Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation), image, image, image - Coggle Diagram
การปฏิบัติการพยาบาล
(Implementation)
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
(1) การให้ข้อมูลที่จําเป็นสําหรับผู้รับบริการ เช่น ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การปฏิบัติตน หรือข้อมูลที่จําเป็นต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาพยาบาล เป็นต้น
(2) การสอนเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย การ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน การฟื้นฟูสุขภาพและการดูแลต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
(3) การให้คําปรึกษา การแนะนําเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย การแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือปัญหา ด้านอื่นๆ
(4) การใช้เทคนิคการปฏิบัติทางการพยาบาลต่าง ๆ (Procedure)เพื่อช่วยเหลือ บรรเทา อาการหรือปัญหาของผู้ป่วย
(5) การดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามแผนการรักษา
(6) การตรวจสอบ การสังเกต การเฝ้าระวัง การประเมินอาการและปัญหาของ เพื่อป้องกันอันตรายและให้ความช่วยเหลือผู้ป่วย
การบันทึกทางการพยาบาล
จุดประสงค์ของการบันทึกการพยาบาล
เพื่อการสื่อสาร
เพื่อวางแผนการดูแล
เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า
เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่วย
ส่วนประกอบของบันทึกทางการพยาบาล
(1) วันที่ เดือน ปี และเวลาที่บันทึกตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง
(2) การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมจากการซักประวัติ
การสังเกตอาการ อาการแสดง หรือ
พฤติกรรมของผู้ป่วย และการ ตรวจร่างกาย
(3) การบันทึกการปฏิบัติการพยาบาล
เป็นการบันทึกสิ่งที่พยาบาลได้ปฏิบัติกับ
ผู้ป่วย
(4) การบันทึกผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาพยาบาล
(5) ลายเซ็นและตําแหน่งของผู้บันทึก
เป็นส่วนสุดท้ายของการบันทึกการพยาบาล
บันทึกอย่างไร
ยึดข้อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ยิน ได้กลิ่น รู้สึกวัด และนับไม่ใช่สิ่งที่สรุปโดยไม่ได้ข้อยืนยัน
อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มี
หลักฐาน (evidence) สนับสนุน เพราะถ้ามีปัญหาต้องใช้เอกสารเป็นพยานอ้างอิงในศาล อาจถูกตัดสินว่าเอกสารไม่มีความน่าเชื่อถือเขียนบันทึกความคิดเห็น
หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก อธิบาย
พฤติกรรมสิ่งที่เห็นแทน เช่น ผู้ป่วยแสดงอาการโกรธ
เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง เพราะเป้าหมายของการบันทึกคือการนําเสนอความจริงที่ชัดเจนเช่น เขียนบันทึกว่า ปัสสาวะได้ดี ไม่ชัดเจนควรเขียนว่า ปัสสาวะได้
1200 มล
การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย
กำจัดความลำเอียง bias ห้ามใช้ภาษาที่แสดงทัศนคติที่เป็นทางลบต่อผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยไม่ร่วมมือ
รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ การฉีกขาดหรือหายไป
ของบันทึกแม้ว่าจะมีเหตุผล แต่อาจถูกพิจารณาในด้านกฎหมายได้
บันทึกอะไรบ้าง
บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการแสดงความคิด ความรู้สึก การกระทํา ทั้งคําพูด ท่าทาง การเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาลบันทึกสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ
ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติการบรรเทาอาการ การให้คําแนะนํา การช่วยเหลือ ฯลฯ
ใครควรเป็นผู้บันทึก
◦ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมากเพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้ และไม่เขียนchart แทนผู้อื่นเพราะถ้าผู้อื่นแปลความที่ท่านให้บันทึกผิดอาจก่ออันตรายให้ผู้ป่วย
การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย
บันทึกวัน/เวลาที่เกิดเหตุการณ์ตามลําดับบันทึกผลการ
พยาบาลตามลําดับเวลาเขียน ชื่อ-สกุลให้ถูกต้องทุกหน้าใช้หมึกชัดเจนเขียนลายมืออ่านง่าย
ห้ามลบ ถ้าจําเป็นต้องแก้ไขให้ขีดฆ่าทับและลงชื่อกำกับลงลายมือชื่อ/ตำแหน่ง เมื่อสิ้นสุดการบันทึกไม่เขียนวิพากษ์วิจารณ์การทํางาน ของผู้อื่นหลีกเลี่ยงการให้การพยาบาลที่มาจากการรับคําสั่งโทรศัพท์
บันทึกเมื่อไร
บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การพยาบาล
ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทําให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
ปัญหาของบันทึกทางการพยาบาล
ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจําเป็นในการใช้
ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง
วิธีการบันทึกหลากหลาย
ไม่เป็นปัจจุบัน
ไม่ได้บันทึก
รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
(1) การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว (Narrative
Charting)
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลแบบบอกเล่าเรื่องราวหรือข้อมูลตามสิ่งที่พยาบาล สังเกตได้ ไม่มีรูปแบบในการบันทึกแน่นอน อาจบรรยายตามวันเวลา ตามลําดับเหตุการณ์
(2) การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (Problem Oriented Charting)
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลที่เน้นปัญหาของผู้ป่วยเป็นหลัก
(3) การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus Charting)
◦รูปแบบการบันทึกการพยาบาลระบบชีเฉพาะเป็นการบันทึกการพยาบาลที่บอกให้ ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วยสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการหรือสภาพผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นอาการหรือ พฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง
ตัวอย่าง
20 ม.ค. 52 9.00 น.
NDx. ปัสสาวะลําบาก แสบขัด
(ข้อมูล) ผู้ป่วยบ่นว่า ปัสสาวะลําบาก แสบขัดมาก (Dysuria)
บันทึกความก้าวหน้า ปัสสาวะบ่อยกระปริดกระปรอยปัสสาวะออกครั้งละนอก(การพยาบาล) อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและกระตุ้น ผู้ป่วยดื่มน้ําอย่างน้อย 2000ซีซีต่อวัน และให้ลุกขึ้นมาปัสสาวะข้างเตียงหรือเดินไปเข้าห้องน้ําทุก 2 ชม. (การประเมินผล) ผู้ป่วยดื่มน้ําได้ 1500 ซีซี อาการ ปัสสาวะลําบากและแสบขัดลดลงปัสสาวะวันละ 1 ครั้ง ๆ ละ 200-300 ซีซี สีเหลือง
(4) การบันทึกโดยใช้รูปแบบซีบีอี (CBE = Charging by
Exception)
◦เป็นรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติหรือสิ่งที่ เบี่ยงเบนไปจากปกติเพื่อให้บันทึกได้สะดวกรวดเร็ว ลดภาระของการบันทึก การบันทึกชนิดนี้จะต้องมีการ บันทึกข้อมูลปกติของผู้ป่วยควบคู่กันไป
(5) การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล(Charting
by Nursing Process)
การบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นการบันทึกที่มี รูปแบบและ สะท้อนถึงการใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรับจนถึงการ ประเมินผลการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล และการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วย
(6) การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computerized
Electronic Charting)
ปัจจุบันสถานพยาบาลหลายแห่งได้มีการนําคอมพิวเตอร์มาใช้จัดเก็บข้อมูล มากมายในแผนกต่างๆ
(7) การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วย(Clinical pathway,Care map charting)
การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วยเป็นการบันทึกที่ใช้สําหรับการจัดการ ดูแล ผู้ป่วยแบบ case management ซึ่งเป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด ระยะเวลาที่
ผู้ป่วยรักษาอยู่ในโรงพยาบาล
แบบฟอร์มของบันทึกทางการพยาบาล
◦เอกสารการบันทึกทางการพยาบาลประกอบด้วยหลายแบบฟอร์ม โดยการบันทึกต้องต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยรับการรักษาจนกระทั่งจําหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เอกสาร พยาบาลจะต้องบันทึก
