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護理過程, 結論與討埨, 文獻查證, 護理評估, 採用, 心輸出量減少/與心臟無力及功能不全有關, 呼吸器戒斷反應功能失常/訓練脫離呼吸器期間多次出…
護理過程
過去病史
2001開始有高血壓、心臟病
定期門診就醫吃藥控制
2009發現心臟有重度兒兼辦及三尖瓣閉鎖不全問題
心律過緩
2010放置心臟節律器
同年發現COPD
2013反覆因肺炎進出醫院
一年內住院頻率約2~3次
2014年底~2015年初主訴走路易喘
檢查出心臟肥大有一些肋膜積水
入院病史
2016年1月18日左側髖關節骨折
髖關節置換術
術後1月20日心臟衰竭急救
呼吸衰竭
插氣管內管轉加護病房
2月22日氣切手術
3月11日轉入一般內科病房
5月11日轉入呼吸照護病房
接受脫離呼吸器之照護訓練
護理問題
呼吸器戒斷反應功能失常
主觀:沒法呼吸,快幫我接呼吸器。好喘,不要再訓練了乾脆拔掉管子,讓我走還比較快
客觀:呼吸性酸中毒、呼吸訓練失敗
護理措施
依醫囑給Duasam 2puff Bid及Combivent 1puff QID
採低醣減重飲食
行呼吸器脫離訓練中,密切注意生命徵象
與復健治療師一起設計和協助個案執行呼吸訓練計畫
協助個案執行呼吸訓練
每班聽診呼吸並評估
追蹤個案ABG變化及CXR變化
向個案及家屬說明目前呼吸器使用原因及呼吸訓練計畫、執行步驟
抽痰前手成杯狀扣擊背部,合併O2 100%使用1分鐘
無望感
主觀:不要再訓練了、不希望還活著這麼沒尊嚴
客觀:常常淚流滿面、眉頭深鎖、不斷地嘆氣出現負面語言,且多次表示不想接受呼吸訓練
護理措施
增加社會支持系統:鼓勵家屬於週末時增加探視個案的時間
家屬來訪時鼓勵以輪椅協助個案下床
陪伴個案,鼓勵個案達成目標
教導家屬對個案行為型態的改善
創造讓個案能成功完成某事的情境
與個案一起回憶過去
安排心理師探視個案
對個案能夠自我照顧給予正向支持鼓勵
偕同醫師解釋病情
教導個案每天想一件可以讓自己快樂的事
心輸出量減少
主觀:翻身就很喘、胸口常有悶痛感且腳趾頭平常都很冰冷穿襪子還是很冷
護理措施
配合醫囑給予Lasixx(40mg)1#BID及Dobutamin
採限水伙食,採1CcC =2卡,低鹽(9gm/1天),低膽固醇治療性飲食
個案末梢水腫部分肢體抬高(高於心臟)及協助每日2次肢體按摩
每天2至3次半坐臥姿及教導個案用手腳幫浦運動,每次執行5至10分鐘
評估意識、血氧濃度、生命徵象、末稍肢體顏色及溫度
採腹式呼吸再訓練
每日觀察是否有體液負荷過多徵象
每天一次離床活動
紀錄24小時的輸入輸出量,控制灌食量(含水分)在1500ml/天
定期監測ABG及心臟收縮變化
客觀:心輸出量3.7L/min、肺動脈壓19mmHg,末梢呈現發紺,手及腳有杵狀指
摘要
產生心臟衰竭
造成依賴呼吸器
觀察
會談
照顧
髖關節置換術
語言
國臺語溝通
性別
女性
年齡
64歲
教育程度
國小畢業
家庭
喪偶,育有三男兩女
個案簡介
生病前與大兒子同住
住院時照顧者為大兒子夫妻
結論與討埨
限制
移除鼻胃管
飲食調製耗費時間
照顧者疲累
無法協助復健運動
奔波往返製造軟質飲食
照顧者輪流照顧
忘記夜班
照護品質不一
後續照顧
呼吸脫離
轉至普通病房
氧氣濃度可達99%
可使用O2 collar 28%
出院後護理收案管理
復健師
每月4月
監測復健規律進行
1 more item...
心肺復健運動
1 more item...
居家護理照顧指導
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呼吸治療師
居家護理師
建議
院內營養部門
針對
呼吸器脫離合併吞嚥困難
接受髖關節置換導致心臟衰竭引起呼吸衰竭
呼吸器依賴
呼吸器戒斷反應失常
增加肺部擴張
減少痰液鬱積
呼吸肌訓練
成功脫離呼吸器
張(2013)及童等(2012)
呼吸訓練進步緩慢
產生心理負擔 無望感
分享成功案例
增加自我照顧能力
運用家庭力量
增加正向態度
改善無望之情緒
李.顏(2009)
心輸出量減少
心肌復健訓練
藥物
強心劑
利尿劑
控制水平衡
文獻查證
護理措施
oxygen supply
flow meter
humidifier
Nasal cannula
Simple facemask
Tracheostomy mask
藥物
ACEI
可降低血管張力素的濃度,有血管擴張、降血壓的作用而可減輕心臟負擔
ARBs
ACEI 類似
ARNI
有血管擴張、利尿的作用,可進一步減少心臟負荷
β-blocker
抑制過度活化的交感神經,減緩心跳與血壓,進而減少心肌耗氧量
Diuretics
適用於有鬱血症狀像是喘、水腫的病人,可排除身體過多的水分來緩解症狀。
Digoxin
抑制心肌細胞膜上的鈉鉀幫浦與活化副交感神經,可
增加心臟收縮力。
生理
呼吸通暢
呼吸型態
O2數值
呼吸音
復健
腹式呼吸
噘嘴呼吸
心理
憂鬱、害怕沮喪
陪伴
正向思考
不願配合、絕望
轉移想法
提升生存意志
器材
因素
左心功能缺失
靜脈回流減少
心搏量下降
疾病
心肌病變
做功困難
肺充血
氣體交換異常
肺水腫
氣體交換異常
血管內溶液改變
管腔內
管腔外
心臟衰竭
護理評估
Gorden十一項健康功能型態
健康認知與健康處理型態
有多種慢性病,定期服用藥物控制
會注意天氣狀況及保暖、有無胸悶心悸心痛情況
醫療指示遵從性高,皆能配合且執行
營養代謝型態
入院前三餐定時定量,偏愛肉類
住院期間鼻胃管灌食
超過標準體重
目前使用減重飲食
口服利尿劑
5/12抽血報告
鈣:8mq/dl
鈉: 132meq/dl
鉀: 4meq/dl
白蛋白: 2.8g/dl(偏低)
血紅素: 11g/dl
血球容積: 36.8%
5/18由口訓練進食
由半泥狀少量至細碎飲食
5/20拔除鼻胃管改由口進食
睡眠休息狀態
住院前
每日約8~10小時
偶爾使用安眠劑
住院後
持續使用安眠鎮靜劑
晚間約4小時
白日淺眠
認知感受型態
能清楚記憶
意識清楚
能完整表達意願
末梢觸覺持續有麻木感
排泄型態
住院前
約1~2天解便一次
每日睡前服用軟便劑
無腹狀
排便
住院後
每2天解軟便一次
無便秘及腹脹
持續用軟便劑
排尿
住院前
自解小便暢
每日有6~7次
住院後
急救插導尿管
呈黃色且清澈
口服利尿劑
5/20拔尿管
自我感受與自我概念型態
認為自己堅強
對於脫離呼吸器無信心,有負面情緒
有無望感
角色與關係型態
與孩子互動親密
對生活狀況感到滿意
性與生殖型態
育三男兩女
喪偶
活動與運動型態
住院前
生活自理
短暫散步
住院後
多採臥床休息
生活皆由他人協助
呼吸訓練
適應與壓力耐受型態
自我意願強烈
呼吸訓練失敗及生活需依賴他人
感到沒有尊嚴產生無望感
價值與信念型態
信奉佛教
採用
心輸出量減少/與心臟無力及功能不全有關
呼吸器戒斷反應功能失常/訓練脫離呼吸器期間多次出現呼吸喘導致訓練失敗有關
無望感/與擔心無法脫離呼吸器而對未來感到沒有希望有關