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manejo del paciente en shock séptico - Coggle Diagram
manejo del paciente en shock séptico
Es importante el reconocimiento de la sepsis mediante la evaluación de sistemas como respiratorio, respiratorio, cardiovascular, hepático y snc. El shock séptico normalmente se asocia a hipotensión e hipoperfusión tisular.
Tratamiento del shock séptico:
Reanimación inicial y otras medidas urgentes
-Maniobras básicas de reanimación para proveer oxígeno a los tejidos.
-administración de antibióticos para control de foco infeccioso.
-administración de fluidos intravenosos
-transfusión de glóbulos rojos.
-soporte ventilatorio.
-terapia temprana dirigida por metas: 1. Medir lactato arterial 2. tomar hemocultivos antes de administrar antibióticos 3. Administrar antibióticos de amplio espectro en las primeras 3 horas de ingreso a urgencias 4. En presencia de hipotensión y/o lactato =/> 4 mmol/L hay que administrar 2 lts de cristaloide, noradrenalina cuando la hipotensión no responda a la reanimación inicial con fluidos.
Monitoreo hemodinámico:
Debe incluir la presión arterial invasiva, trazado electrocardiográfico, la oximetría de pulso y el monitoreo de la perfusión sistémica.
La primera línea de tratamiento en el shock séptico es la expansión de volumen, sin embargo, varios estudios indican que solo la mitad de los px críticos incrementan el gasto cardiaco luego de una expansión de volumen.
Una insuficiente resucitación con fluidos en fases tempranas de shock determina una mayor hipoperfusión tisular y mas probabilidad de falla multiorgánica.
Una resucitación excesiva con fluidos también provoca complicaciones de acumulación de agua extracelular en el pulmón y abdomen, mayor probabilidad de disfunción respiratoria, gastrointestinal e hipertensión intraabdominal.
La medición del gasto cardiaco también se emplea con frecuencia en la reanimación de los pacientes con shock séptico de mayor gravedad.
Las alternativas médicas que permiten el gasto cardiaco son la ecocardiografía, termo dilución transcardiopulmonar mediante catéter y la dilución de un bolo de litio.
Monitoreo de la perfusión:
En la evaluación inicial se debe priorizar la perfusión periférica y la medición del lactato plasmático.
El monitoreo de la perfusión debe complementarse con la medición de la SvcO2 y de la diuresis.
Nuevas técnicas de evaluación de la perfusión: video microscopía, espectroscopía.
Administración de fluidos:
La admi de fluidos intravenosos siempre ha sido muy importante para el manejo de pacientes críticos.
Los balances hídricos elevados se asocian a mayor mortalidad en sepsis.
La administración de fluidos en las primeras horas y restringirla una vez logrado la hipoperfusión es muy buena para la evolución del px. La reanimación debe ser agresiva, inmediata y directa. Un retraso podría ser grave en cualquier px.
Drogas vasoactivas:
Las catecolaminas vasopresores más usadas son dopamina, noradrenalina y adrenalina.
Dopamina: aumenta presión arterial media en px hipotensos. Se le puede considerar una droga alternativa en el shock séptico hiperdinámico. Sus efectos negativos son taquicardia, isquemia y arritmias.
Noradrenalina: moderada actividad beta1 y alta actividad alfa adrenérgica. La droga aumenta el gasto cardiaco y el volumen sistólico.
Adrenalina: aumenta la Presión arterial media en px que no responden a agentes tradicionales. Tiene estímulo inotrópico y vasocontrictor. Se usa como droga de rescate. Tiene efectos negativos en el consumo de oxígeno miocárdico, arritmogenicidad, impacto negativo en flujo esplácnico y aumenta el lactato.
El uso de inotropos: en el shock séptico no está claro, el inotropo más usado es la dobutamina, se recomienda usar inotropos cuando hay una baja contractibilidad, aumento de presiones intracardiacas, presencia de hipoperfusión que no responde a la reanimación con fluidos y vasopresores.
Corticoides
Actualmente no existe evidencia que justifique su uso en px con shock séptico. Pero si se conoce que el uso de dosis moderadas de hidrocortisona aumenta la reactividad vascular y permite disminuir los requerimientos vasopresores además de que tiene un efecto antiinflamatorio.
Terapias de rescate en shock refractario
Azul de metileno, adrenalina, vasopresina. Pero ninguna de estas se ha demostrado que sea eficaz con la mortalidad del shock séptico.
Conclusiones: Por mucho tiempo el principal manejo del paciente en shock séptico fue la estabilización de las cifras macro hemodinámicas. Ahora se enfoca más fisiológicamente en la perfusión tisular, y poniendo a la hipoperfusión tisular como lo distintivo de un shock séptico.
La detección precoz de hipoperfusión y una reanimación agresiva para normalizar las medidas de perfusión constituye lo principal para el control del shock séptico actualmente.