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transplantation rénale, ADVARGRAF NOTION DE BASES : améliore l'…

- - - - CONTRE-INDICATION À LA GREFFE RÉNALE: les contre-indications peuvent être de nature absolue ou relative. les contre-indications absolues sont la présence d'un cancer actif, la présence d'une infection active, une espérance de vie du patient en dessous de l'espérance de vie du greffon, une adhérence thérapeutique faible, un abus de substances illicites, certains trouve de cognition. les contre-indications relatives sont une maladie cardiaque, une maladie respiratoire sévère, une cirrhose, un haut risque de rejet et autre.
        
        CHANGEMENT PHYSIOLOGIQUE CHEZ PATIENT IR AVANT GREFFE RÉNALE. : la reprise du DFG peut se faire à différente vitesse. la reprise est retardé quand le patient doit se faire hémodialyse après la transplantation. possible de déterminer la vitesse de récupération du patient avec Clcr. et nombre de fois que le patient urine en une journée. beaucoup de changement d'électrolytes à cause de la transplantation et des médicaments pris pour la transplantation.
        
        CHANGEMENT ENDOCRINIEN ET MÉTABOLIQUE : la reprise endocrinienne est retardé après la transplantation. elle est proportionnelle au rétablissement de la clairance rénale. les agents endocriniens importants qui subiront une réactivation graduelle sont l'EPO, la VITD et la PTH. les anémies causées par IR vont se résoudre avec la montée de EPO.
        
        CHANGEMENT DE FILTRATION ET D'ÉLIMINATION : pour différentes raisons, le Mg va diminué, le NA va diminué, le K va augmenter ou diminuer selon la circonstance, le phosphate va diminuer et le calcium va diminuer ou augmenter selon la circonstance. plus de détails sur la diapo récapitulative.
        
        ROLE DU PHARMACIEN : histoire médicamenteux, suivi adhésion, suivi tolérance- innocuité, bonne communication avec équipe traitante, prévenir erreur médicamenteuse en revoyant la dose et la duplication thérapeutique, en continuant les thérapie existante avant la transplantation, en ajustant les thérapie au besoin et en discontinuant les thérapies non-appropriées, identifier les patients à risque en regardant la poly pharmacie, l'âge et si patient dans plusieurs pharmacie.
- - - - FACTEURS DE RISQUES NÉGATIFS À LA RÉUSSITE DE LA GREFFE : se divise en deux catégories. la qualité du donneur et les caractéristiques du receveur.
        Qualité du donneur diminue lorsque :
        
        age élevé
        
        CIT ou Cold Ishcemia Time est plus de 24h. le CIT est le temps entre le prélèvement de l'organe du corps du donneur et le moment ou l'organe est sorti de la solution de conservation pour chirurgie.
        
        WIT ou Warm Ischemia Time est plus de 60min. le WIT est le temps entre quand on enlève l'organe de la solution de conservation pour chirurgie et la première perfusion rénal à l' intérieur du corps du receveur.
        
        la nature du décès du donneur
        
        les traitements de support du donneur et ses maladies
        
        un taux de créatine sérique élevé chez le donneur
        
        Caractéristique du receveur qui affecte le tout négativement :
        
        des anticorps réactifs en haut de 50% ce qu'on appelle Panel Rective Antibodies PRA.
        
        compatibilité des groupes de tissus HLA et sanguin non-identiques
        
        être de race noir
        
        avoir eu des greffe antérieurs
        
        plus d'un organe transplanté
        
        âge plus bas de 15 ou en haut de 50
        
        femmes multipares
        
        FACTEURS DE RISQUE DE NÉPHROPATHIE CHRONIQUE DU GREFFON : après une transplantation, le greffon va reprendre son activité de filtration, toutefois peut développer IRC. les facteurs menant à un IRC peuvent etre de natures immunologiques ou non-immunologiques.
        Facteurs Immunologiques :
        
        épisodes de rejet
        
        mismatch HLA et sensibilisation élevée
        
        une immunosppression insuffisante
        
        Facteurs non-immunologique :
        
        dommage ischémique, âge du donneur élevé et retard du fonctionnement du greffon
        
        néphrotoxicité secondaire aux inhibiteurs de la calcineurine
        
        HTA, hypercholestérolémie
        
        infection
        
        protéinurie.
        En règle générale, meilleur est la créatine à 1 an post-greffe, meilleur est la survie du greffon à long terme. la ligne est mince entre un rejet par sous-médication et des effet secondaires par sur-médication.
        
        PHARMACOCINÉTIQUES DES IMMUNOSUPPRESSEURS :
        ce type de médicament sont tous a index thérapeutique étroit puisque les dose toxique et dose final efficace ne sont pas éloigné l'une de l'autre. les effets pharmacologiques peuvent être bénéfiques lorsqu'immunosuppression sauf que devient toxique lorsque immunodéficiance, néphrotoxicité ou dépression hématologique.
        
        FACTEURS DE VARIATIONS INTRA ET INTER-INDIVIDUELLE QUI INFLUENCENT LA PHARMACOCINÉTIQUES DES IMMUNOSUPPRESSEURS :
        
        la diète comme la prise de jus de pamplemousse
        
        la masse corporelle qui est proportionnelle à la masse hépatique
        
        les maladie comme l'IR ou il y a une accumulation de MPA et les infections et inflammations ou il y a une diminution de l'activité des cytochromes.
        
        les H plus grand que F pour glucoronidation ce qui affecte le MMF
        
        la race puisque affecte biodisponibilité des inhibiteurs de la calcineurine. caucasien plus grande que latino qui est plus grande que race noir.
        
        l'age puisque activité du CYP3A4 diminue, expression de PGP augmente, présence d'immunosenescence et réponse biologique altérée.
        
        la médication concomitante puisque peut avoir présence d'interactions pharmacodynamiques et pharmacocinétiques
        
        la chronopharmacie puisque production interleukine IL-2 la nuit et absorption diurnal supérieure avec tacrolimus.
  - - - Inhibiteur de la calcineurine IC
        
        CYCLOSPORINE ou NÉORAL, TACROLIMUS ou PROGRAF ET ADVAGRAF : médicaments de première lignes pour régime immunosuppresseurs. doses très variable selon le protocole choisi. inhibe la production et l'activation des lymphocytes par liaisons à leurs protéines cellulaires la cyclophylline et FKBP. bloque la production de cytokine qui active les lymphocyte T et B. métabolisé par CYP3A4. faut faire attention aux interactions. Tacrolimus est meilleur que Cyclosporine car moins de rejet et meilleure fonction rénales. ils ont un profil d'effet secondaire différent et similaire sur certains points.
        Effets indésirables communs :
        
        Tremblement
        
        Convulsion
        
        Parasthésie
        
        Néphrotoxocité aigue ou chronique
        
        augmente bilirubine, ALT et AST
        
        Effet indésirables Cyclosporine CsA :
        
        HTA
        
        Hypertrophie gingivale
        
        Hirsutisme
        
        Acné
        
        Hypercholestérolémie
        
        Hyperuricémie
        
        Effets indésirables Tacrolimus :
        
        Alopécie
        
        Diarrhé
        
        Hyperglycémie
        
        Hyperkaliémie
        
        Hpomagnésiémie
    - - Inhibiteur M-TOR
        
        SIROLIMUS, EVEROLIMUS : dérivé macrolide avec effet immunusuppresseur, antitumoral et antifongique sauf que pas utiliser pour ces effets antifongique. bloque activation des lymphocytes B et T par les cytokines. métabolisé par CYP3A4 et PGP. faire attention aux interactions. le profil d'effets indésirables;es est différents qu'avec les inhibiteur de la calcineurine. les effets indésirables sont dose-concentration-dépendantes. Everolimus a meilleur disponibilité et demi-vie plus longue. Utilisé comme remplacement des inhibiteur de la calcineurine lorsque ceux-ci ne sont pas bien toléré ou qu'il y a infection au virus BK. généralement introduit 6 mois ou plus post-op. pas plus tôt car risque de rejet plus grand quand combiné avec anticorps anti-IL2, mycophenolate mofetil et prednisone. peut etre combiné avec inhibiteur de calcineurine lorsque veut diminuer la dose de calcineurine donnée tout en gardant effet immunosuppresseur élevé. cela réduit exposition et néphrotoxocité.
    - - 1.A. Les anticorps dirigés contre les lymphocytes T :
        Avantages :
        
        meilleur survie du greffon chez patient à aux risque de rejet
        
        diminution de la durée de dysfonctionnement du greffon
        
        retarde aveneemtn du premier épisode de rejet
        
        retarde introduction ds inhibiteurs de la calcineurine
        
        thérapie immunosuppressive de maintien moins agressive
        
        Désavantages :
        
        effets secondaires
        
        peut prolonger la durée de l'hospitalisation
        
        couts plus élevé
        
        augmente les risques d'infection à CMV par immudéficience
        
        rapports d'augmentation de la mortalité à court et long terme
        
        Polyclonaux
        
        THYMOGLOBULINE ATG : donner en induction et traitement de rejet. il faut donner plusieurs doses. déplétion des lymphocytes rapide et profonde. il faut faire infusion lente et donner cortico et bénadryl pour éviter réaction. puisque induction intense alors besoin de prophylaxie pour certaines infections. aucune interaction médicamenteuse connue. dose limité par plaquette, globule blancs et infections actives. maximum a donner est 6mg/kg. normalement donner en 4 doses de 1,5mg/kg/dose chaque 1-2 jours.
        
        Monoclonaux
        
        MUROMUMAB OKT3
        
        ALEMTUZUMAB ou CAMPATH : donner en induction et traitement de rejet. anticorps monoclonal anti-CD52. pas d'interaction connu. pré-médication nécessaire puisque risque de réaction à l'infusion. médicament avec la déplétion la plus profonde et soutenu. déplétion lymphocyte T et B. pas d'interaction médicamenteuse. donner une dose de 30mg IV.
        
        BASILIXIMAB ou DACLIZUMAB : ce médicament est donner en induction et traitement de rejet. la déplétion cellulaire est moins profonde. pas de pré-médication car pas de réaction. inhibe IL-2 ce qui inhibe la prolifération des lymphocytes T. saturation des récépteur IL-2 pour 4-6 semaines. pas d'interaction médicamenteuse. donne 20mg IV au jour 0 et au jour 4 pour un total de 2 doses.
      - 1.B. Les protéines de fusion
        
        BELATACEPT
    - - ACIDE MYCOPHÉNOLIQUE AMP ou CELLCEPT ET MYFORTIC, AZATHIOPRINE ou AZA : le MMF est hydrolysée en MPA. le MPA est métabolisé en MPAG. il y a une recyclation entérohépathique ce qui amène à un 2e pic de concentration 6-12h après la dose. le mécanisme est une inhibition réversible de l'inosine monophosphate déhydrogénase. cela entraine un blocage de la synthèse de purine guanosine et supprime la prolifération des nouveaux lymphocytes B et T. pas métaboliser par CYP sauf que métabolisé par transporteur et glucoronidation. la toxicité a ces produits peut impliquer une hématotoxicité, hépatite, effet GI, augmentation risque infection CMV. produit a interaction avec pH gastrique, résine et rifampin. Mycophélate meilleur que AZA.
    - - CORTICOSTÉROIDES : donner en induction traitement de rejet et thérapie de maintien. possède des effets anti-inflammatoire, immunosuppressif et anti-lympholytaire. diffusion passive dans les cellule et une fois à l'intérieur, liaison aux récepteurs des glucocorticoide dans le cytoplasme. métabolisé par le CYP3A4. effet de diminution de la production de cytokines et diminution de la prolifération des lymphocytes. plusieurs effets secondaires. le protocole es de limiter l'exposition.