Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ССС, Жалобы, Перкуссия, Синдромы патологии, Изменения тонов сердца,…
ССС
Большой круг=ЛЖ-ПП
Резистивные сосуды(артерии, артериолы)
-высокое АД, колеблиться в систолу и диастолу
-низкая ёмкость=14%
-
Ёмкостные сосуды(венулы, вены)
-низкое АД
-высокая ёмкость=64% крови
-
-
-
-
Жалобы
-
Боли (кардиалгии)
Стенокардия
-краткая боль
-в области грудины с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку
-купируется нитроглицерином
Не связаные с нарушением коронарного кровотока
-продолжительная боль(от 25 мин)
-в области верхушки сердца, левее грудины
-не купируется нитроглицерином
Приступы удушья(ЛЖ)
Интерстициальный отёк легких
(сердечная астма):
-приступообразное удушье
-положение ортопноэ
-легкие влажные незвонк. мелкопузырчатые хрипы
Альвеолярный отёк легких
-пропотевание плазмы в просвет альвеол и попадение ее в бронхи и трахею
-внезапное удушье
-клокочущее дыхание
-липкий холодный пот
-пенистая кровянистая мокрота(розовая)
-крупнопузырчатые влажные хрипы над всей пов-тью
-
-
-
-
Отеки (ПЖ)
-первоначально на стопах, голенях
-с выраженным периф. акроцианозом
-усиление/появление к вечеру
Водянка полостей-асцит, гидроторакс, гидроперикард (ПЖ)
-
Положительный венный пульс (недостаточность 3-створчатого клапана-пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии)
-
-
-
Варикоз вен нижней конечности(при тромбофлебите, флеботромбозе)
Перкуссия
-
-
-
Измерение поперечника сердца (11-13см)
=расстояние от правой и левой границ до срединной линии= 3-4см и 8-9см
Границы сосудистого пучка (5-6см)
=аорта, лёгочн ствол, верхняя полая вена
~правый и левый края грудины по 2 межреб
Определение конфигурации сердца
=соединение всех точек сердечной тупости
•талия сердца(между ЛЖ и сосудист пучком)
Синдромы патологии
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)=гипертрофия, дилатация ЛП и ПЖ
•правая граница вправо (дил ПЖ)
•расширение абсолют тупости (дил ПЖ)
•верхняя граница вверх (дил ЛП)
•сглаживание талии (дил ЛП)
Недостаточность митрального клапана
При регургитации крови из ЛЖ в ЛП в систолу
=гипертрофия, тоногенная дилатация ЛП и ЛЖ
•левая граница влево (дил ЛЖ)
•верхняя граница вверх (дил ЛП)
•сглаживание талии (дил ЛП)
Недостаточность 3-створчатого клапана
При регургитации крови из ПЖ в ПП
=гипертрофия, тоногенная дилатация ПЖ и ПП
•правая граница вправо (дил ПЖ и ПП)
•расширение абсолют тупости (дил ПЖ)
Недостаточность клапана аорты
При регургитации крови из аорты в ЛЖ в диастолу
=гипертрофия, тоногенная дилатация ЛЖ
•левая граница влево и вниз (дил ЛЖ)
•подчёркнутая талия (дил ЛЖ)
Аортальный стеноз
=затруднение тока крови из ЛЖ в аорту,
1)гипертрофия ЛЖ при длит компенсации
(границы мало изменяются)
2)миогенная дилатация при декомпенсации
•левая граница влево (дил ЛЖ)
•подчёркнутая талия (дил ЛЖ)
Расширение, удлинение, разворачивание дуги аорты
-арт гипертензия (гипертрофия миокарда ЛЖ)
-атеросклероз
•расширение сосуд пучка
Изменения тонов сердца
1.изменение громкости основных тонов:
•ослабление 1 тона:
-негерметичное смыкание ав клапанов (недостаточность клапанов)
-резкое замедление сокращения желудочка и ↑внутрижелуд p при ↓сократительной способности миокарда (СН, острое повреждение миокарда)
-замедление сокращения гипертрофированного желудочка (стеноз устья аорты)
-Необычное положение створок ав клапанов перед сокращением желудочков
•усиление 1 тона:
-↑скорости изоволюметрического сокращения желудочков
(тахикардия, тиреотоксикоз)
-уплотнение структур, участвующих в колебании (митральн стеноз)
!Сужение митральн отверстия-хлопающий 1 тон
•ослабление 2 тона:
-негерметичное смыкание пл клапанов
-↓скорости закрытия пл клапанов при:
а)СН с ↓скорости расслабления желудков
б)↓АД
-сращение и ↓ подвижности створок пл клапанов (клапане стеноз устья аорты)
•усиление 2 тона(акцент):
-↑АД разного генеза (из-за ↑скорости захлопывание створок клапана аорты)
-уплотнения створок аортальн клапана и стенок аорты
(атеросклероз, сифилитический аортит)
2.расщепление (раздвоение) основных тонов
•1 тона:(несинхронное закрытие и колебание М и Т клапанов, напр при блокаде правой ножки пучка Гиса)
-физиологическое (у здоровых)-непостоянно, выражено на вдохе
-патологическое- более 0,06; есть и на вдохе и на выдохе
•2 тона
-↑времени изгнания крови ПЖ /↓времени изгнания крови ЛЖ → позднее появление пульмонального компонента/раннее появление аортального компонента II тона.
-физиологическое-непостоянно, на вдохе
-при патологическом-и в вдох, и в выдох
3.появление доп тонов:
- 3 тон (протодиастолический ритм галопа)
-после быстрого наполнения желудочков, через 0,16—0,20 с после 2 тона
-при гидравлическом ударе о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под градиентом p из П в Ж
-физиологический- очень тихий и низкочастот
-причины: ↓сократимости, диастолич тонуса миокарда (СН, острый инфаркт миокарда, миокардит), или объемная перегрузка желудочков (недостаточность клапанов)
- 4 тон(пресистолический ритм галопа)
-в систолу предсердий, перед 1 тоном
-при гидравлич ударе крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предыдущ фаз
-физиологич-тихий, низкочастот, у детей, подростков
-причины: ↑диастол ригидности сердечн мышцы (выражен гипертрофия миокарда, постинфарктн кардиосклероз, ишемия, некроз сердечн мышцы) → затруднение диастолич наполнения желудочка и ↑p в предсердии и ↑силы его сокращения
Суммационный галоп —трехчлен ритм желудочка, при слиянии пат III и IV тона в доп тон (из-за резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии)
-условия: ↓сократимости миокарда желудочков (СН и остр повреждение миокарда) → ↓диастолич тонуса и скорости расслабления (пат 3 тон) и ↑конечно-диастолич p в желудочке (пат 4 тон)
2) выраженная тахикардия, при которой происходит резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние ill и IV патологических тонов сердца.
- тон открытия митрального клапана (щелчок)
-при стенозе левого АВ отверстия в момент открытия створок М клапана
-слушают: верхушку сердца левее грудины 4-5межреб, после 2 тона
- доп систолический тон (щелчок)
Систолический галоп —трехчлен ритм, при появлении в систолу желудочков (между I и II тонами) доп короткого тона
-причины:
1)удар крови об уплотнен стенку восход части аорты в начале периода изгнания крови из ЛЖ (атеросклероз аорты, гипертонич болезнь) → ранний систолический щелчок, похож на расщепление 1 тона
2) пролапс створки М клапана в полость ЛП в середине/конце фазы изгнания → мезосистолический/поздний систолический щелчок
- перикард-тон
Громкость в норме
•1 тона зависит от:
1)герметичности камеры желудочков (от плотности смыкания атриовентр клапанов)
2)скорости (но не от силы!) сокращения желудочков, которая определяется:
1.интенсивностью и скоростью обменных процессов в миокарде (сокращением сердечной мышцы);
2.величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость ею сокращения
3)плотности структур, участвующих в колебании(атриовентр клапанов)
4)положения створок атриовентр клапанов перед началом фазы
•2 тона зависит от:
1)герметичности закрытия полулунных клапанов
2)скорости закрытия и колебания этих клапанов
-уровня АД в магистр сосудах
-скорости расслабления миокарда
3)плотности структур, участвующих в колебании(полулунн клапанов, стенок магистр сосудов)
4)положения створок полулунн клапанов перед периодом
Пальпация
Последовательность
Верхушечный толчок (часть ЛЖ)
•5 межреберье по срединно-ключичн линии
-концентрированное ↑=концентрич гипертрофия ЛЖ
-разлитое ↑=эксцентрич гипертрофия ЛЖ (тоногенн/миогенная дилатация)
Сердечный толчок (ПЖ)
•в зоне абсолютной тупости - между грудиной и верхушечн толчком
-в норме нет у всех, есть только у худых астеников
-↑=гипертрофия ПЖ
Эпигастральная пульсация (ПЖ)
•на высоте глубокого вдоха
-разлитая ↑=эксцентрич гипертрофия ПЖ (↑ при вдохе)
-здоровые=пульсация брюшн аорты (нет на глубок вдохе)
Пульсация магистральных сосудов:
•восходящий отдел аорты (2 межреберье, правее грудины)
-↑=аневризма, расширение восход части аорты
•дуга аорты (в яремной вырезке)
-в норме может слабая пульсация
-↑= ↑пульсового p при аорт недостаточности,
гипертонии, физ нагрузке/ аневризма дуги аорты
•ствол легочн артерии (2 межреберье, левее грудины)
-↑=расширение легочн ствола при артериальн гипертензии
Патологическая огранич пульсация при аневризме ЛЖ 3-5 ребро , левее грудины (больные ИБС)
Дрожание :
•Диастоличекое на верхушке
-турбулентный поток при митральном стенозе
•Систолическое на аорте
2 межреб правее грудины и в яремной ямке
-при сужении устья аорты
Типы кардиомегалии
Эксцентрическая гипертрофия
(с дилатацией)
-при ↑преднагрузки(нагрузки объемом):
•недостаточность митральн клапана (ЛЖ и ЛП)
•недостаточность клапана аорты (ЛЖ)
•недостаточность клапана легочн артерии (ПЖ)
•недостаточность трехстворчатого клапана (ПЖ и ПП)
-
Концентрическая гипертрофия
(без дилатации)
-при ↑постнагрузки(нагрузки сопротивлением):
•стеноз устья аорты/легочн артерии (ЛЖ/ПЖ)
•артериальн гипертензия (ЛЖ)
•легочн артериальн гипертензия, при митральн стенозе, легочн сердце (ПЖ)
Цели пальпации
-
-
Выявление дилатации желудочков
-тоногенная (компенсация при ↑нагрузки с ↑силы сокращения)
-миогенная (декомпенсация и ↓силы сокращения)
признак СН, при повреждении сердечной мышцы и гипертрофии миокарда
Аускультация
Тоны сердца
•1 систолический тон
-в фазу изоволюметрического сокращения желудочков
-колебание всей герметически замкнутой кардиогемической системы желудочков (атриовентрикулярные клапаны, мышечная стенка, сосочковые мышцы, хорды, кровь)
-три компонента:
1)клапанный
2)мышечный(резкий подъем давления в желудочке)
3)сосудистый(в начале изгнания крови колебание магистральных сосудов)
•2 диастолический тон
-в протодиастолический период
-клапаны колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии(К+С)
-два компонента:
1)аортальный (К+С)
2)пульмональный (К+С)
Правила
•В горизонт/вертик положении/после физ нагрузки
•при патологии митральн клапана- в положении на левом боку
•при патологии аортальн клапана-в вертик наклонён положении с поднятыми руками
•при спокойном поверхн дыхании/задержке дыхания после max выдоха
•руку на правую сонн артерию при синхрон систолы
Точки аускультации
1) верхушка сердца(5 межреб)-деятельность митральн клапана (М)
2) 2 межреб правее грудины- аорт клапан (А)
3) 2 межреб левее грудины- клапан лёгочн артерии (Р)
4) основание мечевидн отростка и по бокам- трёхстворчатый клапан (Т)
5) 4 межреб (точка Боткина-Эрба)- доп точка аорт клапана
Сердечный цикл
Диастола желудочков
1) Протодиастолический период (возникает 2 тон)
=время закрытия полулунных клапанов ← падение давления ниже p в магистр.сосудах ←расслабление миокарда
2) Изоволюметрическое расслабление
Расслабление желудочков → падение p до p предсердий → открытие створчатых клапанов
3) Быстрое наполнение (в конце возникнет 3 тон)
Max наполнение желудочков кровью предсердий под градиентом p
-
5) Систола предсердий (возникает 4 тон)
Сокращение миокарда предсердий → изгнание крови из них в желудочки → неплотное смыкание створчатых клапанов
Систола желудочков
Период напряжения
1) Асинхронное сокращение (от начала QRS до первых высокочастотных осцилляций 1 тона сердца).
Возбуждение миокарда желудочков → асинхронно сокращаются отдельные мышечные волокна без изменения p → неплотно смыкаются створчатые клапаны.
2) Изоволюметрическое сокращение (возникает 1 тон)
Быстрое мощное сокращение миокарда → увеличение внутрижелудочкового p
3) Изгнание крови (между ST)
P стало больше, чем в аорте/легочной артерии → открытие полулунных клапанов → кровь в магистральные сосуды