การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่ได้รับอุบัติเหตุในระยะฉุกเฉินวิกฤติ
หลักการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ
2.Initial Assessment and Management in Trauma Patient
1.Pediatric Triage Assessment
เป็นการประเมินเพื่อจัดลำดับความสำคัญ หรือความเร่งด่วนการให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน
เกณฑ์และวิธีการคัดแยก
จำเป็นต้องมีการช่วยการกู้ชีพ/มาตรการการรักษาชีวิตหรือไม่
วิกฤติแดง ESI1
ต้องได้รับการช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
การเปิดทางเดินหายใจ
การช่วยหายใจ
การช่วยเหลือระบบไหลเวียนเลือด
การประเมินเกี่ยวกับการรับรู้เฉียบพลัน
ใช่
เสี่ยงสูง/การรู้สติไม่ปกติ / เจ็บปวดรุนแรง
ไม่ใช่
วิกฤตแดง ESI2
อาการโดยรวมยังคงดูแลต้องให้การช่วยเหลืออย่างรวดเร็วเพราะอาจจะทำให้อาการแย่ลงได้อย่างรวดเร็ว
การช่วยเหลือเบื้องต้น
การให้ออกซิเจน
IV
monitor EKG
Danger zone vital sing
อายุ < 3 เดือน ; HR > 180 ; RR > 50
อายุ 3 เดือน - 3 ปี ; HR > 160 ; RR > 40
อายุ 3-8 ปี ; HR > 140 ; RR > 30
อายุ > 8 ปี ; HR > 100 ; RR > 20
จำเป็นต้องใช้ทรัพยากรกี่ประเภท
มากกว่า 1 อย่าง
1 อย่าง
ทั่วไป
เร่งด่วน ESI 3
ไม่รุนแรง ESI 4
ESI 5
click to edit
ตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ , หากมีบาดเจ็บก็ทำแผล , เจาะ HCT ,DTX , IV gluid , silng splint cold-pack , ให้ยากลับไปรับประทานที่บ้าน
A-Airway with C-spine protection
B-Breathing with Ventilation
C-Circulation with stop bleeding
D-Disability
E-Exposure and Environment
การใส่สายสวนปัสสาวะ
การลดภาวะกระเพาะอาหารโป่งพอง
การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
On Philadelphia support
เพื่อป้องกันการได้รับบาดเจ็บเพิ่มขึ้นและอาจเกิดภาวะ neurogenic shockได้
คงระดับออกซิเจนในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 95%
on Endotracheal tube No.6 mark 16 cm
เพื่อติดตามออกซิเจน Saturationและค่าABGเป็นระยะ
หาสาเหตุเพื่อทำการห้ามเลือด การดามกระดูกที่หักเพื่อลดการเสียเลือดเพิ่มขึ้น
Ringer's lactate solution IV rate 60 ml/hr.
เพื่อให้ได้รับสารน้ำทดแทนอย่างรวดเร็ว
ประเมินระดับความรู้สึกตัว และการตอบสนองของม่านตา
Neurological sign
Pupil
ดูแลถอดเสื้อผ้า และพลิกตะแคงตัว
เพื่อหาภาวะบาดเจ็บต่างๆ ดูแลให้ร่างกายอบอุ่น ให้สารน้ำหรือเลือดที่มีอุณหภูมิ 39 องศาเซลเซียส
ป้องกันภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ
retain foley's catheter
เพื่อประเมินและพิจารณาให้สารน้ำ
NPO retain NG tube
เพื่อให้ลมในกระเพาะอาหารออก เพื่อลดการกระตุ้น vagal tone
จากการที่กระเพาะอาหารโป่งตึงเกินไป
จนอาจทำให้หัวใจเต้นช้าหรือผิดจังหวะ เพื่อเพิ่มปริมาตรของทรวงอก เพิ่มการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ และป้องกันการสูดสำลักเศษอาหารเข้าไปในปอด
Secondary Survey
1.การซักประวัติการได้รับอุบัติเหตุ
AMPLE
A-Allergies
M-medication
P-past illness
L-Last meal
E-Event proceeding injury
ประวัติการแพ้ยา อาหาร สารเคมี และสิ่งที่กระตุ้น
ให้เกิดอาการ
ยาที่ได้รับ ยาที่แพ้ ยาที่ใช้เป็นประจำ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ประวัตืการได้รับวัคซีน
อาหารหรือสิ่งที่บริโภคครั้งสุดท้าย
เหตุการณ์ที่นำมาถึงการเจ็บป่วยครั้งนี้ เหตุการณ์การเกิดอุบัติเหตุ การปฐมพยาบาลในที่เกิดอุบัติเหตุ ระยะเวลาในการนำส่ง
2.การประเมินสัญญาณชีพและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
3.การประเมินระดับความรู้สึกตัวหรืออาการทางระบบประสาท
4.การประเมินสภาพร่างกายโดยละเอียดทุกระบบ
- การประเมินความปวดโดยใช้เครื่องมือประเมินตามวัย
6.การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Pupil
Neurological sing
บาดแผล อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บว่ามีการบวมผิดรูป การสูญเสีญการเคลื่อนไหวต่าง ๆ
X-ray , CT scan , Ultrasound , CBC ,BUN ,Cr, Electrolyte, Blood group match
Pathology
Drowning
Head injury
fresh water
จมทุกส่วน
aspirate
ควมเข้มข้นของเลือด > น้ำ
ดึงน้ำจาก alveoli เข้าสู่ หลอดเลือด
Atelectasis
Pneumonia
gas can’t exchange
hypoxia
Respiratory failure
Hypovolemic shock
C-spine fracture
มีการฉีกขาด แตก
หรือเลือดออกในสมอง
มีสิ่งกินที่ในกระโหลกศีรษะ
เสี่ยงต่อภาวะ IICP
เสี่ยงต่อการกดศูนย์ควบคุม
การหายใจ
Loss of function
ความรู้สึกตัวลดลง
E1V2M3
GCS 6 คะแนน
Severe head injury
BP วัดไม่ได้
คลำ Pulse ไม่ได้
Cardiac arrest
ข้อวินิจฉัย : มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีพยาธิ สภาพที่สมองและปอดอักเสบ
ข้อมูลสนับสนุน :
- Severe head injury with post arrest with respiratory failure
- หายใจเฮือก มีเสียงครืดคราด มีน้าในปากและจมูก
- ผล CXR พบ infiltration both lung
- ใส่ Endotracheal tube
- O2 sat 82% room air
การพยาบาล :
- การประเมินภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) เช่น หายใจเร็ว ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว ม่วง ซีด เย็น เป็นต้น
- ดูแลใส่ท่อช่วยหายใจหรือให้ออกซิเจน การปรับโหมดเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้กับร่างกาย
- ประเมินสัญญาณ อาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิดชีพทุก 1- 2 ชั่วโมง โดยเฉพาะประเมินการหายใจ อัตรา จังหวะ ลักษณะการ หายใจ และการขยายของทรวงอกทั้งสองข้าง และรายงานแพทย์ทันทีหากผิดปกติ
- ดูแลให้พักผ่อน จัดท่านอนศีรษะสูง 15-30 องศา
- ส่งเสริมการขยายตัวของปอดเพื่อให้การแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง
ข้อวินิจฉัย :บิดามารดาอาจมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการดูแลผู้ป่วย
การพยาบาล :
- สร้างสัมพันธภาพท่ีดีพูดคุยกับบิดามารดาผู้ป่วยด้วย ท่าทางอ่อนโยน ให้กำลังใจ ตั้งใจรับฟังปัญหาและช่วยเหลือ ประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัวผู้ป่วย เพื่อให้เกิด ความคุ้นเคยและไว้วางใจ
- ช่วยประสานให้พบแพทย์เพื่อรับฟังการดำเนินของโรค อธิบายให้ญาติทราบ เข้าใจข้อมูลเก่ียวกับแผนการ รักษาของแพทย์ พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ญาติซักถามอาการ หรือปัญหาข้อข้องใจต่างๆ และมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัย : มีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงเนื่องจากสมองขาดออกซิเจนไปเลี้ยงจากการจมน้ำ
ข้อมูลสนับสนุน ; จมน้ำนาน 2 นาที หายใจเฮือกมีเสียงครืดคราดมีน้ำในปากและจมูก ตัวเย็นซีด วัด BP ไม่ได้ O2 sat 82 % คลำ Pulse ไม่ได้ ผล CXR พบ infiltation both iung
1.ประเมินถาวะพร่องออกซิเจน เช่นหายใจเร็ว ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียวม่วงซีด เย็น ซึมลง กระสับกระส่าย ชักหมดสติ
การพยาบาล
2.Care Tube
3.ดูแล suitor
4.ดามกระดูกต้นคอหากมีการกระแทกหรือการบาดเจ็บขณะที่เด็กจมน้ำอ
5.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันภาวะอักเสบภายหลังจากการจมน้ำ
ใช่
ไม่ใช่
มีภาวะความดันในกะโหลกศีษระสูงเนื่องจากมีการบาดเจ็บที่ศีรษะ
ข้อมูลสนับสนุน
- ศีรษะกระแทกกับหินใต้น้ำ
- วัด BP ไม่ได้
- คลำ pulse
- ตัวเย็นซีด
- E2VtM4
- Severe head injury with post arrest with respiratory failure
การพยาบาล
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวประเมินสัญญาณชีพ
- ประเมินอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท Cushing's sing และการประเมินระดับความรู้สึกตัวเช่นซึมปวด ศีรษะอาเจียนไม่ค่อยเล่น
3.ดูแลให้ได้รับยาลดภาวะสมองบวมตามแผนการรักษา ได้แก่ ยา mannitol เป็นยาขับปัสสาวะ - ดูแลติดตามระดับน้ำตาลในเลือด(DTX) keep 80-180 mg% ภาวะ Postraumatic stree response
5.ดูแลให้ได้หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดการเพิ่มเมตาบอลิซึมในสมองเช่นมีไข้โดยการประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง หรือ ตามสภาพของผู้ป่วยดูแลเช็คตัวลดไข้ตามแผนการรักษาควรควบคุมอุณหภูมิของร่างกายไว้ที่ 36-37 องศาเซยส
6.Record Urine output - ดูแลให้ได้รับสารน้ำ Ringer's lactate solution IV rate 60 ml/hr. G/M PRC 2 Unit ตามแผนการรักษา