藥物治療學&臨床藥學－
心衰竭

S主觀

A診斷

P計畫

O客觀

臨床表現=FACES

  1. F疲勞
  2. A活動受限
  3. C肺水腫
  4. E水腫或腳踝水腫
  5. S呼吸急促

HF代償機制

後負荷增加

收縮力增加

前負荷增加

心臟肥大和重塑

當心室開始收縮時，心室肌肉所承受的張力增加

  1. 增加原因：因為鈉與水滯留，導致EDV(左心室舒張末期容積)增加
  2. 代償好處：藉由frank-starling mechanism增加心搏量
  3. 代償壞處：肺水腫、血管性水腫、增加耗氧量

當心室收縮過程中，心室肌肉需對抗的阻力增加

  1. 增加原因：因為血管收縮，導致肺動脈壓與主動壓上升
  2. 代償好處：使得非必須器官血流，流回腦袋與心臟
  3. 代償壞處：減少心搏量、增加耗氧量

心肌不受前後負荷的影響下，心肌本身的收縮能力增加

  1. 增加原因：因為交感神經活化，導致收縮力增加以及心搏過速
  2. 代償好處：維持心搏量
  3. 代償壞處：減少beta1受體敏感性、縮短舒張充填時間、造成心室心律不整、增加耗氧量、增加心肌細胞死亡風險
  1. 增加原因：－
  2. 代償好處：維持心搏量、減少耗氧量、減少心肌壓力
  3. 代償壞處：舒張功能異常、收縮功能異常、增加心肌細胞死亡風險

HF分類

  1. HF-rEF，收縮性功能不全systolic desfunction
    －臨床比例=70%
    －病因=收縮力下降
    －EV射出分率=(SV/EDV)*100%；SV心搏量、EDV心容積
    －EF <50%
    －LVEF <40% (惡化時<20%)
    　
  2. HF-pEF，舒張性功能不全diastolic desfunction
    －臨床比例=30%
    －病因=收縮力正常、舒張功能失常(因心室充填受阻)
    －EF >50%
    －LVEF >45%

加重HF的藥物：水腫

  1. 消炎止痛藥：NSAIDs、COX-2抑制劑、水楊酸類
  2. DM用藥：rosiglitazone、pioglitazone
  3. 類固醇：醣質皮質固醇、雄性素、雌性素
  4. 含鈉的藥物：carbenicillin disodium、ticarcillin disodium

加重HF的藥物：負向強心作用（減少收縮力）

  1. 抗心律不整藥物：
    －classⅠa= disopyramide
    －classⅠc= flecainide、propafenone
  2. BB：propranolol
  3. CCB：verapamil、diltiazem
  4. 抗黴菌藥物：itraconazole

加重HF的藥物：心毒性

  1. 抗癌藥：doxorubicin、cyclophosphamide
  2. 酒精
  3. 中樞興奮劑：安非他命、古柯鹼

根據ACC/AHA指引，HF可分成

  1. 狀態A，具有HF高危險因子但尚未形成結構性心臟病；
    SOL- 控制危險因子、(有PAD、DM)使用ACEI/ARB
    　
  2. 狀態B，具有結構性心臟病(CAD，像是左心室肥大、MI)但沒有HF症狀；
    SOL- ACEI/ARB + BB
    　
  3. 狀態C，具有結構性心臟病且有HF症狀；
    SOL-
    －只有HF的人= ACEI/ARB + BB
    －有HF+體液滯留的人= ACEI/ARB + BB + 利尿劑
    －有HF+血流混亂的人= ACEI/ARB + BB + digoxin/hydralazine/ISDN
    －有HF+高血壓的人= ACEI/ARB + BB + CCB
    －有HF+心絞痛的人= ACEI/ARB + BB + CCB + Nitrates
    　
  4. 狀態D，具有結構性心臟病且有refractory HF(頑固性HF)症狀；
    SOL- 心臟移植、維生儀器

根據NYHA，HF可分成

  1. 狀態Ⅰ，正常活動不會引起HF症狀
  2. 狀態Ⅱ，正常活動會引起HF症狀但休息後回復
  3. 狀態Ⅲ，輕度活動會引起HF症狀但休息後回復
  4. 狀態Ⅳ，任何活動會引起HF症狀但休息後無改善

根據ACC/AHA指引，治療HF-rEF的狀態C與狀態D

狀態C的藥物治療

  1. HF的第一線用藥= ACEI/ARB + BB(bisoprolol、metoprolol、carvedilol)；
    HF的第二線用藥= ARNI(ARB+neprilysin抑制劑)，需在ACEI停藥後的36小時(washout period)後才能服用，以免ADR的血管性水腫發生；
    HF的第二線用藥= ACEI/ARB + BB(已達最大劑量但依舊心跳>70下/min) + ivabradine(CYP3A4受質；禁用於肝功能不全、低血壓與MI)
    　
    備註：
    －ARNI，像是valsartan+sacubitril(抑制neprilysin，讓BNP作用延長，進而抑制過度活化RAAS系統)
    　
  2. HF+體液滯留(周邊水腫)的第一線用藥= ACEI/ARB + BB + Loop利尿劑；
    HF+體液滯留(周邊水腫)的第二線用藥= ACEI/ARB + BB + Thiazide利尿劑
    　
  3. HF+[CrCl>30ml/min + K+<5.0mEq/dL]的第一線用藥= ACEI/ARB + BB + spironolactone
    　
  4. HF+血流混亂的第一線用藥= ACEI/ARB + BB + digoxin/hydralazine/ISDN
    　
  5. HF+高血壓的第一線用藥= ACEI/ARB + BB + DHP CCB(amlodipine)
    　
  6. HF+心絞痛的第一線用藥= ACEI/ARB + BB + DHP CCB + Nitrates
    　
  7. 非裔美國人的第一線用藥= ACEI/ARB + BB + hydral-nitrate

狀態D的治療

  1. 寧養療護palliative care
  2. 心臟移植transplant
  3. 左心室輔助器LVAD
  1. ACEI
    －機轉: 作用於RAAS系統的ACE，使得angiotensin Ⅰ無法轉換成angiotensin Ⅱ
    －性質: 延緩心臟塑形(heart modeling)、減少心收縮力、提高存活率
    －ADR: 乾咳、血管水腫、搔癢、腎功能差(CrCl<30ml/min，因為鉀離子容易過高，由於醛固酮下降導致鉀離子增加)
    －禁忌: 雙側腎動脈狹窄、懷孕、主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)
    －個論:
    　＊captopril/Capoten，初始=6.25mg PO TID；目標=50mg PO TID
    　＊enalapril/Vacotec，初始=2.5mg PO BID；目標=10mg PO BID
    　＊lisinopril/Zestril，初始=2.5-5mg PO QD；目標=20mg PO BID
    　＊ramipril/Altase，初始=1.25-2.5mg PO QD；目標=10mg PO QD
    　
  2. ARB
    －機轉: 作用於RAAS系統的angiotensin receptor
    －性質: 延緩心臟塑形(heart modeling)、減少心收縮力、提高存活率，但是用於MI後左心室收縮功能障礙(LVSD)的HF效果較差
    －ADR: 血管水腫、搔癢、腎功能差(CrCl<30ml/min，因為鉀離子容易過高，由於醛固酮下降導致鉀離子增加)
    －禁忌: 雙側腎動脈狹窄、懷孕
    －個論:
    　＊valsartan/Diovan，初始=20-40mg PO BID；目標=160mg PO BID
    　＊candesartan/Atacand，初始=4-8mg PO QD；目標=32mg PO QD
    　＊losartan/Cozaar，初始=12.5-25mg PO QD；目標=150mg PO QD
    　
  3. BB
    －機轉: 抵銷代償性的交感神經作用
    －性質: 心臟保護作用(抑制NE)、減少心肌耗氧量(MVO₂)
    －ADR: 心跳過慢、代償不良性HF
    －禁忌: COPD、PAD、AVB(第一級房室傳導阻滯first degree antrioventricular block)
    －個論:
    　＊metoprolol succinate/Betaloc，初始=12.5-25mg PO QD；目標=200mg PO QD (CYP2D6受質)
    　＊bisoprolol/Concor，初始=1.25mg PO QD；目標=10mg PO QD
    　＊carvedilol，初始=3.125mg PO QD；目標=25mg PO BID (CYP2D6受質)
    　＊carvedilol CR/Dilatrend，初始=10mg PO QD；目標=80mg PO QD (CYP2D6受質)
  1. 利尿劑
    －機轉: 作用於腎小管，增加水分排出而利尿降壓
    －性質: 調節高血容症(hypervolemia)，減少前負荷&改善水腫
    －ADR: 鉀離子過低(K+ <4mEq/dL)、低血容症、代謝鹼中毒、高尿酸血症
    －禁忌: 無尿症(anuria)
    －個論:
    　＊furosemdie/Lasix(藥效6小時)，初始=20-40mg IV BID；目標=600mg
    　＊bumetanide/Bumex(藥效6小時)，初始=0.5-1.0mg IV QD/BID；目標=10mg
    　＊torsemide/Demadex(藥效12小時)，初始=10-20mg IV QD；目標=200mg
    　＊ethacrynic acid(藥效6小時)，初始=50mg IV；目標=200mg (用於有磺胺藥過敏的人)
    　
  2. aldosterone antagonist
    －機轉: 作用於腎小管，使鈉離子排出&鉀離子留下而利尿降壓
    －性質: 提高HF-rEF存活率
    －ADR: 鉀離子過高(K+ >5mEq/dL)、腎功能差(CrCl<30ml/min，因為鉀離子容易過高，由於醛固酮下降導致鉀離子增加)
    －禁忌: 鉀離子過高(K+ >5mEq/dL)、Scr>2.5mg/dL、腎功能差(CrCl<30ml/min)
    －個論:
    　＊spironolactone/Aldactone，初始=12.5-25mg QD；目標=25mg QD
    　＊eplerenone/Inspra，初始=25mg QD；目標=50mg QD
    　
  3. hydralazine & nitrate
    －機轉: 擴張血管，降低周邊阻力
    －性質: 提高非裔美國人、ARF(急性腎衰竭)的存活率
    －ADR: 低血壓、反射心跳過快
    －禁忌: 剝離性主動脈瘤disserting aortic aneurysm
    －個論:
    　＊fixed hydralazine+ISDN/Bidil，初始=37.5+20mg TID；目標=75+40mg TID
    　＊hydralazine，初始=37.5mg QID(可依照血壓從最低的10mg QID開始)；目標=75mg QID
    　＊ISDN=isosorbide dinitrate，初始=20mg QID(可依照血壓從最低的10mg QID開始)；目標=40mg QID
    　
  4. digoxin (用在HF的trough濃度<1ng/ml；用在AF的trough濃度<2ng/ml)
    －機轉: 抑制Na+-K+ ATPase，使心肌細胞的Ca2+濃度增加，達到強心作用
    －性質: 降低住院次數但不會升高存活率
    －ADR: 心跳過慢、腎功能差的人(CrCl<50ml/min)、鉀離子濃度=4-5mEq/dL(否則太高太低都容易心跳過慢)
    －DDR
    　＊降低濃度=減少吸收(neomycin、sulfasalazine、制酸劑)、增加腸胃蠕動(metoclopramide)、Pgp誘導劑(rifampin、聖約翰草)
    　＊提高濃度=改變腸胃道菌叢(erythromycin)、Pgp抑制劑(CCB、propafenone、quinidine、amiodarone、cyclosporine、Statin)、降低腎臟清除除率(captopril、spirinolactone)
    －禁忌: 腎功能差的人(CrCl<30ml/min，因為75%都是由腎排除)、AVB(第一級房室傳導阻滯first degree antrioventricular block)
    －中毒: 三低一高(低血鉀、低血鎂、甲狀腺低下、高血鈣)

HF指標：

  1. BNP>300pg/ml
  2. NT-proBNP>450pg/ml
  3. 就有很高機率是HF