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E AGORA, MÁRIO?, Fibras eferentes viscerais especiais, Fibras eferentes…

- - - - Essas fibras são eferentes somáticas.
    - - Fibras eferentes viscerais gerais.
  - - - Fibras eferentes somáticas.
  - - - Fibras eferentes somáticas.
  - - - nervo oftálmico
      - nervo maxilar
      - nervo mandibular
  - - - Raiz motora
        
        inerva músculos da expressão facial
      - Nervo intermédio
        
        conduz fibras sensitivas somáticas e do paladar
  - - - formado pelos prolongamentos de neurônios no gânglio vestibular
      - sentido do equilíbrio e movimento
    - - formado pelos prolongamentos dos neurônios no gânglio espiral
      - sentido da audição
  - - - Medula cervical ou Bulbo (ramo que se une ao vago).
        
        (Tem origem na C1-C5, apenas na parte do corno anterior da medula cervical, e suas raízes penetram no crânio através do forame magno).
        
        As fibras da raiz craniana que se unem ao vago são de 2 tipos:
    - - Motor.
    - - Motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo.
  - - - Bulbo.
    - - Motor.
    - - Motilidade da língua.
  - - - superior (ou jugular)
      - inferior (ou petroso)
    - - aferente visceral especial
      - aferente visceral geral
      - aferente somático geral
      - eferente visceral geral
        
        responsável pela:
        
        úvula
        
        tonsila
        
        faringe
        
        tuba auditiva
        
        sensibilidade geral do terço posterior da língua
        
        seio e corpo carotídeos
      - eferente visceral especial
    - - Nevralgia: crises dolorosas que se manifestam na faringe e no terço posterior da língua podendo erradiar para o ouvido
  - - - superior (ou jugular), situado ao nível do forame jugular
      - inferior (ou nodoso)
    - - aferente visceral especial
      - fibras aferentes viscerais gerais
        
        numerosas, conduzem impulsos aferentes originados na
        
        traqueia
        
        esôfago
        
        laringe
        
        vísceras do tórax
        
        faringe
        
        abdome
      - aferente somático geral
      - fibras eferentes viscerais gerais
        
        responsáveis pela inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais
      - fibras eferentes viscerais especiais
        
        inervam os músculos da faringe e da laringe
    - - eferentes do vago se originam em núcleos situados no bulbo
      - sensitivas se originam nos gânglios superior (fibras somáticas) e inferior (fibras viscerais)
- - - - Checklist:
        
        Ausência de reflexo;
        
        Ausência de reflexos óculocefálicos;
        
        Pupilas fixas e arreativas;
        
        Ausência de resposta às provas calóricas;
        
        Coma aperceptivo;
        
        Ausência de reflexo de tosse;
        
        Apneia.
      - Etapas:
        
        Confirmar o coma (Escala de Coma de Glasgow = 3), com exame bilateral:
        
        Estímulo retromandibular (Pares cranianos V e VII);
        
        Estímulo axial (esternal ou supraorbitário) e apendicular (ungueal).
        
        Examinar reflexos do Tronco Encefálico:
        
        Rotação da cabeça em 90º, para cada lado e no plano vertical, com movimentos rápidos de báscula. Atenção para presença de trauma raquimedular cervical;
        
        Ausência de reflexo oculovestibular (VII, III, VI pares) bilateral;
        
        Ausência de reflexo oculoencefálico bilateral (VIII par);
        
        Ausência de reflexo de tosse (IX e X pares);
        
        Ausência de reflexo córneo-palpebral (V e VII pares) bilateral;
        
        Ausência de drive respiratório (“teste de apnéia”).
        
        Ausência de reflexo pupilar fotomotor (II e III pares) bilateral;
    - - Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, 6 horas após o primeiro, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante, sendo pelo menos um dos exames realizado por neurologista ou neurocirurgião
      - Intervalos mínimos entre os exames( dependendo da idade)
        
        7 dias – 2 meses: 48 horas;
        
        2 meses – 1 ano: 24 horas;
        
        1-2 anos: 12 horas;
        
        2 anos: 6 horas.
    - - Ventilação mecânica (assistida);
      - Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central com níveis capazes de causar o coma e mimetizar a ME;
      - Escala de Coma de Glasgow = 3;
      - Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbios hidroeletrolíticos;
      - Estado de coma arreativo e aperceptivo;
      - Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo / observação hospitalar após a lesão.
      - Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame físico e exames complementares;
    - - Escolher um dentre os disponíveis: de fluxo, atividade elétrica ou metabolismo. Principais opções:
        
        Eletroencefalograma
        
        Doppler Transcraniano
        
        Arteriografia cerebral de 4 vasos
        
        Tomografia por emissão de fóton único (SPECT)
        
        Tomografia por emissão de próton (PET)
        
        Potenciais Evocados somatossensitivos (PESS)
      - Intervalos mínimos entre os exames( dependendo da idade)
        
        De 1 ano a 2 anos incompletos: 2 EEGs, com intervalo de 12 horas.
        
        De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: 2 EEGs com intervalo de 24 horas.
        
        De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): 2 EEGs com intervalo de 48h.
    - - Alterações hormonais causadoras de coma;
      - Ausência de hipotermia (Temperatura ≥ 36,5oC), hipotensão (PA sistólica ≥ 90 mmHg), intoxicação exógena ou uso de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares (suspender e aguardar o triplo da meia-vida da medicação para iniciar o protocolo); Se indicado, considerar dosagem sérica da droga.
      - Distúrbios acido-básico e hidroeletrolíticos graves;
      - OBS: Achados clínicos que não excluem o diagnóstico de ME:
        
        Movimentos involuntários (reflexos espinhais):
        
        Reflexos tendíneos, abdominais, cremastéreo ou sinal de Babinsky persistentes; movimentos ondulares dos dedos dos pés;
        
        Ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical;
        
        Sinal de Lázaro (movimentação dos membros);
        
        Contrações faciais (“caretas”).
        
        Níveis tensionais normais:
        
        Recém-Nascidos: PAS > 60 mmHg;
        
        Lactentes: PAS > 70mmHg;
        
        Adulto: PAS > 90mmHg ou PAM > 65mmHg;
        
        Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70 + (2 x idade em anos).
    - - A constatação do óbito se dá no momento da conclusão do protocolo, o que pode ser no momento da segunda avaliação clínica, ou do exame complementar (prevalece aquele que for realizado por último).
      - Após constatada a ME, deve-se: (1) Comunicar o médico assistente; (2) Comunicar a família do paciente – sem falar sobre transplante de órgãos; (3) Comunicar a central de doação de órgãos, e considerar o protocolo, se indicado; (4) Enviar uma cópia da declaração ao órgão controlador estadual; (5) Registrar todos os passos do protocolo na Folha de evolução e na Folha padronizada.
      - O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é um sistema de vigilância epidemiológica nacional, cujo objetivo é captar dados sobre os óbitos do país a fim de fornecer informações sobre mortalidade para todas as instâncias do sistema de saúde. O documento de entrada do sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada em todo o território nacional. Atentar para o preenchimento correto da documentação: evitar termos como “morte encefálica” ou “parada cardiorrespiratória, pois são eventos da morte (a morte propriamente dita), e não a causa.
      - Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal (IML), acompanhada do relatório cirúrgico de cada órgão retirado.
      - É adequado, diante da constatação da ME em não-doador, suspender os procedimentos de suportes terapêuticos O cumprimento desta decisão deve ser precedida de comunicação e esclarecimento (pelo médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou representantes, com registro adequado no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na Declaração de Óbito devem ser as mesmas da determinação de morte encefálica.
      - Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do Hospital. Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação diagnóstica. A morte encefálica é de notificação obrigatória ao RIO Transplante. O Termo de Declaração de Morte Encefálica deve ser preenchido, bem como o laudo do exame complementar confirmatório de ser anexado ao prontuário do paciente (mesmo em pacientes não doadores). Cópia do termo deve ser encaminhada ao órgão controlador estadual.
- - - - dor intensa e insuportável
      - diminuição permanente da qualidade de vida por condições físicas como paralisia, incontinência, falta de ar, dificuldade em engolir, náuseas e vómitos
      - entre os fatores psicológicos estão a depressão e o medo de perder o controle do corpo, a dignidade e independência
    - - Voluntária
        
        a própria pessoa doente, de forma consciente, expressa o desejo de morrer e pede ajuda
      - Involuntária
        
        a pessoa encontra-se incapaz de dar consentimento para determinado tratamento e essa decisão é tomada por outra pessoa, geralmente, cumprindo o desejo anteriormente expresso pelo próprio doente
      - Ativa
        
        é o ato de intervir de forma deliberada para terminar a vida da pessoa
      - Passiva
        
        consiste em não realizar ou interromper o tratamento necessário à sobrevivência do doente