecido
Quadro clínico
Cefaleia intensa de início súbito
O paciente costuma relatar como ''a pior cefaleia de sua vida''
''Cefaleia em trovoada''
Sintomas associados à cefaleia
Perda de consciência
Vômitos
Dor no pescoço
Convulsõoes
PROGNÓSTICO
15% dos pacientes falece antes mesmo da chagada ao hospital. Dos pacientes, admitidos 25% morrem nas primeiras 24 horas, e 40% ao longo da primeira semana. Dos pacientes que sobrevivem, 33% vão apresentar algum déficit neurológico importante e 66% não retornarão a suas atividades prévias ao sangramento.
TRATAMENTO
Clínico
Manutenção das VA e IOT se necessário
Manutenção da PA adequada evitado ressangramentos
Cirúrgico
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Edema cerebral
Hidrocefalia
Hematoma intraparenquimatoso
Exame Fisico
Tc de crânio
Punção Lombar
Angiografia cerebral por subtração digital
ESCALA DE COMA DE GLASGOW PUPILAR (ECG-P) DE 2018
A pontuação é determinada pela soma dos pontos obtidos em cada uma das três categorias com um máximo de 15 e um mínimo de três, contudo em 2018, foi adicionado a reatividade pupilar que pode subtrair até 2 pontos (Pontuação = AO + RV + RM – RP)
É possível que um certo parâmetro não seja testável, por exemplo o Verbal, em um paciente entubado ou traqueostomizado, neste caso marcamos “NT” – Não testável quanto a essa categoria.
é um método para definir o estado neurológico de pacientes analisando seu nível de consciência.
Quanto as notas, em uma resposta normal do paciente, dá-se a nota máxima na escala e a pior reação ou inexistente ou “Ausente” (nota 1)
Pontua três parâmetros neurológicos determina uma pontuação em cada caso (espontaneamente ou através de estímulo): Abertura ocular (4), Resposta verbal (5) e Resposta motora (6)
Uma pontuação de 8 ou menos na ECG configura uma definição geralmente aceita de coma ou lesão cerebral grave. Pacientes com lesão cerebral que tenham uma pontuação ECG de 9 a 12 são categorizados como tendo “Lesão moderada” e indivíduos com escore ECG de 13 a 15 são designados como tendo “lesão leve”
reatividade pupilar - A modificação mais recente foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte
PARÂMETROS
Verbal
(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome, local e data.
(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.
(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data
(2) Sons: somente produz gemidos.
(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.
(NT) Não testável: não emite sons devido a algum fator que impossibilita a comunicação.
Motora
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.
(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.
(NT) Não testável: não movimenta membros superiores e/ou inferiores devido a algum fator que impossibilita a movimentação.
(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.
Ocular
(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).
(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.
(NT) Não testável: Olhos fechados devido ao fator local impossibilitar a AO.
(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
Pupilar
(2) Ambas as pupilas não reagem ao estímulo de luz.
(1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo
(0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo de luz.
(NT) Não Testável.
Importante - Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal).
Hemorragia Cerebral Intraparenquimatosa
Fisiopatologia
Hemorragia intraparenquimatosa refere-se ao sangramento não traumático do parênquima cerebral
Segunda maior causa de acidente vascular cerebral após os eventos isquêmicos.
Além também, diáteses hemorrágicas, como hemofilia.
Possui elevada morbimortalidade
Dentre as principais causas, estão: malformações vasculares, uso de drogas e hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Epidemiologia
10 a 20% dos acidentes vasculares encefálicos
10 a 20 casos por 100.000 habitantes
mais frequente em idosos
sexo masculino
subtipo mais comum de hemorragia cerebral
mortalidade cerca de 35 a 56% após 30 dias e 65% após 1 ano
Quadro Clínico
Hemiparesia
Hipoestesia unilateral
Hemianopsia
Afasia
Os sintomas dependem da região cerebral acometida
Cefaléia
Não é um sintoma presente em todos os casos e costuma estar presente quando a
HIC se acompanha de irritação meníngea.
Vômito
É um sintoma típico de HIC, geralmente relacionado ao aumento da pressão intracraniana ou distorção de estruturas cerebrais.
Tratamento
Possui três pilares
Correção de discrasias sanguíneas, realizando a reversão da anticoagulação (se forem existentes)
Baseada no tipo de fármaco (anticoagulante) que o paciente está usando e também da quantidade de plaquetas
Ex.: se o paciente estiver usando Varfarina, é necessário tratar com Vitamina K e plasma fresco congelado
No caso de plaquetopenia, se estiver < 100.000, realizar transfusão de plaquetas
Controle da pressão arterial
Pressão arterial sistólica precisa ficar < 140mmHg
Avaliação da necessidade de tratamento cirúgico
Casos de tratamento cirúgico
Hemorragia cerebelar com diâmetro > 3cm e que cause deterioração neurológica (queda no nível da consciência)
Cirurgia para drenagem
Quando há inundação intraventricular, prejudicando a reabsorção do líquor
É realizado uma derivação ventricular
Hematomas lobares volumosos e caso estejam a menos de 1cm de profundidade
Cirurgia para drenagem
Após a realização dos três pilares, é tratada a causa base do sangramento
Ex.: em casos de Malformação Arteriovenosa, é necessário a realização de cirurgia para ressecção do emaranhado de artérias e veias.
Prognóstico
É utilizado o Escore ICH
Serve para estimar a mortalidade do paciente em 30 dias
Etiologias
hipertensão arterial
angiopatia amilóide
Acúmulo de proteínas amiloides na parede das artérias, tornando-as mais suscetíveis à ruptura. As hemorragias causadas por angiopatia amiloide são tipicamente lobares (perto do córtex), múltiplas, e ocorrem em pacientes com mais de 55 anos de idade.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
tomografia computadorizada de crânio
Ressonância magnética
Exame físico
Déficit neurológico
Sinais e sintomas
hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicose, tempo de protrombina
Prof. Andrea Amaral
- GP 03 - APG 22
- Denizard Saloni, Juliano Amoreli, Stephanne Maria, Laís Freitas, Júlia Sardinha, Thiago Muriel, Heloísa Damacena, Larissa Simões & Anna Beatryz
