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藥物治療學&臨床藥學－心律不整 - Coggle Diagram

- - - - 心搏過速tachycardia
        
        irregualr / 心房顫動atrial fibrillation, AF
        
        心房顫動AF，atrial fibrillation：
        
        心電圖－亂中無序
        
        心跳－(心房)400-600下/min
        
        發生率較高；男性>女性；老人>年輕人
        
        成因－心臟收縮力不佳->心房細胞增生或異位->AF
        
        種類－
        ＊acute AF急性心房顫動- 發生時間<48小時
        ＊paroxysmal AF陣發性心房顫動- 短暫會自己回復；發作時間<7天
        ＊persistent AF持續性心房顫動- 發生時間>48小時且無法自行回復；發作時間>7天
        ＊permanent AF永久性心房顫動- 無法靠藥物或電療回復，需要手術或電燒
        
        SOL=
        －回復竇房結律rhythm control
        －防止血栓形成
        
        regular / 心房撲動atrial flutter, AFL
        
        心房撲動AFL，atrial flutter：
        
        心電圖－亂中有序
        
        心跳－(心房)270-330下/min
        
        發生率較低；男性>女性；老人>年輕人
        
        成因－心房異位節律點快速放電
        
        種類－
        在此狀態都很短暫，或是轉為AF->無須用藥
        
        regular / 陣發性心搏過速paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT
        
        AVNRT(AV node所致)、AVRT(AV迴路所致)
        
        心悸、心絞痛、wolff-parkinson-white syndrome
        
        SOL= (急性)IV adenosine、IV verapamil/diltiazem、DCC(直流電整流direct current cardioverison)
      - 心搏過緩bradycardia
        
        regular / 竇性心搏過緩sinus bradycardia
        
        SA node < 60bpm
        
        CO下降 & coronary perfusion不足-> 低血壓、昏厥syncope
        
        SOL= (急性期)atropine；(長期)pacemaker
        
        房室傳導阻滯AV block, AVB
        
        AMI、風溼性心臟病、老人
        
        HF、腦病變、肌病變、腎病變、經常性疲勞
        
        SOL= atropine sulfate、isoproterenol HCl，治療目標= HR>40-45bpm
    - - regualr / 心室性心搏過速 (paroxysmal) ventricular tachycardia, VT
        
        (paroxysmal)
        
        異位性心跳ecotopic beats，伴隨IHD，像是AMI
        
        血壓下降、CO下降->心悸、疲勞
        
        SOL= (急性)IB-lidocaine、III-amiodarone、DCC；(慢性)III-amiodarone
        
        VT
        
        常態性異常QRS波，形成Tdp, torsade de pointes(QT間距延長)
        
        低血壓、昏厥、突發性心猝死
        
        SOL= IV 鎂鹽(FOR prolong repolarization)、IB-lidocaine
        
        備註:
        1.低血鉀會加重QT間距延長，像是利尿劑；所以，降血壓時，可以用保鉀利尿劑，像是spirinolactone、amiloride
      - 早發性心律不整ventricular premature complexes/contractions, PVCs/VPCs
        
        變形QRS波，造成異位性心跳ecotopic beats
        
        通常無症狀
        
        SOL= (急性)IB-lidocaine、IA-procainamide；(慢性)所有class-I
      - irreular / 心室性纖維顫動ventricular fibrillation, VF
        
        SOL= (急性)IB-lidocaine、IA-procainamide、DCC；(慢性)III-amiodarone
      - regualr / 心室撲動ventricular flutter, VFL
- - - - VKOR抑制劑(抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ)
        －藥物：warfarin/Coumadin
        －適用族群：
        　＊<80歲的AF-> INR=2-3
        　＊>80歲的AF-> INR=1.7-2
        　＊有人工瓣膜的AF
        －DDR=
        　＊CYP2C9
        　＊cefamycin抗生素(cefotetan、cefmetazole、cefoperazone、cefoxitin，抑制Vit K代謝，導致出血時間延長)
        　＊tetracycline抑制腸道菌叢，減少Vit K生成，導致warfarin藥效增加
        　
        －劑量（基因多型性）
        　＊<70歲的亞洲人=2.5mg／非洲&美洲人=7.5mg／高加索&西班牙人=5mg
        　＊>70歲的亞洲人=2.5mg／非洲&美洲人=5mg／高加索&西班牙人=5mg(男)&2.5mg(女)
        　
        －調降劑量因子
        　＊體重＜45公斤
        　＊甲狀腺亢進、ADHF急性代償性心衰
        　＊治療前INR>1.3，不易凝血(正常值=1.0-1.1)
        　＊albumin<3g/dL，warfarin free form增加
        　＊營養不良
        　＊warfarin抑制劑
        －調高劑量因子
        　＊體重>90公斤
        　＊甲狀腺功能低下
        　＊營養良好
        　＊warfarin誘導劑
        　
        －過量處置(INR過高)= Vit K
        
        直接抑制thrombin(抑制凝血因子Ⅱ)
        －藥物：dabigatran/Pradaxa
        －適用族群：
        　＊沒有人工瓣膜的AF
        　＊禁用於腎功能太差(CrCl<15ml/min)的人
        －DDR= Pgp受質
        　
        －劑量
        　＊(CrCl>30)150mg PO BID
        　＊(CrCl=15-30)75mg PO BID
        　
        －過量處置= idarucizumab、血液透析、輸血
        
        直接抑制凝血因子Ⅹa
        ３－１．藥物：rivaroxaban/Xarelto
        －適用族群：
        　＊沒有人工瓣膜的AF
        　＊DVT病人
        　＊禁用於腎功能太差(CrCl<15ml/min)的人
        　＊禁用於肝功能child-puth B/C的人
        －DDR= CYP3A4、Pgp受質
        　
        －劑量
        　＊(CrCl>50)20mg PO QPM(隨晚餐吃)
        　＊(CrCl=15-50)15mg PO QPM(隨晚餐吃)
        　
        －過量處置= andexanet alfa、輸血
        　
        ３－２．藥物：apixaban/Eliquis
        －適用族群：
        　＊沒有人工瓣膜的AF
        　＊禁用於腎功能差(CrCl<30ml/min)的人
        －DDR= CYP3A4、Pgp受質
        　
        －劑量
        　＊正常劑量= 5mg PO BID
        　＊(>80歲、體重<60公斤、Scr>1.5mg/dL) 2.5mg PO BID
        　
        －過量處置= andexanet alfa、輸血
        　
        ３－３．藥物：edoxaban/Savaysa
        －適用族群：
        　＊沒有人工瓣膜的AF
        　＊禁用於腎功能太好(CrCl>95ml/min)或太差(CrCl<15ml/min)的人
        －DDR= Pgp受質
        　
        －劑量
        　＊(CrCl=51-95)60mg PO BID
        　＊(CrCl=15-50)30mg PO BID
        　
        －過量處置= 輸血
  - - - 使用TEE監測(食道心臟超音波，有無血栓)，心臟復律前是否需要使用3周的抗凝血藥物
        
        心臟復律的方法一：使用電復律(cardioversion)
        
        心臟復律的方法二：使用抗心律不整藥物ClassⅠa、ClassⅠc、ClassⅢ，尤其是ClassⅠc、ClassⅢ效能最好
        －ClassⅠa：disopyramide(須隨肝／腎功能調整劑量)、procianamide(須隨肝／腎功能調整劑量)、quinidine；ADR=抗膽鹼作用(口乾、尿滯留、視力模糊)，不適合青光眼，但是procainamide沒有抗膽鹼作用
        －ClassⅠc (沒有HF)：flecainide/Tambocor® , 律博克(須隨肝／腎功能調整劑量)、propafenone/Rytmonorm® , 心利正
        －ClassⅢ (有HF)：amiodarone/Cordarone® , 臟得樂(所有；須隨肝功能調整劑量)、dofetilide(AF；須隨腎功能調整劑量)、ibutilide(AF)、dronedarone/Multaq® , 脈泰克(AF)、bretylium(VT、VF)、sotalol(須隨腎功能調整劑量)
        
        amiodarone：
        
        用於PSVT、AF、VT、VF
        　
        
        劑量= IV 1050mg(in D5W)；
        －LD= 150mg for 10min；MD= 450mg，1mg/min for 6hour OR 0.5mg/min for 18hr
        　
        
        ADR=
        －心跳過慢、低血壓，輸注速率有關
        －肝毒性QT間距延長proarrhythmic effect
        －肺纖維化pulmonary fibrosis
        －甲狀腺亢進或低下
        －角膜沉積corneal deposits
        －光敏感性
        
        會造成QT間距延長藥物：
        
        抗心律不整
        －ClassⅠa：disopyramide、procianamide、quinidine
        －ClassⅢ：amiodarone、dofetilide、ibutilide、sotalol
        　
        
        抗微生物製劑
        －quinolone: ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin、gatifloxacin
        －macrolide: erythromycin、clarithromycin
        －抗黴菌: ketoconazole、itraconazole
        －trimethoprim/sulfamethoxazole
        　
        
        抗憂鬱
        －TCA: imipramine、desipramine、amitriptyline、doxepin
        －SSRI: fluoxetine、setraline
        －SNRI: venlafaxine
        　
        
        抗精神病
        －FGA: haloperidol、droperidol、chlorpromazine、thioridazine
        －SGA: quetiapine、ziprasidone
        　
        
        其他
        －cipraside
        －sumatriptan、zomitriptan
        －arsenic
        －dolasetron
        －methadone
        －二代抗組織胺 / terfenadine、atemizole，但是其terfenadine代謝物fexofenadine不會
        
        心臟復律cardioversion
        －沒有結構性心臟病：
        ＊第一線= flecainide、propafenone、dofetilide、sotalol
        　＊第二線= amiodarone、catheter ablation
        　
        －有結構性心臟病的HF：
        　＊第一線= amiodarone、dofetilide
        　＊第二線= catheter ablation
        　
        －有結構性心臟病的CAD：
        　＊第一線= dofetilide、sotalol
        　＊第二線= amiodarone、catheter ablation
        　
        －有結構性心臟病的左心室肥大(LVH) & 高血壓：
        　＊第一線= amiodarone
        　＊第二線= catheter ablation
    - - 治療目標= 休息時心律<100下/min；如果心律降得太多，容易形成血栓
        　
        
        治療藥物：
        －沒有HF的第一線用藥=
        　BB(bisoprolol、metoprolol、carvedilol)、Non-DHP CCB(verapamil、diltiazem)
        　
        －有HF的第一線用藥=
        　Digoxin(治療濃度=1.5-2.1ng/ml)(onset較慢，不會用在急性期)、BB
        　
        －第一線用藥沒用的第二線用藥=
        　ClassⅠa、ClassⅢ抗心律不整藥物(會使AV node傳導增加，增加HR)，像是amiodarone