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TRAUMA TORACOABDOMINAL - Coggle Diagram
TRAUMA TORACOABDOMINAL
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TRAUMA ABDOMINAL
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- O trauma fechado ocorre sem que haja penetração ou abertura da parte do corpo envolvida no trauma. Pode causar esmagamento ou compressão de vísceras abdominais e pélvicas, com eventual deformação dos órgãos e ruptura – causando hemorragias, e contaminação com conteúdo intestinal – gerando peritonite
- No trauma fechado, os órgãos mais acometidos são o baço (40% a 55%), o fígado (35% a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). Em 15%, há hematoma retroperitoneal
- O cisalhamento é um tipo de esmagamento causada quando um dispositivo de segurança é usado inadequadamente, causando estiramento de estruturas orgânicas. Há ainda as lesões decorrentes das forças causadas por desaceleração brusca, gerando movimentos em sentidos opostos de vísceras. Na prática, ocorrem em quedas de alturas significativas, batidas de carro, acidentes com moto, bicicletas, e nos quais há ejeção da vítima do carro
- O trauma penetrante é causado quando há corte e laceração da pele e tecidos subjacentes. Ferimentos por arma branca e projéteis de arma de fogo (PAF) são exemplos principais
- Em lesões por arma branca, as estruturas mais atingidas são o fígado (40%), intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%)
- Já ferimentos por PAF mais frequentemente atingem o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e vasos abdominais (25%)
- Já as explosões podem causar trauma por diferentes mecanismos, tanto por fragmentos que penetram a vítima como por lesões contusas resultantes do impacto ou da ejeção. Ainda podem apresentar lesões pulmonares ou de vísceras ocas devido à onda de choque. Por esses motivos, pacientes vítimas de explosão devem manter o médico alerta para traumas contusos e penetrantes
- Em acidentes de trânsito, a velocidade, a forma da colisão dos veículos envolvidos, a intrusão de partes do veículo no compartimento dos passageiros, dispositivos de contenção, posição do doente no veículo...
- Sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também podem ser fornecidas pela equipe de resgate
- Em caso de trauma penetrante, a distância entre a vítima e o agressor, o tipo de arma, o tempo decorrido, número de facadas ou tiros e a quantidade de sangue perdida são pontos importantes a serem explorados na história. Semelhantemente, quando a lesão foi causada por explosão, a distância da vítima ao local à explosão prediz a intensidade do dano causado e idealmente deve constar na história do paciente
- Inspeção: o doente deve estar, em condições ideais, totalmente despido. Inspecionar o tronco e o períneo em busca de contusões e abrasões causados por dispositivos de conteção – como o cinto de segurança. Lacerações, feridas penetrantes ou corpos estranhos empalados, eviscerações e se há evidência de gravidez. O flanco, perineo e escroto devem ser examinados à procura de sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou lacerações, que sugerem fratura pélvica exposta
- Ausculta: buscar minuciosamente os ruídos hidroaéreos, que podem estar ausentes quando há sangue ou conteúdo gastrintestinais livre intraperitoneais. No entanto, esse significado não é específico, e é mais útil quando está ausente no início e se torna presente quando se examina outra vez posteriormente
- Percussão e palpação: a percussão abdominal pode demonstrar sinais de irritação peritoneal, por gerar movimento no peritôneo. Mas o importante é: se houver sinal de irritação peritoneal, nenhuma outra manobra para identificar irritação deve ser executada, para evitar dor desnecessária. A defesa abdominal involuntária pode dificultar o exame, mas é um sinal confiável de irritação peritoneal
- Avaliação da estabilidade da pelve: pelo fato de a hemorragia pélvica grave ocorrer rapidamente, sua identificação precoce é muito importante para o desfecho. Hipotensão inexplicável pode ocorrer como único sinal de ruptura grave de pelve, com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos. A instabilidade do anel pélvico deve ser considerada em caso de vítimas com fratura pélvica e hipotensão, se não houver outra fonte de sangramento explicável. Ao exame físico, os achados que indicam fratura pélvica incluem evidência de ruptura da uretra (sangue no meato uretral, hematoma escrotal e deslocamento cranial da próstata), de discrepância entre o comprimento dos membros inferiores, ou deformidade rotacional da perna sem fratura óssea. Nesses doentes, manipular manualmente a pelve pode ser prejudicial e desencadear o desprendimento de um coágulo, ocasionando hemorragia adicional. Caso haja necessidade, pode-se manipular a pelve apenas uma vez no exame físico. Mas fique atento, não faremos essa manobra no caso de hipotensão, choque ou fratura exposta óbvia. A hemipélve instável migra cranialmente e apresenta rotação externa, devido às forças da musculatura e ao efeito da gravidade. Nesses casos, o bom senso é sempre necessário
- manobra de distração e compressão. Se há rompimento de ligamentos posteriores, a hemipelve também pode ser empurrada cranialmente ou puxada caudalmente
- Exame da uretra, do períneo e do reto: sangue no meato uretral, equimose ou hematoma no escroto e períneo sugerem fortemente uma lesão na uretra. No trauma fechado, avaliamos o tônus esfincteriano e a integridade da mucosa retal, determinamos a localização da próstata (seu deslocamento cranial sugere ruptura uretral) e identificamos fraturas nos ossos pélvicos. No trauma penetrante, o exame retal avalia o tônus esfincteriano retal e busca lesões penetrantes no intestino
- Exame vaginal: lacerações podem ocorrer tanto por ferimentos causados por ossos fraturados como por traumas penetrantes. O exame só deve ser realizado na suspeita de lesão
- Exame dos glúteos: essa região se estende da crista ilíaca às pregas glúteas. Lesões penetrantes nessa região se associam a lesões intra-abdominais importantes em até 50% dos casos. Ferimentos por arma branca ou PAF se associam a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser buscados e reconhecidos
- medidas auxiliares ao exame físico
- sondas gástricas e urinárias
- A sondagem vesical alivia a retenção urinária, auxilia na descompressão da bexiga para realizar o LPD e é usada para monitorar o débito urinário como um índice de perfusão tecidual. Hematúria macroscópica sinaliza trauma no trato urinário ou genital e de órgãos intra-abdominais não renais. Contudo, a ausência de hematúria não descarta a existência dessa lesão. Logo, incapacidade de micção espontânea, fratura pélvica instável presente, sangue no meatro uretral, hematoma escrotal, equimose peritoneal ou próstata deslocada cranialmente obrigam o médico a realizar um uretrograma retrógado para confirmar a integridade da uretra antes da inserção da sonda
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- lavagem peritoneal diagnóstica
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- avaliação no trauma abdominal
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- lesões diafragmáticas: o hemidiafragma esquerdo é o mais comumente atingido, tipicamente a região posterolateral. O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer ferimento toracoabdominal e avaliado pela radiografia inicial do tórax, podendo ser confirmado com laparoscopia, laparotomia e toracoscopia. Anormalidades no raio-x inicial incluem elevação ou borramento do hemidiafragma, hemotórax, apagamento da imagem do diafragma por substância gasosa ou presença de sombra gástrica no tórax. Em uma parcela pequena, no entanto, o raio x pode estar normal
- Lesões duodenais: classicamente a ruptura duodenal é encontrada em pacientes sem cinto de segurança que sofreram lesão frontal, ou golpe direto no abdome – como guidom de bicicleta. Sangue no aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na radiografia ou na TC abdominal deve levantar a suspeita. Se o paciente for de alto risco para essa lesão, estudo com exames do sistema digestivo são necessários: estudo radiográfico contrastado do tubo digestivo alto ou TC com duplo contraste
- Lesões pancreáticas: resultam geralmente de golpe direto no epigástrio, que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral. A amilase sérica pode não estar aumentada, assim como amilase elevada pode traduzir lesão extra-pancreática. No entanto, amilase sérica seriada que aumenta progressivamente deve gerar investigação adicional. O TC duplo contraste pode ser usado mas pode não identificar o trauma imediatamente – nas primeiras 8h, portanto, deve ser repetido posteriormente se houver suspeita de lesão pancreática. Em caso de dúvida, indica-se laparotomia
- Lesões genitourinárias: a avaliação do trato urinário com TC deve ser realizada em casos de trauma no dorso ou flancos que cursem com equimose ou hematoma, e em casos de hematúria macro ou microscópica em doentes com: trauma abdominal penetrante, trauma abdominal fechado com episódio de hipotensão e lesões intra-abdominais associadas em paciente com trauma abdominal fechado. Hematúria micro e macroscópica com episódio de choque sugerem trauma abdominal não-renal. TC com contraste endovenoso pode identificar e documentar a extensão da lesão renal por trauma fechado. Trombose de artéria renal ou ruptura do pedículo secundária a desaceleração brusca são raras, nas quais a hematúria pode estar ausente e o paciente apresentar intensa dor abdominal. A urografia excretora, TC e arteriografia renal pode auxiliar no diagnóstico de ambas. Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente quando há lesão na uretra. Em relação a esta, sua ruptura pode ser superior (posterior) ou inferior (anterior). Lesões na uretra posterior se associa a traumas multi-sistêmicos, já em relação à uretra anterior, pode ocorrer isoladamente
- Lesão de vísceras ocas: lesões contusas de intestino acontecem geralmente com desaceleração brusca, especialmente nos casos de uso incorreto do cinto de segurança. Deve-se suspeitar dessas lesões quando houver hematomas ou equimoses lineares ou transversos (sinal do sinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). Pode haver queixa de dor abdominal, mas em alguns casos o diagnóstico é difícil, especialmente porque tais ferimentos intestinais podem gerar hemorragia interna
- Lesões de órgãos sólidos: lesões no fígado, rins e baços que cursem com choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa indicam laparotomia de urgência. Se o paciente estiver hemodinamicamente bem, pode ser tratado clinicamente. Internam-se esses doentes para avaliação por cirugião e observação
- Fraturas pélvicas e lesões associadas: fraturas pélvicas acompanhadas de hemorragia sugerem ruptura dos ligamentos ósseos posteriores por fratura e/ou luxação sacral. A ruptura do anel pélvico pode romper o plexo venoso pélvico e ramos da artéria ilíaca interna. Além disso, o deslocamento vertical da sacroilíaca pode também romper a vascularização ilíaca e causar sangramento extenso. A mortalidade de pacientes com fratura de anel pélvico chega a 1 em cada 6 pessoas, logo essas lesões precisam ser rapidamente identificadas e tratadas. Em fraturas pélvicas abertas, a mortalidade atinge 50%
- Ainda em relação às fraturas pélvicas, os quatro padrões de força são: compressão anteroposterior, compressão lateral, cisalhamento vertical ou uma combinação destes
- O tratamento da fratura pélvica grave com hemorragia deve incluir o controle da hemorragia e a reanimação com líquidos. O controle hemorrágico pode ser feito através da estabilização mecânica com anel pélvico
TRAUMA TORÁCICO
- As lesões torácicas são uma das mais frequentes no departamento de emergência. Possuem elevado potencial de gravidade e alta mortalidade – variando entre 8,4% e 47,5%, a depender do tipo de trauma
- Os principais sintomas relacionados a esse tipo de Trauma são: hipóxia, hipercapnia e acidose, em que a sua avaliação segue o fluxo do atendimento inicial ao politraumatizado
- O atendimento inicial do paciente com trauma torácico consiste em avaliação primária, estabilização dos sinais vitais – visando principalmente a correção da hipoxemia –, avaliação secundária minuciosa e tratamento definitivo
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
- frequentemente causada por edema, sangramento ou broncoaspiração
- a) Inspecionar a cavidade oral, a faringe e também o tórax para ver se há esforço respiratório; b) Palpar o pescoço e o tórax; c) Auscultar a respiração em busca de creptos ou estertores
- sintomas: hemoptise, enfisema subcutâneo, ptx hipertensivo, cianose
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- Murmúrio vesicular diminuído/abolido e Hipertimpanismo à percussão → Possíveis Tratamentos Iniciais, Punção de Alívio no 4/5º EIC ipsilateral e Finger Decompression → Tratamento Definitivo e Toracostomia com drenagem em selo d’água
- comunica espaço pleural com meio externo
- pressão intrapleural = pressão atm
- sintomas: dor torácica, taquipneia, dispneia e MV abolido
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- Murmúrio vesicular diminuído/abolido Ferida Aspirativa → Tratamento Inicial Curativo de 3 pontas → Tratamento Definitivo Toracostomia com drenagem em selo d’água Fechamento da Ferida
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- identificada pela junção de 2 sinais: inconsciência e ausência de pulso
- no ECG ela costuma se apresentar como AESP, fibrilação ventricular e assistolia
- uma vez identificada a PCR, não se deve atrasar o manejo para obter ECG ou ecocardiograma
- Iniciar o protocolo de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS)
- A - via aérea → intubação orotraqueal
- B - ventilação → oxímetro de pulso e capnógrafo
- C - circulação → ECG, AVP e epinefrina
- D - diagnóstico → 5Hs e 5Ts
- fluxograma da abordagem desses pacientes se inicia com a RCP fechada associada ao ABCD pregado pelo ACLS
- Se isso já for bem sucedido e fizer o paciente voltar à circulação normal, a gente segue o atendimento normal. Caso contrário, está indicado a realização de descompressão torácica bilateral
- Isso pode ou não resolver a parada do paciente. Caso resolva, devemos realizar Drenagem Torácica e seguir o atendimento normal. No entanto, se não resolver, o indicado é seguir para uma abordagem cirúrgica, com a realização de uma Toracotomia (Anteroposterior ou de Clamshell) com Pericardiotomia
- Dessa forma, poderemos determinar se a causa da parada foi uma lesão cardíaca ou uma hipovolemia severa e aí, a depender do que definirmos, seguiremos por vias diferentes
- Havendo lesão cardíaca, a conduta deve ser reparar o coração, o que já é suficiente para acabar com a parada. Porém, pode acontecer do paciente continuar em PCR e aí nossa última tentativa é realizar massagem cardíaca interna e/ou aplicar choque elétrico internamente. Se mesmo assim o paciente não voltar em até 30min de ressuscitação, devemos considerá-lo morto
- Por outro lado, se a questão toda for uma hipovolemia severa, nossa abordagem envolverá o clampeamento de vasos envolvidos e a reposição através do acesso venoso
- Caso o paciente continue em parada: massagem interna e/ou choque elétrico internamente. Se ele não voltar em até 30min, deve ser considerado morto
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
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- ruptura esofágica por trauma contuso
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