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DIAGNÓSTICO. RAZONAMIENTO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, Jose Gabriel…
DIAGNÓSTICO. RAZONAMIENTO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Los estudios de pruebas diagnósticas pasan por cuatro fases según el tipo de pregunta que intentan responder
• Preguntas de Fase 1. ¿Los resultados del examen en pacientes enfermos difieren de los de gente sana/normal? Por ejemplo, se mide la procalcitonina (PCT) en niños enfermos (con infecciones graves) y se compara con la de niños sanos en una guardería
• Pregunta de Fase 2. ¿Los pacientes con determinados resultados tienen más posIbilidad de padecer la enfermedad que los pacientes con otros resultados? Tener un valor alto de determinada variable biológica o por tener un resultado positivo en una prueba no significa que el individuo está enfermo.
• Pregunta de Fase 3. ¿El examen distingue entre pacientes con y sin enfermedad entre los que se sospecha el padecimiento? Esta pregunta es la primera que tiene aplicabilidad en nuestra práctica diaria
• Pregunta de fase 4. ¿A los pacientes a quienes se les hace este examen les va mejor que a quienes no se les estudia así? El valor último de una prueba diagnóstica se mide con el desenlace de salud que sigue a las pruebas diagnósticas o los tratamientos que fueron precipitados por los resultados de dicha prueba
INTRODUCCION
RELEVANCIA Y PERTINENCIA DE LA INFORMACIÓN
¿Cuáles son los resultados
En este apartado usaremos como ejemplo el estudio realizado por Cross KP y colaboradores,6 donde se evalúa la utilidad del ultrasonido para diagnosticar fracturas de clavícula. Sólo tomaremos en cuenta los resultados para ilustrar las medidas de validez (sensibilidad y especificidad) y seguridad (valores predictivos) de una prueba.
Medidas de validez y seguridad de una prueba diagnóstica
En este estudio, los autores reclutaron a niños entre 1 y 18 años que hubieran sufrido un golpe en el hombro y que requirieran radiografía para valorar si existía una fractura. En otras palabras, había incertidumbre diagnóstica.
Los likelihood ratios y las probabilidades pretest y postes
tenemos que usar nuestro juicio clínico, nuestra experiencia, para asignarle al paciente una probabilidad antes de hacerle algún estudio.
Las curvas ROC (receiver operating characteristic)
Existen pruebas diagnósticas que tienen diferentes niveles o puntos de corte: los niveles en sangre de colesterol, glucosa, procalcitonina; la medición de la tensión arterial; la cantidad de leucocitos en el examen general de orina.
Errores cognitivos
interpretación del resultado de una prueba diagnóstica usando los LR parte de estimar una probabilidad pretest para nuestro paciente. La probabilidad pretest sería la prevalencia real y conocida de una enfermedad o, de manera más frecuente, la impresión subjetiva del médico sobre
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA
El contexto del paciente y su probabilidad pretest o la prevalencia de la población a la que pertenece son de suma importancia para interpretar los resultados
Disponibilidad de la prueba diagnóstica
De nada sirve que existan exámenes de laboratorio o estudios de imagen válidos y seguros, si éstos no se pueden conseguir en nuestro hospital o consultorio (sin dejar de considerar, también, el costo mismo del estudio
Contexto
El segundo aspecto es el contexto en el que se lleva a cabo un estudio, que puede ser muy distinto al local.
Utilidad
El tercer aspecto se refiere a que, si una prueba diagnóstica no cambiará con suficiencia la certeza de tener o no una enfermedad, para ayudar en el abordaje o manejo de un paciente, entonces, no tendrá sentido realizarla.
VALIDEZ DE LA INFORMACIÓN: EN BÚSQUEDA DE SESGOS
cuando no sabemos si el paciente tiene o no determinada enfermedad. Hay ocasiones en las que tenemos bastante certeza de que el paciente no está enfermo y no hacemos exámenes, y otras en las que con sólo ver o interrogar estamos tan seguros que sí tiene la enfermedad que decidimos no hacer exámenes e iniciar tratamiento. De cierta manera, tenemos “umbrales” para actuar, como lo plantearon Pauker y Kassire
¿Qué es un estudio de pruebas diagnósticas?
En pocas palabras, se trata de un estudio con una población en la que existe sospecha de un diagnóstico, pero no certeza, y en la que a cada paciente se le hace una prueba diagnóstica (la cual se está evaluando para ver si sirve) y se le compara con el mejor examen posible para hacer el diagnóstico (prueba de referencia o estándar de oro). De manera específica, estamos hablando de los estudios de Fase 3 mencionados arriba.
La prueba diagnóstica para evaluar
Se debe definir con claridad a qué se considera un resultado positivo y a qué un resultado negativo
La prueba de referencia
Si estamos tratando de saber si un estudio diagnóstico sirve o no
Evaluación ciega de los resultados
La decisión de practicar la prueba de referencia debe ser independiente del resultado de la prueba diagnóstica
El espectro de pacientes
La importancia del espectro de pacientes se resume muy bien en la frase que aparece en las plantillas de lectura crítica CASP (Critical Appraisal Skills Programme): “casi cualquier prueba distingue entre sanos y gravemente enfermos
Jose Gabriel Alave Torrez
paralelo 1
8/10/2020