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Hernias de la pared abdominal, inguinal, crural, umbilical., Universidad…
Hernias de la pared abdominal, inguinal, crural, umbilical.
Concepto y epidemiología
El riesgo de presentar una hernia inguinal se calcula en 27% para los hombres y 3% para las mujeres.
Se definen como la protrusión del contenido abdominal a través de una zona anatómicamente débil de la pared abdominal.
Etiología
Es multifactorial
Factores congénitos predisponentes: persistencia
del conducto peritoneo-vaginal permeable (saco de las hernias inguinales oblicuas externas
(HIOE).
La menor resistencia muscular por una inserción alta del tendón conjunto o por alteración biológica.
Alteraciones de las MMP
Cualquier aumento de la presión intraabdominal
es un factor predisponerte ya que impulsará el contenido intraabdominal a través de la debilidad parietal.
Obesidad, tabaquismo, EPOC, tipo de actividad laboral y física, estreñimiento crónico, malnutrición, prostatismo, neoplasias, infección de herida quirúrgica.
Diagnóstico
Interrogatorio
El cuadro clínico más frecuente presenta: dolor en el sitio de la hernia, estreñimiento, distensión abdominal, deformidad de la pared, datos específicos a los órganos involucrados dentro de la hernia.
Como urgencia puede presentar oclusión intestinal en cualquiera de sus fases.
Poner mayor énfasis clínico en pacientes con cirugías abdominales previas, datos de dolor abdominal recurrente o deformidad en la pared anterolateral del abdomen.
Exploración física
Exploración física dirigida a la detección de defectos en la pared abdominal y aumento de volumen o deformidades.
Realizar la exploración física completa de la pared anterolateral del abdomen, en forma estática y dinámica con el paciente de pie y en decúbito; con especial atención a las zonas de abordajes quirúrgicos previos.
¿Cómo establecemos los diagnósticos?
hernia inguinal
Protruye por encima de la línea de Malgaigne, (línea que une la espina del pubis a la espina ilíaca antero superior).
Si protruye por debajo estamos ante una hernia crural o femoral (protruyen por el anillo crural).
Hernia crural o femoral
hernias inguinales oblicuas externas
Si presenta una maniobra de Landivar positiva (esto es, con la hernia reducida, al ocluir el examinador con su mano la topografía del orificio inguinal profundo, sitio anatómico por donde protruyen la HIPE y solicitarle al paciente que tosa, la hernia no se reproduce) si se reproduce, se denomina hernia inguinal directa. Estas hernias protruyen por el triángulo de Hesselbach.
Cuando la hernia se reduce se denomina reducible, si se mantiene reducida en decúbito se denomina hernia coercible y si se reduce pero se reproduce en forma espontánea es incoercible.
Cuando la hernia no se reduce se denomina irreductible.
Gabinete
Ultrasonido con una sensibiliad de 70%
TAC es útil en los casos de duda diagnóstica de hernia ventral, se realiza con maniobra de Valsalva, medio de contraste oral y cortes de 10 mm.
Resonancia magnética dinámica para evaluar estructuras de la pared antero-lateral del abdomen.
Herniografía con medio de contraste hidrosoluble intraperitoneal es útil en los casos de sospecha y que la hernia ventral no sea detectable clínicamente.
Manejo perioperatorio
Corrección o control de los factores de riesgo.
En mayores de 45 años ECG, Rx de tórax y valoración cardiovascular preoperatoria.
Uso profiláctico de antibióticos de acuerdo a el tipo de herida quirúrgica.
Tratamiento
Cirugía laparoscópica
Presenta un índice similar de complicaciones al abordaje abierto.
De elección en pacientes con IMC > 30
Cirugía electiva
Hernias sintomaticas(dolor, deformidad, crecimiento)
Prevención de complicaciones
Duda diagnóstica
Cirugía semiurgente
Infección crónica de malla
Erosión cutánea y esposición de la malla
Fístula enterocutánea
Cirugía urgente
Estrangulación y gangrena intestinal
Sepsis
Oclusión intestinal
Cirugía abierta
Cierre de los tejidos, con cierre primario del anillo herniario o con la técnica de separación de componentes, utilizando suturas de material sintético no absorbible.
Se recomienda el uso de mallas de tamaño necesario para cada caso, así como la composición (cuando se requiera de una malla para quedar en contacto con las vísceras; las composiciones pueden variar).
Características de la hernia inguinal directa
No transcurre por el conducto inguinal; se debe a una debilidad fascia en el área del triángulo de Hesselbach. Se caracterizan por tener un anillo amplio, por lo que suelen ser reductibles e incoercibles; la protrusión adopta una forma ovalada que llega a la raíz del escroto.
Suelen aparecer en adultos mayores de 45 años, frecuentemente son bilaterales y pueden asociarse a HYPE (hernias en pantalón).
Dado que el riesgo de complicación en las hernias directas asintomáticas no progresivas es extremadamente bajo, la conducta de no operar y control clínico debe ser discutida con el paciente.
Características de la hernia crural
No transcurre por el conducto inguinal; la debilidad fascial se encuentra en el septum crural.
Se caracterizan por tener un anillo estrecho y de bordes osteofibrosos (bandeleta pectínea, ligamento femoral, ligamento lacunar o de Gimbernat y ligamento de Cooper) lo que las hace de alto riesgo de estrangulación.
Son más frecuentes en mujeres y la protrusión puede ser difícil de percibir por su topografía debajo del pliegue inguinal, medial a los vasos femorales y su tamaño por lo común pequeño.
Características de la hernia umbilical
Es una variedad frecuente ya que la cicatriz umbilical es una zona débil de la pared abdominal.
La obesidad y el descenso de esta cicatriz desde la zona alta (implicada en la dinámica respiratoria) a la zona de cincha (implicada en la contención), el embarazo u otros estados que generen hipertensión abdominal, favorecen el desarrollo de las hernias umbilicales.
El diagnóstico es clínico frente a la presencia de una tumoración que impulsa en dicha zona. Cuando son reductibles el anillo fibroso redondeado es fácilmente palpable.
Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala
ISSSTE Hospital Regional Tipo B de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia
