Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เด็กชาย ธนกฤต ไข่คำ อายุ 1 ปี 10 เดือน Dx.Partial gut obstruction R/O…
เด็กชาย ธนกฤต ไข่คำ อายุ 1 ปี 10 เดือน Dx.Partial gut obstruction R/O fecal obstruction
อาการสำคัญ
อาเจียน ถ่ายเหลว
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 วันก่อนมา อาเจียนเป็นอาหารที่ทาน ประมาณ10ครั้ง ไปโรงพยาบาลบางใหญ่แต่รอตรวจนาน จึงไม่ได้ตรวจและขอกลับ ได้ยาแก้อาเจียนมาทาน 7 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาลท้องอืด ไม่ปัสสาวะ ประมาณ 6 ชั่วโมง และถ่ายเหลว 2 ครั้ง แพทย์จึงให้ Admit
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
มารดาให้ประวัติว่า "ผู้ป่วยไม่เคยป่วยหนักจนต้องนอนรพ.นี่เป็นครั้งแรก"
Treatment
Order for one day
21/9/2563
5% DN/3 1000 ml v 70 ml/hr (MT)
Stool culture
จิบน้ำเที่ยง
Liquid diet เย็น
Dx.AGE (แรกรับ)
Dx.Partial gut obstruction R/O fecal obstruction (ปัจจุบัน)
Vital signs
แรกรับ T 37.1 ํC P 110/min R 26/min BP 97/70 mmHg
ปัจจุบัน T 37.2 ํC P 108/min R 26/min BP 100/74 mmHg
ประวัติการได้รับวัคซีน
มารดาให้ประวัติว่า "ผู้ป่วยได้รับวัคซีนครบตามอายุ"
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
21/9/2563 UA : Sp.gr. 1.002
20/9/2563 UA : Sp.gr. 1.029
Stool Examination
Color Yellow
Character Soft
Mucous Positive
Electrolyte
Sodium 144 mmol/L (136-146)
Potassium 4.4 mmol/L (3.5-5.1)
Chloride 112 mmol/L (101-109)
Co2 13 mmol/L (21-31)
Anion gap 20 mmol/L (8-16)
การตรวจร่างกาย
BW 14.5 Kg , HT 93 cm , HC 53 cm , BS 6 ครั้ง/นาที
พฤติกรรม
พฤติกรรมเด็ก : ผู้ป่วยตื่นตัวดี ไม่มีไข้ ถ่ายไป 1 ครั้ง ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เดินเล่นได้
พฤติกรรมผู้ดูแล : มารดาให้ความสนใจขณะให้การพยาบาล ใส่ใจผู้ป่วย และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์และพยาบาล
Nursing Diagnosis
1.Deficient fluid volume and nutrition r/t excessive loss of fluids in liquid stool
SD : มารดาของผู้ป่วยบอกว่า"น้องถ่ายปัสสาวะเยอะ อุจจาระไป1 ครั้ง "
OD : ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม
Sp.gr.1.002
Chloride 112 mmol/L
Co2 13 mmol/L
Goals : ได้รับสารน้ำและสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
Expected Outcomes
น้ำหนักไม่ลดลง
ผิวหนังไม่แห้ง ริมฝีปากไม่แห้งแตก
ปัสสาวะมีสีเหลืองใส
Sp.gr. ไม่น้อยกว่า 1.010
Chloride อยู่ระหว่าง 101-109 mmol/L
Co2 อยู่ในระหว่าง 21-31 mmol/L
Interventions
1.ประเมินระดับการขาดน้ำ แบ่งเป็น 3 ระดับ ขาดน้ำน้อย จะกระหายน้ำเพิ่มมากขึ้น ปากแห้ง ขาดน้ำระดับปานกลาง ผิวหนังจะเสียความยืดหยุ่น เยื่อบุปากแห้ง และขาดน้ำระดับรุนแรง ชีพจรเบา ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจเร็ว ไม่รู้สึกตัว
2.ดูแลให้ได้รับ Oral Rehydration Solution : ORS ทีละน้อย บ่อยๆครั้ง
3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% DN/3 1000 ml V 70 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
4.วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง
5.ติดตามผล urine specific gravity
ติดตามค่า electrolyte และรักษาให้อยู่ในค่าปกติ
Risk for intestinal Risk factor : distention of the intestinal SD :มารดาของผู้ป่วยบอกว่า "หมอบอกว่าอุจจาระน้องมันอุดตันทำให้ลำไส้ขยายขึ้น"
OD : ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระไป1 ครั้ง ลักษณะคล้ายดินเหนียว มีสีเหลือง หลังจากถ่าย ท้องยุบ หน้าท้องไม่แข็งตึง
Goals : ไม่เกิดภาวะลำไส้แตกทะลุ
Expected Outcomes
ไม่มีอาการท้องอืด หน้าท้องไม่แข็งตึง
bowel sound 6-12 ครั้ง/นาที
Interventions
1.ติดตามอาการและอาการแสดงของลำไส้แตกทะลุ เช่น อาการท้องอืด เสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
2.วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อน ย่อยง่าย หากผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง ท้องอืดมากขึ้น หน้าท้องแข็งตึง อาเจียน หายใจลำบาก เขียว ให้งดน้ำและอาหารทันที และรีบรายงานแพทย์
4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% DN/3 1000 ml V 70 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
5.ดูแลให้ได้รับยา Domperidone syr 2.5 ml O tid ac (7,11,15น)
ตามแผนการรักษาของแพทย์
3.Risk for retention of gas and gastric juice in stomach and intestinal Risk factor : abnormal intestinal function
SD : มารดาของผู้ป่วยบอกว่า"ปกติอยู่บ้านน้องก็มีปัญหาเรื่องขับถ่ายนี่แหละ เขาไม่ค่อยกินผักด้วย ยิ่งถ้ากินน้ำน้อยก็จะท้องอืดถ่ายยาก ถ่ายเป็นก้อนเล็กๆ" OD : ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง - หน้าท้องไม่แน่นตึง - ฟัง Bowel sound ได้ 6 ครั้ง/นาที
Goals : ท้องไม่อืด
Expected Outcomes
ท้องไม่อืด
เสียงลำไส้เคลื่อนไหวปกติ
Interventions
1.ประเมินอาการท้องอืด ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ และดูแลวัดรอบท้องทุกวัน
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% DN/3 1000ml V 70 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
3.ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย และมีกากใยน้อย
4.กระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกาย โดยการพาไปเดินเล่นหรือลุกนั่งบนเตียงนอน เป็นต้น
ยากินตามแผนการรักษา
Paracetamol Syr 5 ml O prn q 6 hr
Domperidone Syr 2.5 ml O tid ac (7,11,15 น)