Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PE (Pulmonary Embolism) & DVT (Deep Vein Thrombosis) - Coggle Diagram
PE (Pulmonary Embolism) & DVT (Deep Vein Thrombosis)
PE (Pulmonary Embolism)
เป็นภาวะแทรกซ้อนเกิดจากการที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด (venous thromboembolism หรือ VTE) โดยมากมักเกิดที่บริเวณหลอดเลือดดำที่ขา มีส่วนน้อยที่เกิด บริเวณหลอดเลือดดำที่แขน เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ หายใจหอบเหนื่อยอย่างเฉียบพลัน
อาการ
ผู้ป่วยมีอาการ
หายใจหอบเหนื่อย R > 30 bpm
ใจสั่น แน่นหน้าอก
HR >110 bpm
Oxygen saturation 88-95%
ผู้ป่วยมักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) บางรายมีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติพบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือดซึ่งเกิดจากการที่มีการตาย ของเนื้อปอด
ตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีการหายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) หัวใจเต้นเร็ว และ มีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (elevated jugular venous pressure) ฟังปอดปกติหรืออาจฟังได้ยินเสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม บางครั้งอาจได้ยินเสียงการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (pleural rub) ได้ อย่างไรก็ตาม พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่มาก ในรายที่มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดในหลอดเลือดปอด (massive PE) ผู้ป่วย จะตัวเย็น มีความดันต่ำ ช็อก ร่วมกับมีอาการเขียวคล้ำ (cyanosis)
การวินิจฉัย
ผลทางห้องปฏิบัติการ
ผล MD CTA for PE 09/09/2563
พบ An enhancing mass at superior segment of RLL abutting posterior aspect of right main bronchus measuring 1.5x2.4x3.1 cm
พบ A few cavitary lesions at apical segment of RUL , lingular segment of LUL and media basal segment of LLL measuring up to 2.1x3.1x3.9 cm
พบ Acute Pulmonary embolism.
D-dimer 9/09/2563
3130 ng/ml
CBC 11/09/2563
Agglutination found
จากการซักประวัติ ตรวจร่างกายสามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability) ได้โดยใช้ wels scoring system ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไปโอกาสที่จะเป็น PE จะสูงมาก
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่บางครั้งอาจพบว่ามีเนื้อปอดบางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion) หรือเห็นมี infiltration ลักษณะ wedge shaped ที่บริเวณชายปอดที่เรียกว่า“ Harnptar's hurip”
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
การซักประวัติ หลังจากมานอนรพ.4-5 พบว่าขาขวาเริ่มบวมขึ้น และมีอาการปวด และมีอาการหายใจเหนื่อย ใจสั่นบางครั้ง ดูอ่อนเพลีย ปฏิเสธการมีโรคประจำตัว และโรคทางอิมมูน ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรม ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ตรวจร่างกาย ขาขวาบวม ปวด pain score 3/10 คะแนน มี Homan’s Sign มองเห็นเส้นเลือดดำที่โป่งบริเวณผิวหนัง ตรวจ Wells Clinical Score for DVT ได้ 4 คะแนน พบว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น DVTและฟังlung ได้ยินเสียง crepitation ปอดทั้ง 2 ข้างบริเวณ lower lobe both lung O2 saturation ดรอปลงเมื่อหายใจเหนื่อย Wells Clinical Score for PE ได้ 7.5 คะแนน พบว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น PE
การรักษา
ให้รับ oxygen
ตรวจ EKG 12 leads
ติดตามการหายใจและ oxygen saturation
ให้ได้รับการ CT เพื่อวินิจฉัยโรค
ให้ยาละลายลิ่มเลือด enoxaparin 0.6 g sc q 12 hr
ให้ยาละลายลิ่มเลือด warfarin 1x1 oral hs
ติดตามผล PT INR จากการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
สาเหตุ
กลไกที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดมี 3 ปัจจัย (Virchow’s triad) ได้แก่
(1) การไหลเวียนของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
(2) มีความผิดปกติของเลือดที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
(3) มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมี local trauma หรือมีการอักเสบ
ผู้ป่วยเป็นโรค Autoimmune hemolytic anemia หรือ AIHA เป็นโรคที่มีสาเหตุจากผู้ป่วยสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของตนเอง แอนติบอดีนั้นทำให้มีการทำลายเม็ดเลือดแดงในร่างกายมากขึ้น อายุของมีดเลือดแดงสั้นลง และอาจเกิดการจับกลุ่มของ RBC พบได้ในบางราย เนื่องจาก antibody จับ antigen บนผิว RBC ทำให้ RBC ติดกันเป็นกลุ่ม Auto agglutination ทำให้เกิดลิ่มเลือดเล็กๆที่หลอดเลือดดำทำให้เกิดอาการ แดง ปวด กดเจ็บ ร้อน บวม เกิดเป็น DVT ก้อนลิ่มเลือดดังกล่าวหากเกิดขึ้นแล้วมีโอกาสสูงที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำinferior หรือ superior vena cava ก่อนผ่านเข้าหัวใจห้องขวาและหลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือดในปอด ทำให้เลือดดำไม่สามารถไปแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนเกิดภาวะออกซิเจนพร่อง (hypoxia) ผู้ป่วยมักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) บาง รายมีอาการหน้ามืดเป็นลม
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจากภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นที่ปอด
พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยลงจากภาวะเจ็บป่วย
DVT (Deep Vein Thrombosis)
ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก มักเกิดขึ้นบริเวณขา ส่งผลให้รู้สึกปวดร่วมกับมีอาการบวม
อาการ
15/09/2563
ขาขวาบวม
บ่นปวดขา pain score 3/10 คะแนน
ปวดเมื่อยไปถึงน่องขา
เกิดลิ่มเลือดเล็กๆที่หลอดเลือดดำทำให้เกิดอาการ แดง ปวด กดเจ็บ ร้อน บวม เรามักจะคลำได้หลอดเลือดเป็นลำ แข็ง สำหรับหลอดดำผิวเส้นใหญ่ที่มีลิ้น หากลิ้นรั่วก็ทำให้เกิดเส้นเลือดขอดบริเวณดังกล่าว
การวินิจฉัย
ผลทางห้องปฏิบัติการ
ผล U/S Doppler 16/9/2563
Acute DVT of the right leg along proximal FV down to popliteal vein
D-dimer 9/09/2563
3130 ng/ml
CBC 11/09/2563
Agglutination found
ประเมินอาการที่คิดว่ามีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด DVT โดยดูจาก well score พบว่ามักใช้ well score ช่วยในการวินิจฉัย DVT อย่างไรก็ตาม gold standardในการวินิจฉัยโรคยังคงเป็นการฉีดสีหลอดเลือดดำ(contrast venography)
การซักประวัติ หลังจากมานอนรพ.4-5 พบว่าขาขวาเริ่มบวมขึ้น และมีอาการปวด ปฏิเสธการมีโรคประจำตัว และโรคทางอิมมูน ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรม ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
การตรวจร่างกายหลอดเลือดดำอุดตัน
venous ultrasound
เป็นการตรวจมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดดำลึกอุดตัน แพทย์จะตรวจพบลิ่มเลือด ขนาดลิ่มเลือดและตำแหน่งที่อุดตัน
บวมเท้าที่เป็นข้างเดียว และอาจจะกดเจ็บบริเวณน่อง
เมื่อจับปลายเท้ากระดกเข้าหาตัวโดยที่เข่าเหยียดตรง[เรียกการตรวจนี้ว่า Homan’s Sign
อาจจะตรวจพบว่าหลอดเลือดดำโป่งและอาจจะคลำได้ ถ้าเส้นเลือดอักเสบเวลาคลำจะปวด
อาจจะมีไข้ต่ำๆ
ตรวจร่างกาย ขาขวาบวม ปวด pain score 3/10 คะแนน มี Homan’s Sign มองเห็นเส้นเลือดดำที่โป่งบริเวณผิวหนัง ตรวจ Wells Clinical Score for DVT ได้ 4 คะแนน พบว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น DVT
การรักษา
ให้ยาละลายลิ่มเลือด enoxaparin 0.6 g sc q 12 hr
ให้ยาละลายลิ่มเลือด warfarin 1x1 oral hs
ติดตามผล PT INR จากการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
๊U/S doppler เพื่อวินิจฉัย
สาเหตุ
ผู้ป่วยเป็นโรค Autoimmune hemolytic anemia หรือ AIHA เป็นโรคที่มีสาเหตุจากผู้ป่วยสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของตนเอง แอนติบอดีนั้นทำให้มีการทำลายเม็ดเลือดแดงในร่างกายมากขึ้น อายุของมีดเลือดแดงสั้นลง และอาจเกิดการจับกลุ่มของ RBC พบได้ในบางราย เนื่องจาก antibody จับ antigen บนผิว RBC ทำให้ RBC ติดกันเป็นกลุ่ม Auto agglutination ทำให้เกิดลิ่มเลือดเล็กๆที่หลอดเลือดดำทำให้เกิดอาการ แดง ปวด กดเจ็บ ร้อน บวม เกิดเป็น DVT
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
Pain เนื่องจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำส่วนลึกจากการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง
พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยลงจากภาวะเจ็บป่วย