Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สถานการณ์ที่3 - Coggle Diagram

- - - - Compliance ของปอดลดลง
        
        การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
        
        Hypoxia
        
        PR124/min
        RR36/min
        
        Electrolytes imbalance
        
        ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        
        เด็กซึมลง
        
        4.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
        
        เกณฑ์การประเมิน :O2saturation มากกว่าหรือเท่ากับ95%
        
        ข้อมสนับสนุน: O:ได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn
        
        เป้าหมายการพยาบาล :ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        การพยาบาล
        
        1.ประเมินอวัยวะบริเวณใบหน้า ปาก คอ จมูกเป็นระยะ และประเมินอาการที่บ่งชี้ว่ามีอาการพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจลำบาก
        
        2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง จัดท่านอนศีรษะสูงให้ทรวงอกขยายตัวได้ดี
        
        3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา และติดตามค่าO2saturation และ ABG
    - - สูญเสียการควบคุมอุณหภูมิ
        
        Hypothermia
        
        3.มีภาวะอุณหภูมิของร่างกายต่ำลงเนื่องจากสูญเสียผิวหนังและมีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิของส่ิงแวดล้อม
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        S:เด็กซึมลงเล็กน้อย
        O:อุณหภูมิ 36.3 องศาเซลเซียส, วินิจฉัยเป็น2and3degree burn
        
        เป้าหมายการพยาบาล:ไม่เกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ
        
        เกณฑ์การประเมิน
        -BT=36.9-37.1องศาเซลเซียส
        -ไม่มีอาการแสดงถึงภาวะอุณหภูมิของร่างกายต่ำ คือ ซึมลง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        วัดอุณหภูมิ ทุก 1 ชม.เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีผิวหนังในการปรับอุณหภูมิ
        
        2.หลีกเลี่ยงการปล่อยให้แผลไหม้สมผัสกับสิ่งแวดล้อมโดยตรงหรือให้สมผัสให้น้อยที่สุด เพราะผู้ป่วยจะสูญเสียความร้อนไปกับแผลที่เปิดไว้(EvaporativeLoss)
        
        3.ใช้น้ำบำบัด (Hydrotherapy)ซึ่งเป็นการทำความสะอาดบาดแผลโดยใช้น้ำจำนวนมากโดยอาจ ให้ผู้ป่วยนอนแช่น้ำในอ่างหรือให้มารดาอาบทำความสะอาดด้วยฝักบัวให้เด็กได้แล้วแต่สภาพผู้ป่วย
        
        ปรับอุณหภูมิของห้องให้อบอุ่นและคงที่อยู่เสมอ
  - - - Vasodilation
        
        Permeability เพิ่มขึ้น
        
        Potassium เข้าสู่หลอดเลือด
        
        Polycythemia
        
        ลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือด
        
        Cardiac output ลดลง
        
        1 more item...
        
        Protein,electrolyte leak
        
        เข้าสู่extra vascular space
        
        เกิดการสูญเสียสารน้ำ
        
        หลอดเลือดที่ไตหดตัว
        
        1 more item...
      - กระตุ้นปลายประสาาท
        
        ส่งสัญญาณเข้าDorsal horn
        
        ส่งสัญญาณเข้าสู่ Cerebral cortex
        
        กระตุ้นHypothalamus
        
        Thalamus
        
        Pain
        
        1 more item...
  - - - หลั่ง catCholamines alpha cell
        
        ตับอ่อนหลั่งglucagonเพิ่มขึ้น
        
        Beta cell ผลิตinsulin ลดลง
        
        Hyperglycemia
  - - - 5.เสี่ยงต่อการติดเชื้อของบาดแผลเนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำลาย
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S:เด็กชายอายุ4ปี น้ำมันร้อนหกราดลำตัว มารดาตกใจใช้น้ำปลาราดตัวเด็ก
        O:-ได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn-ตรวจร่างกาย พบแผลพุพอง มีตุ่มน้ำ บวมแดง บริเวณลำคอ ลำตัวด้านหน้า อวัยวะสืบพันธุ์ ขาข้างซ้ายทั้งขาและเท้าข้างซ้าย ต้นแขนข้างซ้ายมีแผลสีขาวปนดำลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ต้นขาขวาและเท้าด้านหน้าเป็นรอยแดง ไม่มีตุ่มน้ำ
        
        เป้าหมายการพยาบาล : ไม่เกิดการติดเชื้อที่บาดแผล
        
        เกณฑ์การประเมิน:BT36.9-37.1องศาเซลเซียส,ไม่มีสิ่งคัดหลั่งบริเวณแผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยก (isolation unit) ดูแลรักษาความสะอาดของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม
        
        2.ให้การพยาบาลโดยการยึดหลัก universal precaution โดยการใส่เสื้อคลุมหมวกผ้าปิดจมูกและถุงมือปราศจากเชื้อ
        
        3.ดูแลทำความสะอาดแผลทุกวันโดยกำจัดเนื้อตายผิวหนังที่เปื่อยยุ่ยออกใช้ silveron cream ในการทาแผลหนา 3-5 มิลลิเมตรตามแผนการรักษาเพื่อช่วยให้แผลหายดียิ่งขึ้น ปิดแผลด้วยวัสดุที่สะอาดนุ่มไม่เกิดการกดทับบริเวณแผล รวมทั้งประเมินแผลทุกครั้งที่ทำแผลหากผู้ป่วยที่มีอาการคงที่อาจดูแลให้ได้รับการทำแผลในอ่างอาบน้ำการแช่ในน้ำอุ่น จะช่วยให้เนื้อตายหลุดออกได้ง่ายแรงดันน้ำจะช่วยให้ระบบไหลเวียนเลือดดีและเป็นการได้ชำระล้างทำความสะอาดร่างกายได้ในคราวเดียวกันหากประเมินแล้วพบว่าแผลมีเนื้อ ตายจำเป็นต้องรายงานแพทย์เพื่อประเมินบาดแผลซ้ำผู้ป่วยอาจจะต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งบาดแผลได้ (debridement)
        
        5.การทำการปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft) เป็นการย้ายผิวหนังจากบริเวณที่จะนำไปปลูกถ่ายเรียกว่าบริเวณผู้ให้ (donor site) วางบริเวณบาดแผลเปิดที่เรียกว่าบริเวณผู้รับ (recipient site) โดยจะถูกตัดขาดอย่างสิ้นเชิงจากบริเวณผู้ให้ ผิวหนังที่ปลูกถ่ายมานี้อาจมีขนาดความหนาเท่ากับผิวหนังเองเรียกว่าpartial-thickness skin graft โดยใช้ บริเวณต้นขาอ่อนหรือบริเวณก้นและสามารถหายเองได้จากการงอกของเซลล์ผิวหนังบริเวณนั้น
        
        4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ Cloxacillin dose250 mg IV drip q 6hr ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการติดเชื้อบริเวณบาดแผล
        
        ส่งเสริมให้ได้รับโภชนาการที่ช่วยการหายของแผลหากผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารเองได้ใส่ NG tube for feed เพื่อประเมินการทำงานของลำไส้เริ่ม feed และ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะ stress ulcer แต่อาจจะต้อง จำกัด น้ำในผู้ป่วยบางรายเพราะอาจทำให้เกิดภาวะท้องอืดหรือเกิดการขยายตัวของกระเพาะอาหารได้ (gastric dilation) หรือภาวะพิษจากน้ำได้ (water intoxication) ซึ่งในเด็กไตอาจขับน้ำได้ไม่ดีร่วมกับภาวะไตวายเฉียบพลันทำให้ขับน้ำได้น้อย
  - - - S:เด็กอายุ4ปี วิ่งชนกระทะทอดไก่ของมารดา
        O:ได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn ตรวจร่างกาย พบแผลพุพอง มีตุ่มน้ำ บวมแดง บริเวณลำคอ ลำตัวด้านหน้า อวัยวะสืบพันธุ์ ขาข้างซ้ายทั้งขาและเท้าข้างซ้าย ต้นแขนข้างซ้ายมีแผลสีขาวปนดำลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ต้นขาขวาและเท้าด้านหน้าเป็นรอยแดง ไม่มีตุ่มน้ำ
    - - 1.การสร้งสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติตั้งแต่แรกรับ ให้เกิดความไว้วางใจ
      - 2 .ให้ข้อมูลการดูแลรักษา การพยาบาลและระยะเวลาการหายของแผล โดยประมาณ
      - 3.ให้โอกาสญาติซักถามและตอบข้อสงสัย ประสานกับแพทย์ในการให้ข้อมูลผู้ป่วยด้าน แผนการรักษา
      - 4.ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในกรตัดสินใจในการรักษาพยาบาลและการดูแลบาดแผล
      - 5.พยาบาลควรพูดคุยให้กำลังใจ ตลอดจนดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดก่อนทำแผลและบริหารร่างกาย
      - ให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย พราะเด็กต้องให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
      - จัดกิจกรรมนันทนาการห้เกิดความเพลิดเพลินแก่ผู้ป่วยเด็กตามความต้องการของผู้ ป่วยเช่น ฟังเพลง ดูโทรทัศน์ เป็นต้น ตลอดจนส่งเสริมการใช้เทคนิคผ่อนคลาย ลดความ เจ็บปวด
      - เตรียมความพร้อมก่อนจำหน่ายผู้ป่วยทุกราย และติดตามการให้ความรู้ในการดูแล ตนเองต่อเนื่องที่บ้าน
- - - - 1260mlให้ใน8ชั่วโมงแรกและอีก1260mlให้ใน16ชั่วโมงหลัง
      - สารน้ำที่นิยมให้ในระยะแรกของburn shock periodคือ Crystalloid solution เพียงอย่างเดียวใน24ชั่วโมงแรก
        (จากวารสารการพยาบาลและการศึกษา ปีที่10 ฉบับที่3 กรกฎาคม-กันยายน 2560)
  - - - -อธิบายวัตถุประสงค์ขั้นตอนและวิธีการปลูกถ่ายผิวหนัง สภาพผู้ป่วยภายหลังการปลูกถ่ายผิวหนังให้บิดา มารดาหรือให้ผู้ป่วยเด็กในวัยที่สามารถเข้าใจได้ โดยใช้คำพูดง่ายๆ และบิดา มารดา จะต้องลงนามในใบยินยอมการรักษาด้วย
      - -ทำความสะอาดร่างกาย แผล และผิวหนังบริเวณที่จะทำการปลูกถ่ายผิวหนัง หากมีขน อาจจำเป็นต้องโกนขนด้วย
      - -ดูแลงดน้ำงดอาหาร และให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
      - -ดูแลถอดเครื่องประดับ และเปลี่ยนชุดเพื่อเตรียมไปห้องผ่าตัด
    - - -ในเด็กต้องระมัดระวังในการเลื่อนหลุดของ graft เนื่องจากเด็กจะไม่ให้ความร่วมมือดูแลจำกัด การเคลื่อนไหวส่วนที่ปลูกถ่าย โดยทั่วไปแพทย์จะทำการใส่เฝือกบริเวณที่ทำการปลูกถ่ายไว้ประมาณ 3 วัน
      - -ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง พลิกตะแคงตัวด้วยความระมัดระวัง
      - -ห้ามเปิดแผลที่ได้รับการปลูกถ่ายผิวหนังโดยเด็ดขาดจนกว่าจะครบกำหนด ส่วนมากแผลบริเวณผู้รับจะเปิดประมาณวันที่ 5-7 ส่วนแผลบริเวณผู้ให้จะสามารถเปิดได้ประมาณ 2 สัปดาห์หลังจากการปลูกถ่ายผิวหนัง
      - -ในการเปิดแผลครั้งแรกแผลอาจจะติดมาก ควรใช้สำลีหรือ top gauze ชุบ 0.9% NSS ซับให้ชุ่ม หรือราดเบา ๆ ค่อยๆ ดึงออกช้าๆ เพื่อป้องกัน graft หลุด หลังจากนั้นทำความสะอาดแผลตามปกติ ปิดแผลด้วยแผ่นปิดแผลแบบตาข่ายทับด้วย gauze
        และพันด้วย Elastic bandage หรือ Conform
- - - - ผื่นคัน, แพ้ยาแบบ Stevens-Johnson syndrome, อาเจียน,ไข้,หายใจลำบาก
    - - คลอกซาซิลินมีฤทธิ์เข้าจับกับ penicillin-binding protein (PBPs) ที่จะยับยั้งกระบวนการทรานส์เปปทิเดชันในขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์เปปทิโดไกลแคนของผนังเซลล์ของแบคทีเรีย เป็นผลให้ยับยั้งชีวสังเคราะห์ของผนังเซลล์แบคทีเรียและหยุดการประกอบโครงสร้างของผนังเซลล์ แบคทีเรียจะถูกย่อยสลายโดยเอนไซม์ออโตไลซิน (autolysin) และมูเรอิน ไฮโดรเลส (murein hydrolase)