Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ preterm PROM - Coggle Diagram
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
preterm PROM
ความหมาย
ภาวะที่ถุงน้ำคร่ำ(chorioamniotic membranes) แตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
สามารถ แบ่งเป็น 2 แบบ
term PROM ถุงน้ำคร่ำแตกเมื่ออายุครรภ์ ≥37 สัปดาห์
preterm PROM อายุครรภ์ < 37 สัปดาห์
กรณีศึกษา : มารดามีน้ำเดินเวลา 22.00 เมื่ออายุครรภ์ 34+6 wsk.
พยาธิสรีรวิทยา
ถุงน้ำคร่ำ (fetal membranes) ประกอบด้วย amnion และ chorion ที่มีต้นกำเนิดมาจาก fetal origin ซึ่งมีส่วนประกอบเป็น collagens หลายชนิดเชื่อมติดกับชั้น decidua ซึ่งเป็น maternal origin รวมเรียกว่า amniochorial-decidual unit ส่วนของamnion มีต้นกำเนิดมาจาก cytotro phoblast ประกอบด้วย epithelium, basement membrane, compact layer เป็นชั้นที่กั้นกลางระหว่าง amnion กับ Chorion สำหรับ Chorion ประกอบด้วย connective tissue layer หลายชั้น ได้แก่ cellular layer , reticulum layer, pseudobasement membrane ซึ่งมี trophoblast แทรกอยู่ภายใน ความแข็งแรงและความเหนียวแน่นของถุงน้ำคร่ำเกิดจาก extracellular membrane proteins ได้แก่ collagens, fibronectin และ laminin ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ถุงน้ำคร่ำจะแข็งแรงดี ภายหลังเนื้อเยื่อถุงน้ำคร่ำจะถูกยืดออกเนื่องจากการยืดขยายของมดลูกการหดรัดตัวของมดลูก ความดันในโพรงมดลูก และการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ตามปกติถุงน้ำคร่ำจะแตกเอง (spontaneous ROM) ในช่วงปลายระยะที่ 1 ต่อระยะที่ 2 ของการคลอด ตามการเปิดขยายของปากมดลูก และตำแหน่งที่รัวหรือแตกบ่อย คือบริเวณที่ใกล้กับปากมดลูก การเกิด PPROM เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน (multifactorial) อธิบายได้ว่ามีกลไกบางอย่าง ทำให้ถุงน้ำคร่ำเปราะบางโดยเฉพาะการอักเสบติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ ซึ่งจะเกิดกระบวนการย่อยสลายโปรตีน (proteolysis) ทำให้ความแข็งแรงและความยืดหยุ่นของถุงน้ำลดลง และในตำแหน่งที่ถุงน้ำคร่ำแตกพบว่า มีคอลลาเจนลดลง อาจทำให้ความแข็งแรงในการตึงตัวของถุงน้ำลดลง
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ประวัติเคยเกิดภาวะ PPROM มีความเสี่ยงสูงถึง 3 เท่าที่จะเกิดซ้ำอีก (Duff, 2015)
การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) หรือการติดเชื้อในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุสำคัญของ PPROM อาจเป็นเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อไวรัส รวมทั้งการติดเชื้อซ่อนเร้น (Occult) ในน้ำคร่ำด้วย
การติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง การติดเชื้อโรคทางเพศสัมพันธ์ เช่น Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Group B streptococcus, Trichomonas vaginalis, Bacterial Vaginosis, เป็นต้น
การติดเชื้อเรื้อรังของระบบทางเดินปัสสาวะทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวเพิ่มขึ้น
การตั้งครรภ์แฝด (multifetal gestation) ครรภ์แฝดน้ำทำให้มดลูกถูกยืดขยายมากความดันภายในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น
ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incompetence) คอมดลูกสั้น ประวัติเคยทำ cervical conization เป็นต้น รวมทั้งความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด
การทำหัตถการบางอย่าง เช่น การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis) การเย็บผูกปากมดลูก(cenvical cerclage) การเจาะตรวจเนื้อรก (chorionic vilus Sampling [CVS]) เป็นต้น
ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa) กลอกตัวก่อนกำหนด (abruptic placentae)
ทารกในครรภ์อยู่ในทำผิดปกติ เช่น ท่ากัน ท่าขวางทำให้ส่วนน้ำปิดส่วนล่างของเชิงกรานไม่สนิทดี แรงดันในโพรงมดลูกจะดันมาที่ถุงน้ำคร่ำโดยตรง ทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกได้ง่าย
ปัจจัยส่วนบุคคลของหญิงมีครรภ์ เช่น การสูบบุหรี่เศรษฐานะต่ำ ภาวะทุพโภชนาการจากวิตามินซีเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (SLE) ได้รับยาสเตอร์รอยด์เป็นเวลานาน เป็นต้น
เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน หรือมีประวัติ PPROM ในครรภ์ ก่อนจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้สูง
อาการและอาการแสดง
ส่วนใหญ่สตรีมีครรภ์รู้สึกมีน้ำใส ๆ หรือน้ำสีเหลืองจาง ๆ ไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้านุ่ง โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์หรือก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์ แต่บางรายอาจไหลซึมเล็กน้อยตลอดเวลา หรือใหลแล้วหยุดไป
กรณีศึกษา : มารดารบอกว่า มีน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด เปียกผ้าถุง เวลา 22.00 น. วันที่ 21 กันยายน 2563
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติซักถามเกี่ยวกับ
กรณีศึกษา : การวินิจฉัย 21 ก.ย. 63
จากการซักประวัติ มารดาบอกว่า ประมาณ 22.00 นาที มีน้ำเดินออกจากช่องคลอด ลักษณะน้ำสีใสๆ เปียกผ้าถุง
1.1 ลักษณะสีกลิ่นและปริมาณของน้ำคร่ำที่ไหลออกมาเพื่อวินิจฉัยแยกจากน้ำปัสสาวะอาการและอาการแสดง
1.3 อายุครรภ์เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอดทารกและโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น
1.2 วันและเวลาที่ถุงน้ำคร่าแตกเพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสที่จะติดเชื้อ
การตรวจร่างกาย
Sterile speculum examination คือ การประเมิน pooling จะพบน้ำคร่ำขังอยู่ในแอ่งของช่องคลอด (vaginal vault) บริเวณ posterior fornix หรือการกดยอดมดลูก (fundal pressure) จะพบน้ำไหลออกจากปากมดลูก
Coughing หรือ valsalva โดยการให้สตรีมีครรภ์ไอหรือเบ่งลงด้านล่างเบา ๆ จะพบน้ำคร่ำไหลออกมาจากปากมดลูกหรือขังอยู่ในช่องคลอด
อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้กดเจ็บที่มดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
Fern test เป็นทดสอบโดยนำน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้ง แล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ให้ผลบวกเมื่อพบผลึกรูปใบเฟิร์น
Nitrazine paper test เป็นการทดสอบความเป็นกรด-ด่าง โดยน้ำในช่องคลอดมีฤทธิ์เป็นกรดและมี
pH < 4.5 (3.8-4.2) และมูกที่ปากมดลูกและปัสสาวะมี pH 4.5-6.0 ซึ่งให้ผลลบ โดยกระดาษไนตราซีนสีเหลืองจะไม่เปลี่ยนสีหรือเปลี่ยนเป็นสีเขียว
Nile blue test เป็นการตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์ โดยนำน้ำในช่องคลอด 1 หยดผสมกับ 0.1 % Nile blue sulfate 1 หยด ใส่ลงบนสไลค์ ปิดด้วย cover slip ลนไฟเล็กน้อยแล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ถ้าเป็นน้ำคร่ำจะพบเซลล์ไขมันรองทารกติดสีแสดไม่มี nucleus ส่วนเซลส์อื่น ๆ ติดสีน้ำเงิน การทดสอบวิธีนี้ไม่มีผลบวกลวง แต่อาจมีผลลบลวงได้กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์ เนื่องจากเซลล์ไขมันของทารกมีน้อย
การรักษา
มีการยืนยันการวินิจฉัยภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตก
ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอนถ้าอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไปพิจารณาให้คลอดในกรณีอายุครภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์จะให้การรักษาแบบเฝ้าระวัง (expectant management) เพื่อยืดอายุครรภ์
ประเมิน Iung maturity โดยวิธีต่างๆเช่น Shake test หรือ foam test ให้ผลบวกตั้งแต่ 3 ใน 5
ประเมินการติดเชื้อหากมีการติดเชื้อ อาจพิจารณาชักนำให้คลอด
การให้ยา antibiotics ในกรณีที่มีการติดเชื้อ
การให้ยา glucocorticoid เพื่อกระตุ้น Iung maturity ยาให้ผลเด่นชัดในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
การให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolysis)
กรณีศึกษา :มารดาได้รับยา antibiotics คือ Ampicillin 2 gm V stat then 1 gm q 4 hr.เพื่อป้องกันการติดเชื้อ