Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วย เตียง 4 Diagnosis : acute massive pulmonary embolism - Coggle…
ผู้ป่วย เตียง 4
Diagnosis : acute massive pulmonary embolism
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Senolax Tab. ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ข้อบ่งชี้
ยาที่ใช้รักษาอาการท้องผูก
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ปวดท้อง ท้องอืดท้องเสียรุนแรง
Edoxaban 60 mg tab รับประทานครั้งละครึ่งเม็ดวันละ 1 ครั้งหลังอาหารเช้า
ข้อบ่งชี้
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ผลข้างเคียง
เกิดภาวะเลือดออกง่าย
Tizan 2 mg. Tab ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
ข้อบ่งชี้
รักษา โรคเส้นประสาทไขสันหลัง, ความผิดปกติของสมองและเส้นประสาท, การบาดเจ็บที่สมอง และอาการอื่นๆ
ผลข้างเคียง
เวียนหัว คลื่นไส้ การเต้นของหัวใจช้า ความดันโลหิตต่ำ ความง่วงนอน กล้ามเนื้ออ่อนแรง
Nss 0.9% inj.5 ml พ่นยาโดยเครื่องพ่นยา (Nebulizer) 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 ชั่วโมง.
Inhalex Forte 4 ml. พ่นยาโดยเครื่องพ่นยา (Nebulizer) 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 ชั่วโมง
ข้อบ่งชี้
เป็นยาขยายหลอดลม
ผลข้างเคียง
อาจพบอาการกล้ามเนื้อสั่น กระสับกระส่าย ปากแห้ง ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หัวใจเต้นเร็วและใจสั่น
Levetiracetam 500 mg tab รับประทานครั้งละ 1 เม็ดทุก 12 ชั่วโมง
ข้อบ่งใช้
รักษาอาการชัก
ผลข้างเคียง
ท้องเสีย เวียนศีรษะ ง่วงนอน คัดจมูก ระคายเคืองคอและจมูก ปวดท้อง นอนไม่หลับ
Baclofen 10 mg tab ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น เวลามีอาการ
ข้อบ่งใช้
ยาคลายกล้ามเนื้อ ที่ใช้รักษาอาการกล้ามเนื้อหดเกร็งหรือกระตุก (muscle spasms)
ผลข้างเคียง
อ่อนแรง, กดการหายใจ, หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ
Dicloxacillin
ข้อบ่งใช้
รักษาโรคจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
ผลข้างเคียง
Hypersensitivity reactions (e.g. urticaria, fever, joint pains, rashes) คลื่นไส้อาเจียน ไม่สบายท้อง ปวดท้อง ท้องเสีย
พยาธิสรีรวิทยา
เป็นภาวะแทรกซ้อนเกิดจากการที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด (venous thromboembolism; VTE) โดยกลไกที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดมี 3 ปัจจัย (Virchow's triad) ได้แก่ 1) การไหลเวียนของเลือดลดลงซึ่งเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน 2) มีความผิดปกติของหลอดเลือดที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states) 3) มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติซึ่งเกิดจากมี local trauma หรือมีการอักเสบ ก้อนลิ่มเลือดดังกล่าวหากเกิดขึ้นแล้วมีโอกาสสูงที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำ inferior หรือ superior vena cava ก่อนผ่านเข้าหัวใจห้องขวาและหลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือดในปอด ทำให้เลือดดำไม่สามารถไปแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจน เกิดภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxia) และหากก้อนลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่จะทำให้มีการเพิ่มขึ้นของแรงเสียดทานในหลอดเลือดปอด(pulmonary vascular resistance) ทำให้ความดันในหัวใจห้องขวาสูงขึ้น และมีการเคลื่อนของผนังกั้นหัวใจห้องล่างไปทางหัวใจห้องข้ายล่าง ผลดังกล่าวร่วมกับปริมาณเลือดที่ผ่านเนื้อปอดมาสู่หัวใจห้องซ้ายลดลงทำให้ cardiac output ลดลง ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตลดต่ำลง ช็อก และเสียชีวิตในที่สุด
อาการและอาการแสดง
ไอเป็นเลือด
ความดันโลหิตต่ำ
tachypnea
hypoxia
หัวใจเต้นเร็ว
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (elevated jugular venous pressure)
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
การผ่าตัดในระยะ 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีโรคมะเร็ง (กำลังรักษา หรือเป็นมาภายใน 6 เดือน)
เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
ไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกาย (mmobilization) นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 ชัปดาห์หรือการใข้เอสโตรเจน
ประวัติครอบครัวเป็น DVT หรือ PE
กระตกหักบริวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
การวินิจฉัย
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ บางครั้งอาจพบว่ามีเนื้อปอดบางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypoperfusion) หรือเห็นมี infiltration ลักษณะ wedge shapedที่บริเวณชายปอดที่เรียกว่า "Hampton's hump"ในกรณีที่มีการตายของเนื้อปอดในรายที่เป็นเรือรังอาจพบว่าหลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้นและมีหัวใจห้องขวาโตขึ้น โดยปกติการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกมีประโยชนในการแยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไปมากกว่าการให้การวินิจฉัย
ผู้ป่วยได้รับการ X-ray ปอดวันที่ 08/10/63 ปอดมี infiltration
การตรวจระดับก๊าชในเลือดแดง (arterial blood gas; ABG) พบว่า มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ(hypoxemia)ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ (hypocapnia) อย่างไรก็ตามอาจพบ ABG ปกติได้ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย
ผล arterial blood gas วันที่ 09/10/63 พบ pO2 34.3 mmHg (32-46)
pO2 155 mmHg (74-108)
ผล arterial blood gas วันที่ 14/10/63 พบ pO2 38 mmHg (32-46)
pO2 122.1 mmHg (74-108)
ผล arterial blood gas วันที่ 15/10/63 พบ pO2 40.5 mmHg (32-46)
pO2 199.8 mmHg (74-108)
ผล arterial blood gas วันที่ 16/10/63 พบ pO2 39.1 mmHg (32-46)
pO2 197.8 mmHg (74-108)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia) ลักษณะ classicที่เรียกว่า S Q T (ได้แก่ มี deep S-wave ใน lead I และมี Q- wave และ T-inversion ใน lead III พบได้ไม่บ่อยแต่มีความจำเพาะนอกจากนี้อาจมี T-inversion ใน lead V1-V3 ได้และ right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างขวาทำงานผิดปกติ right ventricular dysfunction
ผล EKG วันที่ 06/10/63 มีอาการ Incomplete Rt. ฺB B B และ Rt. ventricular hypertrophy
Compression ultrasound ของเส้นเลือดดำที่ขาการตรวจชนิดนี้ให้ผลบวกสูงกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของ deep vein thrombosis (DVT ที่ขา และผลบวกต่ำ (น้อยกว่าร้อยละ 10) ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการที่ขา แนะนำให้ทำอัลตรชาวนด์ตรวจหา DVT แม้ว่าไม่มีอาการของ DVT ในผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกของ PE ปานกลาง/สูงโดยจากการศึกษาพบว่า ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เป็น PE มี DVT จากการตรวจ ultrasound color doppler flow และ compression ultrasound ของเส้นเลือดดำที่ขา มีความไวและความจำเพาะสูงในการตรวจหาproximal venous thrombosis ที่ขา
5.Computerized tomography (CT) ชนิด spiral CT with intravenous contrast หรือ CT angiography การตรวจ spiral CT มีความแม่นยำสูงในกรณีพยาธิสภาพอยู่ที่ pulmonary ขนาดใหญ่ หรือ lobar หรือ segmental artery ถ้าพยาธิสภาพอยู่ที่ peripheral artery อาจจะตรวจไม่พบ มีการศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่ไม่เป็น PE การตรวจ CT angiogram ให้ผลลบ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความคลินิกต่ำหรือปานกลาง และผลการตรวจ CT angiogram ให้ผลลบร่วมกับผลการตรวจ ultrasound ให้ผลลบ โอกาสเป็น PE น้อยกว่าร้อยละ 2 แต่ถ้าความนำจะเป็นทางคลินิกสูง โอกาสที่จะเป็นประมาณร้อยละ 5
แพทย์ส่งตรวจ CT NECK, CT WHOLE ABDOMEN+ NONIONIC CONTRAST, CT CHEST วันที่ 26/10/63
6.คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction กล่าวคือ หัวใจห้องล่างขวามีขนาดโต เบียดผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (interventricular septum) ไปทางหัวใจห้องลงซ้าย และมีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation) บ่งบอกว่ามีความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) นอกจากนี้การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจยังสามารถใช้ในการแยกสาเหตุอื่น ๆออกไป
การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด (pulmonary angiography) ถือว่าเป็น gold standard เนื่องจากสามารถมองเห็น emboi ได้โดยตรงแม้ใน artery ขนาดเล็ก (sub-segmenta) ทำโดยฉีดสารบรังสีเข้าไปใน pulmonary artery โดยส่วนใหญ่ผ่านทาง femoral vein อาจจะพิจารณาทำในกรณีที่ยังสงสัย PE แต่ผลการตรวจวิธี non-invasive ไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ ผู้ป่วยที่จะเข้ารับการทำ pulmonary angiography ควรจะมี hemodynamic stable ข้อจำกัด ได้แก่ ผู้ที่แพ้สารทึบรังสี หรือมีการทำงานของไตบกพร่อง
8.D-dimer เกิดจากการย่อยสลายของ cross-linked fibrin สมารถตรวจพบได้ระดับสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มี DVT และ PE โดยวิธี enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) ซึ่งถือว่าระดับผิดปกติ คือสูงเกิน 500 หน่วยสากลต่อมิลลิลิตร การตรวจทดสอบนี้มีความไวสูง และ negative predictive value สูง แต่ความจำเพาะต่ำ ผู้ป่วยที่มีระดับ D-dimer ปกติ โอกาสที่จะไม่เป็น PE สูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่ำ ความจำเพาะของ D-dimer ต่ำ กล่าวคือผู้ป่วยที่ D-dimer สูงขึ้นอาจจะไม่เป็น PE ได้แก่ ผู้ป่วยหลังผ่าตัด (1 สัปดาห์หลังผ่าตัด)" โรคตับ" โรคมะเร็ง
การรักษา
1.การรักษาในกลุ่ม stable PE
ผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกทีสงลัยเป็น stable PE และมีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วย ควรได้รับการรักษาด้วย unfractionated heparin (UFH) ถ้าไม่มีข้อห้ามหรืออาจต้องรับการผ่าตัดฉุกเฉินไม่ควรรอผลการทดสอบสุดท้ายให้ได้การวินิจฉัยแน่นอนก่อนแล้วจึงเริ่มให้ เพราะระหว่างรออาจกิด PE ซ้ำและโอกาสเสียชีวิตสูงขึ้น ควรติดตามค่า activated partial thromboplastin time (APTT) ให้อยู่ระหว่าง 1.5-2.5 เท่าภายใน 24 ชั่วโมงแรกและควรเริ่มให้ warfarin ตั้งแต่วันแรกหลังจากให้ heparin loading ครบและผู้ป่วยควรมีระดับprothrombin time (PT) อยู่ในเกณฑ์ INR 2-3 เท่k ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนที่จะหยุด heparin โดยทั่วไประยะเวลาของการให้ heparin ประมาณ 5 วัน รอให้ผลของยา warfarin ถึงเกณฑ์แล้วมากกว่า 48 ชั่วโมงเพื่อลดความเสี่ยงจากการเกิด PE ซ้ำ
2.การรักษาในกลุ่ม unstable PE
ขนาดยา heparin ในตอนเริ่มต้นและภายใน 24 ชั่วโมงแรก ขนาดของ unfractionated heparin ในการรักษา unstable PE นั้น ควรใช้ในขนาดสูง โดยbolus ทางหลอดเลือดดำ 15,000-20,000 ยูนิต และให้ต่อด้วยการหยดอย่างต่อเนื่องเข้าหลอดเลือดดำโดยปรับให้ระดับ APTT ถึงเกณฑ์ภายใน 24ชั่วโมงแรก เนื่องจากมีหลักฐานพบว่าหลังจากเกิด massive emboli จะมีการกระตุ้นให้เกิดการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด และการสร้าง thrombin ซึ่งมีผลทำให้ต้องใช้ขนาด heparin สูงกว่าปกติ
การรักษาประดับประคองระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ การรักษาประดับประคองระบบไหลเยนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ (cardiopulmonary system) ได้แก่ การให้ออกชิจน การประดับประคองภาวะหัวใจด้านขวาล้มเหลวจากหัวใจห้องล่างขวาขาดเลือด (right ventricular ischemia) จาก perfusion pressure ไปยังหัวใจด้านขวาลดลง การให้สารน้ำอาจจะเพิ่ม right atrial pressure และ right ventricular end-diastolic pressure ทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น ถ้าให้สารน้ำมากเกินไปอาจทำให้ coronay perfusion ลดลงและทำให้การขาดเลือดของหัวใจห้องล่างขวายิ่งแย่ลง จึงควรต้องมอนิเตอร์อย่างดีและควรให้ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว เช่น phenylephrine เพื่อช่วยเพิ่มความดันโลหิตและเพิ่มความดันในหลอดเลือดโคโรนารี
บทบาทของตัวกรองเลือดดำ (venous filter) และการผ่าตัด การใส่ตัวกรองเลือดดำ (venous filter) กรณี massive emboli ที่ ileo-femoral vein พบว่าการใส่ IVC flter สามารถลดอัตราการเกิด emboli ไปที่หลอดเลือดแดงในปอดได้ถึงร้อยละ 80 ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วยunstable/massive PE ซึ่งมี hemodynamic unstable อยู่แล้วและไม่สามารถทนต่อการเกิด re-embolization ที่อาจเกิดได้อีกในระหว่างที่ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่ การใช้สายสวนเพื่อสลายลิ่มเลือด(catheter embolectomy)": หรือการผ่าตัด พิจารณาใช้ใน massive PE ที่มีข้อห้ามของการใช้ยาสลายลิ่มเลือด
บทบาทของยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytic agents) การให้ยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytic agents) มีข้อบ่งซีในผู้ป่วย masive PE ซึ่งมีภาวะช็อกหรือมีความดันโลหิตต่ำชัดเจน พบว่ายาสลายลิ่มเลือดทำให้หัวใจทำงานดีขึ้นเร็วกว่า และได้ hemodynamic ดีขึ้น ควรให้เฉพาะในกรณีที่การวินิจฉัยชัดเจน การให้ยานี้ต้องระวังการเกิดเลือด ออกที่อาจมีอันตรายถึงชีวิตได้ ได้แก่ เลือดออกในสมอง การบริหารยาทางหลอดเลือดดำส่วนปลายได้ผลดีเท่ากับการฉีดข้าหลอดเลือดแดงปอดโดยตรง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Complete Blood Count 25/10/63
Hematocrit (Hct) 30.2% (36.8-46.6)
RBC 3.43 10^6/uL (3.96-5.289)
MCH 27.2 pg (25.9-32.4)
MCV 88.2 fL (3.96-5.29)
MCHC 30.9 g/dL (31.5-34.5)
RDW 16.2% (11.9-16.5)
WBC 8.02 10^3/uL (4.24-10.18)
Neutrophil 60.6% (48.1-71.2)
Lymphocyte 29.1% (21.1-42.7)
Eosinophil 2.5% (0.4-7.2)
Basophil 0.4% (0.1-1.2)
Platelet Count 594 10^3/uL (152-387)
MPV 8.9 fL (7.5-11.9)
Chemical exam
Specific gravity (UA) 1.015 (1.003-1.035)
Blood 3+ (Negative)
Ketone (UA) Negative (Negative)
Ketone (UA) Negative (Negative)
Glucose (UA) Negative (Negative)
Albumin (UA) 1+ (Negative)
pH (UA) 6.5 (4.5-8.5)
Bile (UA) Negative (Negative)
Urobilinogen (UA) Normal (Normal)
Leucocyte 3+ (Negative)
Nitrite Positive (Negative)
Ascorbic acid 1+
Microscopic exam
R.B.C (UA) 5-10/HPF
W.B.C (UA) 20-30/HPF
ข้อมูลผู้ป่วย
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 64 ปี นอนติดเตียง รู้สึกตัวแต่ถามตอบไม่รู้เรื่อง on NG tube feed สูตร BD1.5:1 TV1500TC1200 250 mlจำกัดโปรตีน 50 g/วัน ริมฝีปากล่างแหว่งจากการที่กัดฟันขณะชัก ลิ้นไม่เป็นฝ้าขาว ช่องปากไม่มีการอักเสบ on Tracheostomy tube หายใจ room air keep O2 sat มากกว่าเท่ากับ 92% หากตำ่กว่า 92% ใส่ collar mask 1 LPM มีเสมหะใสไม่มีสีลักษณะเหนียวข้น มีแผลบริเวณ Tracheostomy tube ไม่มี discharge บริเวณคอที่มีพลาสเตอร์ปิดแผลมีผิวหนังเปิดเป็นแผลสีแดงขนาดประมาณ 0.5x0.5 cm ที่ข้อมือด้านขวามีแผล phlebitis ขนาด 2x3 cm พื้นแผลสีแดงไม่มี discharge ที่บริเวณขาหนีบมีรอยแดงจากภาวะ Incontinence associated dermatitis (IAD) ผู้ป่วย Retained Foley's catheter ปัสสาวะออกดีสีเหลืองใสปริมาณ 90 ml แขนและขาลีบมีอาการ foot drop
อาการสำคัญ
หน้าซีดมากขึ้น 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการซึมลงมากขึ้น ญาติจึงพามาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
เส้นเลือดในสมองแตก ประมาณ 6 ปี
เป็นความดันโลหิตสูง ประมาณ 6 ปี
ประวัติการแพ้ยา
ไม่มีแพ้ยา
ประวัติการผ่าตัด
ผ่าตัดสมองที่โรงพยาบาลศิริราช เมื่อ 2557
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ครอบครัวไม่มีประวัติเจ็บป่วย
สรุปปัญหาทางการพยาบาล
Foot drop
มีแผลTracheostomy
ผู้ป่วยพร่องออกซิเจน
ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
ญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค
เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกผิดปกติ
มีแผลขนาด 2x3 cm ที่ข้อมือขวา พื้นแผลเป็นเนื้อตายสีดำ ผิวหนังรอบแผลบวมแดง ไม่มีdischarge
วันที่ 27/10/63
วันที่ 21/10/63
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2.ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติจากการรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
Edoxaban 60 mg tab รับประทานครั้งละครึ่งเม็ดวันละ 1 ครั้งหลังอาหารเช้า
วันที่ 14/10/63 ค่า PT 14.8 (10.30-12.80), INR 1.30 (0.88-1.11)
วันที่ 17/10/63 ค่า PT 29.2 (10.30-12.80), INR 2.61 (0.88-1.11)
วันที่ 19/10/63 ค่า PT 23.7 (10.30-12.80), INR 2.11 (0.88-1.11)
วันที่ 21/10/63 ค่า PT 14 (10.30-12.80), INR 1.22 (0.88-1.11)
เป้าหมายทางการพยาบาล
ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ไม่เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีระดับ INR ปกติ (0.88-1.11)
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกผิดปกติ ได้แก่ ปัสสาวะสีน้ าเหลืองใส ไม่มี
รอยจำ้เขียว ไม่มีเลือดก าเดาไหล ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน และสีของอุจจาระไม่เปลี่ยนแปลง
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ปฏิบัติการพยาบาลพยาบาลด้วยความระมัดระวังและนิ่มนวล เช่นแปรงฟันด้วยไม้พันสำลีไม่ใช้แปรงเนื่องจากอาจทำให้เลือดออกได้
2.สังเกตและประเมินภาวะเลือดออก เช่น รอยจ้ำเขียว ถ่ายอุจจาระมีเลือดปนหรือถ่ายดำ ปัสสาวะเป็นสีน้ำล้างเนื้อ เลือดออกตามไรฟันเพื่อประเมินว่าเกิดผลข้างเคียงจากยาหรือไม่ หากเกิดอาการผิดปกติควรรีบรายงานแพทย์เพื่อทำการปรับขนาดยา
3.แนะนำผู้ป่วยและญาติถึงความจำเป็นของการรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตามขนาดการรักษาของแพทย์อย่างถูกต้องเพื่อป้องกันโอกาสเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ
4.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นหากไม่มีผู้ดูแล เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่อาจส่งผลทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้
5.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยา Edoxaban 60 mg tab รับประทานครั้งละครึ่งเม็ดวันละ 1 ครั้งหลังอาหารเช้า
ประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 21/10/63 ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกผิดปกติ ได้แก่ ไม่มี
รอยจำ้เขียว ไม่มีเลือดกำเดาไหล ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน และสีของอุจจาระไม่เปลี่ยนแปลง
แต่ ปัสสาวะมีสีเข้มคือสีส้มใส ค่า PT 14 (10.30-12.80), INR 1.22 (0.88-1.11) ซึ่งเป็นค่าที่ลดลงเมื่อเทียบกับวันที่ 19/10/63
3.เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
เป็นผู้ป่วยติดเตียง
ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เอง
กล้ามเนื้้อขาและแขนลีบ
foot drop
ผู้ป่วยอยู่ในวัยสูงอายุ
วัตถุประสงค์
ข้อยึดติดมีอาการดีขึ้น
ไม่เกิดแผลกดทับ
กล้ามเนื้อแขนและขาไม่ลีบไปกว่าเดิม
เกณฑ์การประเมิน
ข้อต่างๆไม่เกิดการยึดติดเพิ่ม
ไม่เกิดแผลกดทับ
กล้ามเนื้อแขนและขาไม่ลีบไปกว่าเดิม
กิจกรรมการพยาบาล
แผลกดทับ
. 1. ประเมินลักษณะของผิวหนังบริเวณที่ถูกกดทับว่ามีรอยแดงรอยถลอกมีแผลหรือมีการลอกหลุดของ ผิวหนังโดยเฉพาะผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกทุกส่วน
ดูแลความสะอาดของ ผิวหนัง โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณหลัง และกันกบให้แห้ง และสะอาดอยู่เสมอ
ดูแลให้สวมใส่เสื้อผ้าที่สะอาดผ้าปูที่นอนสะอาด และปูให้เรียบตึงไม่ควรให้ ผิวหนังผู้ป่วยสัมผัสกับผ้ายางโดยตรง เพื่อป้องกันการอับ ขึ้นและป้องกันการเสียดสี
ดูแลผู้ป่วยช่วยลดแรงกดทับที่บริเวณปุ่มกระดูกต่าง ๆ โดยการกระตุ้นให้ขยับตัวยกก้นลอยพ้นจากพื้นเตียงหรือช่วยพลิกตะแคงตัวทุก2ชั่วโมง
5.ดูแลที่นอนลมให้ทำงานปกติเพื่อลดแรงกดทับที่ผิวหนังส่วนต่างๆ
กล้ามเนื้อลีบและข้อติดแข็ง
1.ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการทำpassive exercise โดยประเมิน ROM และหยุดทำเมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย
ทำ passive exercise โดยการยืดกล้ามเนื้อ เช่น ที่กล้ามเนื้อน่อง โดยจับบริเวณส้นเท้าผู้ป่วย โดยใช้ปลายแขนออกแรงดันผ่านฝ่าเท้าของผู้ ป่วย ให้อยู่ ในลักษณะกระดกขึ้นและลง ทําประมาณ 10 ครั้ง โดยเวลากระดกขึ้นสุดแล้วค้างไว้ 5-10 วินาทีแล้วจึงปล่อย เพื่อเป็นการบริหารกล้ามเนื้อผู้ป่วย
3.ดูแลส่วนต่างๆ ของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น ใช้หมอนเพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้หมอนดันปลายเท้า เพื่อลดลดอาการปลายเท้าตก (foot drop)
4.สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆตามหลักของ ROM และทำ Passive exercise เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการออกกำลังกายที่สมำ่เสมอ
5.อธิบายให้ญาติทราบถึงความสำคัญของการออกกำลังกายให้ผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลให้ออกกำลังกายสมำ่เสมอ
ประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ
อาการ foot dropและกล้ามเนื้อลีบ ไม่แย่ลง
1.เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากภาวะ acute massive pulmonary embolism
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีภาวะ acute massive pulmonary embolism
O2 Saturation room air 93% วันที่ 20/10/63
ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการ หน้าและริมฝีปากซีด BP ตำ่
เกณฑ์การประเมิน
1.O2 Saturation มากกว่าเท่ากับ 95%
2.ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน(Hypoxia)
3.ไม่มีเสมหะอุดกั้นที่ TT tube
4.ไม่เกิดอาการหอบเหนื่อยหรือใช้กล้ามเนื้อคอและหน้าอกช่วยขณะหายใจ
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ acute massive pulmonary embolism
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการอาการแสดงและรายงานแพทย์เมื่อเกิดอาการผิดปกติที่แสดงถึงภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน(Hypoxia)จาการที่เส้นเลือดเกิดการอุดตัน
หากอุดตันที่สมองจะเกิดอาการ ischemic stroke 1 ชาหรืออ่อนแรงใบหน้าซีกใดซีกหนึ่งอย่างฉับพลัน ทำให้มุมปากตก ปากเบี้ยว อมน้ำไม่อยู่ น้ำไหลออกจากมุมปาก 2 ชาหรืออ่อนแรงที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่งอย่างฉับพลัน สูญเสียการทรงตัว 3 พูดไม่ชัด พูดไม่ออก สับสน นึกคำพูดไม่ออก 4 การมองเห็นมีปัญหาฉับพลัน อาจมองเห็นภาพซ้อน มองเห็นภาพครึ่งเดียว ตาบอดหนึ่งหรือสองข้าง 5 มีอาการปวดศีรษะรุนแรงฉับพลัน หากอุดตันที่สมองจะเกิดอาการ Ischaemic heart disease หายใจหอบเหนื่อย ลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจและ O2 Saturation ในขณะที่ทำกิจกรรมของผู้ป่วยเพื่อป้องกันการพร่อง O2 โดย keep O2 Saturation มากกว่าเท่ากับ 95%
หากอุดตันที่สมองจะเกิดอาการ Ischemic heart disease จะเกิดอาการเจ็บหนักๆ คล้ายมีของหนักทับหรือรัดบริเวณกลางหน้าอกหรือใต้กระดูกกลางหน้าอก อาจร้าวไปบริเวณคอ กราม ไหล่ และแขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย
หากอุดตันที่ปอดจะเกิดอาการ Pulmonary Embolism หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) และ O2 Saturationลดลงตำ่ โดย keep O2 Saturation มากกว่าเท่ากับ 95% ในรายที่มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดในหลอดเลือดปอด (massive PE) ผู้ป่วยจะมีอาการตัวเย็น มีความดันตำ่
หากอุดตันที่ไตจะเกิดอาการ Acute Renal Failure ปัสสาวะออกน้อยกว่า 250 ml ใน 8 ชั่วโมง ระดับ BUN, Cr เพิ่มสูงขึ้น
บันทึกและติดตามสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 4 ชั่วโมง รายงานแพทย์ทันทีที่สัญญาณชีพมีการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะ อัตราการหายใจที่มากกว่าและ O2 Saturation เพื่อประเมินระดับ O2 ของผู้ป่วย
3.ดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยให้โล่งโดยการ Suction เมื่อมีเสมหะ หรือสิ่งอุดกั้นเพื่อป้องกันการพร่อง O2
ดูแลให้ออกซิเจนในด้วย collar mask 1 LPM เมื่อระดับO2 Saturation น้อยกว่า 92% ตามแผนการรักษา
จัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อส่งเสริมการหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซ
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพื่อลดความต้องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ
8.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Nss 0.9% inj.5 ml พ่นยาโดยเครื่องพ่นยา (Nebulizer) 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 ชั่วโมง.และInhalex Forte 4 ml. พ่นยาโดยเครื่องพ่นยา (Nebulizer) 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 ชั่วโมง
7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Edoxaban 60 mg tab รับประทานครั้งละครึ่งเม็ดวันละ 1 ครั้งหลังอาหารเช้าตามแผนการรักษา
การประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 21/10/63
1.O2 Saturation 95%
3.ไม่มีเสมหะอุดกั้นที่ TT tube
2.ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน(Hypoxia)
suction ที่ปาก 2 ครั้ง ที่คอ 4 ครั้ง ทั้งหมด 4 สาย เสมหะใสไม่มีสีหนืดข้น ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจหอยเหนื่อยหรือต้องใช้กล้ามเนื้อช่วยขณะหายใจเมื่อทำกิจกรรม เช่น เมื่อออกกำลังกายแบบpassive exercises
วันที่ 26/10/63
1.O2 Saturation 99%
2.ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน(Hypoxia)
3.ไม่มีเสมหะอุดกั้นที่ TT tube
อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ปริมาณเสมหะลดลง
