การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่ได้รับอุบัติเหตุในระยะฉุกเฉินวิกฤติ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ

2.Initial Assessment and Management in Trauma Patient

1.Pediatric Triage Assessment

เป็นการประเมินเพื่อจัดลำดับความสำคัญ หรือความเร่งด่วนการให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน

เกณฑ์และวิธีการคัดแยก

จำเป็นต้องมีการช่วยการกู้ชีพ/มาตรการการรักษาชีวิตหรือไม่

วิกฤติแดง ESI1

ต้องได้รับการช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน

การเปิดทางเดินหายใจ

การช่วยหายใจ

การช่วยเหลือระบบไหลเวียนเลือด

การประเมินเกี่ยวกับการรับรู้เฉียบพลัน

ใช่

เสี่ยงสูง/การรู้สติไม่ปกติ / เจ็บปวดรุนแรง

ไม่ใช่

วิกฤตแดง ESI2

อาการโดยรวมยังคงดูแลต้องให้การช่วยเหลืออย่างรวดเร็วเพราะอาจจะทำให้อาการแย่ลงได้อย่างรวดเร็ว

การช่วยเหลือเบื้องต้น

การให้ออกซิเจน

IV

monitor EKG

Danger zone vital sing

อายุ < 3 เดือน ; HR > 180 ; RR > 50

อายุ 3 เดือน - 3 ปี ; HR > 160 ; RR > 40

อายุ 3-8 ปี ; HR > 140 ; RR > 30

อายุ > 8 ปี ; HR > 100 ; RR > 20

จำเป็นต้องใช้ทรัพยากรกี่ประเภท

มากกว่า 1 อย่าง

1 อย่าง

ทั่วไป

เร่งด่วน ESI 3

ไม่รุนแรง ESI 4

ESI 5

click to edit

ตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ , หากมีบาดเจ็บก็ทำแผล , เจาะ HCT ,DTX , IV gluid , silng splint cold-pack , ให้ยากลับไปรับประทานที่บ้าน

A-Airway with C-spine protection

B-Breathing with Ventilation

C-Circulation with stop bleeding

D-Disability

E-Exposure and Environment

การใส่สายสวนปัสสาวะ

การลดภาวะกระเพาะอาหารโป่งพอง

การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง

On Philadelphia support

เพื่อป้องกันการได้รับบาดเจ็บเพิ่มขึ้นและอาจเกิดภาวะ neurogenic shockได้

คงระดับออกซิเจนในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 95%

on Endotracheal tube No.6 mark 16 cm

เพื่อติดตามออกซิเจน Saturationและค่าABGเป็นระยะ

หาสาเหตุเพื่อทำการห้ามเลือด การดามกระดูกที่หักเพื่อลดการเสียเลือดเพิ่มขึ้น

Ringer's lactate solution IV rate 60 ml/hr.

เพื่อให้ได้รับสารน้ำทดแทนอย่างรวดเร็ว

ประเมินระดับความรู้สึกตัว และการตอบสนองของม่านตา

Neurological sign

Pupil

ดูแลถอดเสื้อผ้า และพลิกตะแคงตัว

เพื่อหาภาวะบาดเจ็บต่างๆ ดูแลให้ร่างกายอบอุ่น ให้สารน้ำหรือเลือดที่มีอุณหภูมิ 39 องศาเซลเซียส

ป้องกันภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ

retain foley's catheter

เพื่อประเมินและพิจารณาให้สารน้ำ

NPO retain NG tube

เพื่อให้ลมในกระเพาะอาหารออก เพื่อลดการกระตุ้น vagal tone

จากการที่กระเพาะอาหารโป่งตึงเกินไป

จนอาจทำให้หัวใจเต้นช้าหรือผิดจังหวะ เพื่อเพิ่มปริมาตรของทรวงอก เพิ่มการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ และป้องกันการสูดสำลักเศษอาหารเข้าไปในปอด

Secondary Survey

1.การซักประวัติการได้รับอุบัติเหตุ

AMPLE

A-Allergies

M-medication

P-past illness

L-Last meal

E-Event proceeding injury

ประวัติการแพ้ยา อาหาร สารเคมี และสิ่งที่กระตุ้น
ให้เกิดอาการ

ยาที่ได้รับ ยาที่แพ้ ยาที่ใช้เป็นประจำ

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ประวัตืการได้รับวัคซีน

อาหารหรือสิ่งที่บริโภคครั้งสุดท้าย

เหตุการณ์ที่นำมาถึงการเจ็บป่วยครั้งนี้ เหตุการณ์การเกิดอุบัติเหตุ การปฐมพยาบาลในที่เกิดอุบัติเหตุ ระยะเวลาในการนำส่ง

2.การประเมินสัญญาณชีพและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

3.การประเมินระดับความรู้สึกตัวหรืออาการทางระบบประสาท

4.การประเมินสภาพร่างกายโดยละเอียดทุกระบบ

  1. การประเมินความปวดโดยใช้เครื่องมือประเมินตามวัย

6.การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Pupil

Neurological sing

บาดแผล อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บว่ามีการบวมผิดรูป การสูญเสีญการเคลื่อนไหวต่าง ๆ

X-ray , CT scan , Ultrasound , CBC ,BUN ,Cr, Electrolyte, Blood group match

Pathology

Drowning

Head injury

fresh water

จมทุกส่วน

aspirate

ควมเข้มข้นของเลือด > น้ำ

ดึงน้ำจาก alveoli เข้าสู่ หลอดเลือด

Atelectasis

Pneumonia

gas can’t exchange

hypoxia

Respiratory failure

Hypovolemic shock

C-spine fracture

มีการฉีกขาด แตก
หรือเลือดออกในสมอง

มีสิ่งกินที่ในกระโหลกศีรษะ

เสี่ยงต่อภาวะ IICP

เสี่ยงต่อการกดศูนย์ควบคุม
การหายใจ

Loss of function

ความรู้สึกตัวลดลง

E1V2M3

GCS 6 คะแนน

Severe head injury

BP วัดไม่ได้
คลำ Pulse ไม่ได้

Cardiac arrest

ข้อวินิจฉัย : มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีพยาธิ สภาพที่สมองและปอดอักเสบ

ข้อมูลสนับสนุน :

  • Severe head injury with post arrest with respiratory failure
  • หายใจเฮือก มีเสียงครืดคราด มีน้าในปากและจมูก
  • ผล CXR พบ infiltration both lung
  • ใส่ Endotracheal tube
  • O2 sat 82% room air
    การพยาบาล :
  1. การประเมินภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) เช่น หายใจเร็ว ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว ม่วง ซีด เย็น เป็นต้น
  2. ดูแลใส่ท่อช่วยหายใจหรือให้ออกซิเจน การปรับโหมดเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้กับร่างกาย
  3. ประเมินสัญญาณ อาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิดชีพทุก 1- 2 ชั่วโมง โดยเฉพาะประเมินการหายใจ อัตรา จังหวะ ลักษณะการ หายใจ และการขยายของทรวงอกทั้งสองข้าง และรายงานแพทย์ทันทีหากผิดปกติ
  4. ดูแลให้พักผ่อน จัดท่านอนศีรษะสูง 15-30 องศา
  5. ส่งเสริมการขยายตัวของปอดเพื่อให้การแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง

ข้อวินิจฉัย :บิดามารดาอาจมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการดูแลผู้ป่วย
การพยาบาล :

  1. สร้างสัมพันธภาพท่ีดีพูดคุยกับบิดามารดาผู้ป่วยด้วย ท่าทางอ่อนโยน ให้กำลังใจ ตั้งใจรับฟังปัญหาและช่วยเหลือ ประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัวผู้ป่วย เพื่อให้เกิด ความคุ้นเคยและไว้วางใจ
  2. ช่วยประสานให้พบแพทย์เพื่อรับฟังการดำเนินของโรค อธิบายให้ญาติทราบ เข้าใจข้อมูลเก่ียวกับแผนการ รักษาของแพทย์ พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ญาติซักถามอาการ หรือปัญหาข้อข้องใจต่างๆ และมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย

ข้อวินิจฉัย : มีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงเนื่องจากสมองขาดออกซิเจนไปเลี้ยงจากการจมน้ำ

ข้อมูลสนับสนุน ; จมน้ำนาน 2 นาที หายใจเฮือกมีเสียงครืดคราดมีน้ำในปากและจมูก ตัวเย็นซีด วัด BP ไม่ได้ O2 sat 82 % คลำ Pulse ไม่ได้ ผล CXR พบ infiltation both iung

1.ประเมินถาวะพร่องออกซิเจน เช่นหายใจเร็ว ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียวม่วงซีด เย็น ซึมลง กระสับกระส่าย ชักหมดสติ

การพยาบาล

2.Care Tube

3.ดูแล suitor

4.ดามกระดูกต้นคอหากมีการกระแทกหรือการบาดเจ็บขณะที่เด็กจมน้ำอ

5.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันภาวะอักเสบภายหลังจากการจมน้ำ

ใช่

ไม่ใช่

มีภาวะความดันในกะโหลกศีษระสูงเนื่องจากมีการบาดเจ็บที่ศีรษะ

ข้อมูลสนับสนุน

  • ศีรษะกระแทกกับหินใต้น้ำ
  • วัด BP ไม่ได้
  • คลำ pulse
  • ตัวเย็นซีด
  • E2VtM4
  • Severe head injury with post arrest with respiratory failure

การพยาบาล

1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวประเมินสัญญาณชีพ

  1. ประเมินอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท Cushing's sing และการประเมินระดับความรู้สึกตัวเช่นซึมปวด ศีรษะอาเจียนไม่ค่อยเล่น
    3.ดูแลให้ได้รับยาลดภาวะสมองบวมตามแผนการรักษา ได้แก่ ยา mannitol เป็นยาขับปัสสาวะ
  2. ดูแลติดตามระดับน้ำตาลในเลือด(DTX) keep 80-180 mg% ภาวะ Postraumatic stree response
    5.ดูแลให้ได้หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดการเพิ่มเมตาบอลิซึมในสมองเช่นมีไข้โดยการประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง หรือ ตามสภาพของผู้ป่วยดูแลเช็คตัวลดไข้ตามแผนการรักษาควรควบคุมอุณหภูมิของร่างกายไว้ที่ 36-37 องศาเซยส
    6.Record Urine output
  3. ดูแลให้ได้รับสารน้ำ Ringer's lactate solution IV rate 60 ml/hr. G/M PRC 2 Unit ตามแผนการรักษา