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運用羅氏適應護理模式於一位創傷性胸椎損傷病人之護理經驗, 含, 含, 含, 含, 含, 包含, 包含, 包含, 包含, 包含, 包含, 包含, 包含…
運用羅氏適應護理模式於一位創傷性胸椎損傷病人之護理經驗
壹、前言
背景
2015年脊髓損傷包含胸椎及頸椎
動機
因個案無望感引發探討
目的
促使個案重建正向積極
專業臨床應用
提供適切與專業的護理活動
貳、文獻查證
脊隨損傷之生理層面影響與護理
泌尿系統
每日攝取2000-3000ml液體，配合300ml蔓越莓汁
定期執行尿道口及會陰清潔
進行膀胱訓練
骨骼關節肌肉系統
執行全關節運動
鼓勵病人練習治療師指導的動作
活動前給予熱敷及按摩
教導穿脫背架的技巧
痙攣
鼓勵病人使用緩解疼痛的方式
教導轉移對經攣的關注的方式
脊隨傷之心理面影響與護理
主動關懷病人
建立治療性人際關係
傾聽及鼓勵個案表達
鼓勵定人表達內心感受並接受
讓個案餐與決策
提升自我控制感
搭起個案及家屬間的橋樑
提供必要的關懷與協助
協助面對疾病的事實
分享經驗
羅氏適應理論模式
生理功能
滿足基本需求
自我概念
了解身體及個人自我
角色功能
確認位子職責及功能
相互依賴
確認威脅希望的原因
陸、參考資料
中文文獻
五至十年2篇
蔡、梁（2010）
胸髓損傷護理
何、李（2010）
腦中風護理
五年內7篇
莊、蔡、顏、盧（2015）
脊髓損傷照護
行政院衛生福利部（2016，10月18日）
死因摘要
許、許、柯（2014）
脊髓損傷護理
蔡（2014）
泌尿道感染
龔、柯（2014）
脊髓損傷護理
廖、劉（2011）
脊髓損傷護理
林、蔡、李（2011）
胸髓損傷護裡
英文文獻
五至十年1篇
Vazequez, X. M., Rodriguez, M. S., Penaranda, J. M., Concheiro, L., & Barus, J. I. (2008)
prognosis after the spinal cord Injured
五年內1篇
Bedbrook, G. M. (2013).
Management of Spinal Cord Injuries
十年以上1篇
Roy, S. C. (1991)
羅氏護理適應模式
護理評估
自我概念
身體自我
自覺
樂觀、獨立
目前
挫敗
人格自我
上司
成就感
家人
不捨及痛苦
高中同學
支持來源
外傭
照顧感到不自在
人際自我
車禍後
沮喪、吃不好、睡不好
衛教後
無法接受身體現況
互相依賴
巴氏量表
日常生活20分
信仰
案母念心經
醫療人員
配合治療
朋友
分散個案思緒
角色功能
溝通
良性溝通
價值觀
全力配合醫師建議、醫療處理
經濟
保險理賠金及家人支援
生理功能
性
對避孕措施的了解
生殖系統外觀正常
給予陰道塞劑
因包尿布使陰道分泌物增加
皮膚完整性
會陰有白色分泌物
膚色正常，無凹陷
雙腿外觀無萎縮
手術傷口癒合良好
神經內分泌
GCS:E4V5M6
腦神經功能正常
身體各部位比例正常
無糖尿病、甲狀腺疾病史，頸部無硬塊，無凸眼
活動與休息
休息
睡眠不佳
不需依靠安眠藥物
活動
外觀無攣縮，經常有肌肉僵直、不自主收縮
痙攣程度3-4分
無力無法自己行走
神經感覺運動c級
雙下肢肌肉力量2分
雙手肌肉力量5分
營養
可自行進食
食物無禁忌，進食量適當
身高163cm，體重52.7kg，BMI值19.8kg/m2，標準範圍
排便型態
排尿
尿液檢查
WBC:50-75F/HPF
陰道分泌物增加
睡前導尿量為100-150mL
偶會漏尿，長期使用紙尿布
腹部
觸診柔軟，無腹脹，腸蠕動音正常
排便
肛門括約肌反射(+)
能自行解便
中量黃褐色軟便
體液電解質
K:4.2mmol/L
BUN:7.3mg/dL
Na:139mmol/L
CRE:0.5mg/dL
每日飲水量2000-2500cc
四肢無水腫
氧氣和循環
呼吸18-20次/分
心跳100-110次/分鐘
血壓：收縮壓90-110mmHg 舒張壓50-70mmHg
體溫36-37.2度c
呼吸清晰、規則、無費力
末梢肢體溫暖
生命徵象穩定
感覺
雙上肢活動良好
麻木無力
判斷力、定向力、記憶力、抽象思考能力、計算能力皆正常
意識清醒，聽力、視力皆正常
摘要
包含
護理評估方法
羅氏適應模式
含
系統性
收集資料
計畫性
評估
護理措施
護理問題
身心功能障礙
含
漸進式復健
轉位板協助
給予鼓勵
目的
提供護理措施為建立治療性護病關係
護理措施
含
同理心
含
案母的身心壓力
鼓勵表達內心感受
瞭解個案
長期照顧
含
良好護病關係
家庭共識
強化出院準備
建立院外聯繫網路
整合性照顧
討論與結論
包含
收集資料方式
含
會談
身體評估
觀察
病歷回顧
照顧期間
2015/9/22～10/29
羅氏適應護理模式
含
自我概念
角色功能
生理功能
互相依賴
健康問題
車禍造成胸隨損傷導致下肢癱瘓
護理措施
含
病人
含
生理
含
無菌技術
衛教
病床高度
心理
含
正向鼓勵
人性關懷
家屬
含
討論
參與照顧計畫
肆、護理問題
自我照顧能力缺失
支持資料
主觀：除進食、盥洗外，皆須由案母協助
案母多主動幫個案完成ADL
無法在馬桶如廁
客觀：無法自行活動
如廁完全依賴案母執行
無嘗試自我穿脫衣物
巴氏量表20分
主要刺激：缺乏學習自我照顧之機會
相關刺激：缺乏學習自我照顧之技巧
剩餘刺激：因張力影響，情緒低落，執行上較被動
目標
在旁人協助下能參與執行穿著寬鬆衣物
護理措施
(1)請家人準備易穿脫衣物
(2)教導穿衣技巧及步驟
(3)提供穿衣衛教書面資料
護理評值
(1)協助下參與執行穿衣技巧
巴氏量表從20分進步到40分
護理措施
(1)評估無法自我照顧的程度
(2)討論逐步學習自我照顧的動作
(3)肯定個案學習自我照顧的動機
護理評值
(1)巴氏量表由20分進步到45分
出院前在協助下能坐在沐浴椅上、自行持刷沐浴
護理措施
(1)日常品置於伸手可及的位置
(2)鼓勵自行沐浴，觀察並適時給予指導
(3)提供沐浴衛教書面資料
護理評值
(1)家人協助下可利用長柄刷洗身
無望感
目標
能主動向護理師說出心裡感受
護理措施
(1)回顧過往的成就，討論過去、現在及未來目標
(2)主動詢問復健運動過程的感覺，鼓勵說出心中感受
護理評值
(1)表示心境上較能釋懷
(2)可慢慢接受現在自己的狀況
(3)相信自己會越來越好
出院前能持續進行漸進性主動運動
護理措施
(1) 讓個案及家屬了解疾病治療過程、預後及持續性復健的重要性
護理評值
(1)家屬及同學可協助個案執行復健運動，並給予個案關懷
(2)表示較能接受現況，上臂肌力有進步
支持資料
客觀：巴氏量表評估為20分
挫敗、覺得自己人生無望
主觀：內心一直壓抑、灰心無望、感情受挫
主要刺激：因意外事件影響，喪失自我控制感
相關刺激：因意外事件影響產生負向感受
剩餘刺激：缺乏重新建立自我控制感之因應技巧
個人因應能力失調
目標
能表達失落感受
護理措施
(1) 協助面對失落的現實情況
(2) 鼓勵描述失落的感受
(3) 提供安全信任的隱密環境
護理評值
(1)因失去親人及身體功能，感到無望及哀傷
(2)不甘心被意外擊垮，會再努力
能說出所經歷的壓力源與適當表達壓力事件
護理措施
(1) 教導發洩壓力情緒管道
(2) 協助照會心理師
(3) 主動表達關心並陪伴、肯定其努力
護理評值
(1) 治療性會談時個案及案母可對護理師表達彼此的想法及感受
出院前能適切因應，與家人共同商討後續治療及尊重彼此的決定
護理措施
(1) 建立信任關係，協助了解疾病狀況、治療及預後
(2) 轉介提供相關的社會資源
護理評值
(1) 家人對於個案復健給予正向鼓勵
(2) 出院前表示有感受到復健進展，對此感到有希望
(3) 已申請外傭，未來以使用輔具增加漸進式活動能力為目標
支持資料
主觀：震驚難過、對母親感到擔心
認為自己是負擔、對外傭照顧感到不自在
客觀：
鮮少表達負面情緒與壓力
壓抑孤單，會在半夜偷哭
主要刺激：因意外事件影響角色功能
相關刺激：因意外事件影響產生哀傷情緒反應
現存性泌尿道感染
目標
個案能在案母協助下正確操作間歇性清潔導尿
護理措施
(1)可以無菌進行間歇性清潔導尿的步驟與原則，並回覆示教
護理評值
(1)個案及案母可正確完成間歇性導尿步驟
出院前無泌尿道感染情形
護理措施
(1)依醫囑給予抗生素（Cephalexin 2# q6h）服用，評估改善情形
(2)確認正確執行會陰部清潔
(3)持續觀察尿液量、顏色，是否有沉澱物及感染的徵象
(4)教導排空尿液之重要性
(5)照會婦科，並予Zalain陰道塞劑
護理評值
(1)尿液檢查乾淨無尿路感染
(2)可自發性排尿，無尿瀦留
(3)可配合藥物治療，陰道分泌物改善。
(4)出院前尿液檢查WBC: 35-50/HPF，無感染症狀。
個案能說出泌尿道感染徵象至少三項
護理措施
(1)用衛教單張指導泌尿道感染徵象與預防方法
護理評值
(1)能說出泌尿道感染徵象
支持資料
主觀：陰道黃綠色分泌物增加
已學會自我導尿，目前固定睡前會導乾淨
客觀：
尿液檢查WBC:50-75/HPF
協助導尿時，出現張力反射
檢查發現逼尿肌過度反射
檢查有左腎結石
主要刺激：對自我導尿技術缺乏正確操作
相關刺激：對導致泌尿道感染知識不足
剩餘刺激：缺乏預防泌尿道感染之知識
身體活動功能障礙
支持資料
客觀：
運動受痙攣干預（痙攣程度3-4分）
跌倒危險性7分
下肢肌力約1-2分
主觀：下床需用轉位板、張力來時動不了
主要刺激：車禍導致神經受損
相關刺激：缺乏恢復身體活動功能的知識和技巧
剩餘刺激：對身體活動功能障礙感到失控
目標
住院期間沒有跌倒意外事件發生
護理措施
(1)協助維持功能性擺位
(2)衛教防範跌倒之措施
(3)教導預防姿位性低血壓
護理評值
(1)能說出預防跌倒方法
(2)住院期間沒有跌倒發生
出院前個案能獨立完成轉位的動作
護理措施
(1)教導調整病床高度,以利轉位順利進行
(2)練習躺至坐至站及輪椅至床
護理評值
(1)能獨立完成轉位的動作
出院前個案能維持關節活動度且下肢肌力增加到3分
護理措施
(1)執行雙下肢及手部運動
(2)衛教關節運動優點
(3)依醫囑給予肌肉鬆弛劑
(4)評估四肢肌肉力量及關節活動度
護理評值
(1)協助下執行雙下肢關節被動運動
(2)協助下雙下肢綁Gaiter（副木）練站可維持30分鐘
(3)監督下獨立完成轉位動作
(4)出院時能維持關節活動度
(5)雙上肢肌力5分，右下肢肌力2+分，左下肢肌力2-分
個案簡介
基本資料
家庭人口
大姊
二姊
於此車禍中過世
母親
為主要照顧者
從事餐飲業
大哥
父親
從事金融業
個案
女性
待業中
大學畢業
慣用語言國語
無宗教信仰
就醫過程與治療
治療資料
插入胸管
T1-4椎板切除與內固定
左股骨粗隆復位內固定
檢驗資料
GCS：E2V1M2
電腦斷層
血胸
左側氣胸
雙側胸部挫傷急性肺出血
T2-3骨折脫位
缺氧性腦病變
肝裂傷內出血
廣泛性腦腫脹
骨盆積血
左側股骨粗隆骨折
含
含
含
含
含
包含
包含
包含
包含
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包含
包含
包含
包含
包含
有
有
有
有
有
有
有
有
有
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