Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ - Coggle Diagram
บทที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (Cesarean Section)
การทำคลอดทารกโดยการผ่าตัดผ่านผนังหน้าท้อง (Laparotomy) และผนังมดลูก (hysterotomy) ปัจจุบัน หัตถการนี้เป็นวิธีการทำคลอดวิธีหนึ่ง ซึ่งมีความปลอดภัย เนื่องจากความก้าวหน้าทางด้านการแพทย์และการป้องกันการติดเชื้อ (aseptic technics and antibiotic)
การผ่าตัด : 1. การระงับความรู้สึก (Anesthesia) 2. จัดท่าผู้ป่วย จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย หนุนบริเวณสะโพกขวาให้มดลูกเอียงไปด้านซ้ายเล็กน้อย 3. การตรวจฟังเสียงหัวใจทารก ตรวจจนกว่าจะเตรียมความสะอาดของหัวเหน่า หน้าท้องก่อนการผ่าตัดคลอด 4. เตรียมผ่าผนังหน้าท้อง (Skin preparation) 4.1 การโกนขนหน้าท้องและบริเวณหัวเหน่า เพื่อลลดปริมาณเชื้อโรค 4.2 การฟอกตัวด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Povidon-iodine 2 hibi-scrub 4.3 การทาด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อซ้ำอีกครั้ง 4.4 การปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ เว้นเฉพาะหน้าท้องที่ทำการผ่าตัด 5. แผลผ่าตัดหน้าท้อง (incision) ก่อนลงมือผ่าตัด สูติแพทย์ควรตรวจสอบความพร้อมอีกครั้ง เช่น ผลของยาระงับความรู้สึก และความพร้อมของเครื่องมือจากพยาบาล
การทำคลอดโดยใช้คีม (Forceps Extraction)
ผู้ทำคลอดจะใช้คีม (forcep) ดึงศีรษะทารกให้คลอดผ่านช่องเชิงคลอด แล้วทำการคลอดไหล่ ลำตัว แขนขาตามวิธีคลอดปกติ คีมจะทำหน้าที่แทนแรงเบ่งของผู้คลอด หน้าที่ของคีม : 1.เป็นตัวดึง (Extractor) จะใช้ในรายที่ผู้คลอดไม่มีแรงเบ่งพอหรือไม่ต้องการให้ผู้คลอดออกแรงเบ่งในท่าศีรษะเป็นส่วนนำ คือ Simpon forceps และในกรณีท่าก้นจะใช้คีมทำคลอดศีรษะที่เกิดตามมา คือ Piper forceps 2. เป็นตัวหมุน (Rotator) เพื่อใช้แก้ปัญหา Deep transverse arrest 3. Keilland forceps
สภาวะที่เหมาะสมในการทำคลอดโดยใช้คีม 1. ปากมดลูกต้องเปิดหมด 10 cm. 2. ส่วนนำอยู่ในสภาพที่เหมาะสม คลอดทางช่องคลอดได้ 3. ศีรษะทารกในครรภ์ต้อง Engaged 4. ต้องไม่มีปัญหาผิดสัดส่วนกันระหว่างศีราะทารกกับช่องเชิงกราน 5. กระเพาะปัสสาวะและทวารหนักต้องว่าง 6. ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว 7. ทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่
การพยาบาล : 1. ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บของผู้คลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Savlon 1:100 แล้วปูผ้าคลุมที่ผ่านการนึ่งทำความสะอาดแล้ว 2. สวนปัสสาวะให้ผู้คลอด เพื่อเพิ่มพื้นที่ในช่องเชิงกรานและป้องกันการบาดเจ็บที่มีต่อกระเพาะปัสสาวะ 3. แพทย์ผู้ทำ ตรวจทางช่องคลอดเพื่อประเมินสภาพช่องเชิงกรานของผู้คลอดว่าเหมาะสมกับการคลอดหรือไม่ และประเมินสภาพของส่วนนำว่าเหมาะสมแก่การคลอดหรือไม่ 4. ใส่ใบคีมข้างซ้ายก่อนแล้วจึงใส่ข้างขวา 5. ใส่ใบคีมครบทั้งสองข้างแล้งจึงล็อค ถ้าล็อคไม่ได้แสดงว่าใบคีมจับส่วนนำในตำแหน่งไม่เหมาะสม ต้องเอาออกแล้วใส่ใหม่ เมื่อล็อกได้แล้ว ด้ามถือจะอยู่ห่างกันเล็กน้อย ต้องเอาผ้าสอบใส่ระหว่างด้ามมือเพื่อป้องกันใบคีมหนีบศีรษะทารกมากไป 6. ทดลองดึงก่อนดึงจริง เพื่อตรวจดูใบคีมจับศีรษะทารกได้หรือไม่ / ศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาหรือไม่ 7.Traction ควรดึงพร้อมกับมดลูกมีการหดรัดตัว ให้ดึงแต่ละครั้งนาน 1-2 นาที ขณะพักในล็อคออกเพื่อลดความกดดันที่ศีรษะทารก ต้องคอยฟัง FHS เป็นระยะๆ ดึงจนส่วนนำมาอยู่ที่บริเวณฝีเย็บเป็นรูปร่างกลม เรียกว่า Crowning จึงหยุดดึง 8. Removal แก้ปลดล็อคออก เอาใบคีมขวาออกก่อนแล้วจึงเอาใบคีมซ้ายออก 9. ทำคลอดศีรษะเหมือนคลอดปกติ ในรายที่มารดาได้ยาสลบต้องให้ดึงศีรษะออกก่อน จึงเอาใบคีมออก
การชักนำการคลอด (Induction of labour)
การทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด ในผู้คลอดที่ตั้งครรภ์ครบกำหนด/ผู้คลอดที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด โดยที่ GA > 37+
แบ่งได้ 2 ประเภท คือ 1. การชักนำกาiคลอดโดยใช้ยา :
Cervidil 10 mg อยู่ในชุดอุปกรณ์ โดยมีเม็ดยาอยู่ส่วนปลายใช้สอดช่องคลอด โดยจะปล่อยตัวยาในอัตรา 0.3mg./hr. single dose โดยให้นอนราบอย่างน้อย 30 น.- 2 ชม. หลังสอดยา เมื่อครบ 12 ชม. /เจ็บครรภ์คลอด ดึงปลายสายออกจากช่องคลอด
Prepidil แบบเจล
Cytotec 200 mcg. / Protaglandin E1 ใช้ทั้งกิน เหน็บ
เป็นยาที่ถูกคิดค้นมาเพื่อป้องกันแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ ผลข้างเคียงยาทำให้มดลูกหดรัดตัว และนำมาใช้ประโยชน์โดยชักนำคลอด ขนาดยามี 100, (200 mcg. ในไทย)
การใช้ Oxytocin เป็น H.ที่สกัดจากต่อมใต้สมองส่วนหลังของแกะ มีฤทธิ์ในการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ข้อบ่งชี้ในการชักนำ :
การชักนำการคลอดโดยไม่ใช้ยา
ข้อบ่งชี้ในการชักนำ : 1. Postterm pregnancy
Premature rupture of membrane
Preeclampsia 4. Gestational hypertension
Chorioamnionitis 6. Fetal death 7. Abruptio placenta รกลอกตัวก่อนกำหนด และพบว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว
Maternal medical conditions: DM เพื่อป้องกันการคลอดติดขัดจากทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่,renal disease,chronic punmonary disease, [chronic hypertention เนื่องจากเส้นเลือดในรกเสื่อมสภาพ การแลกเปลี่ยนออกซิเจนในรกได้ไม่ดี ทำให้ทารกในครรภ์ขาดO2] 9. Oligohydramnios
ข้อบ่งชี้ด้านทารก : 1. Dead fetus in utero 2. ผู้คลอดให้ประวัติทารกในครรภ์เสียชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุ แพทย์มักชักนำการคลอดก่อนถึงระยะที่ทารกเสียชีวิตในครรภ์ก่อน
ข้อห้ามในการชักนำการคลอด : 1. Vasa previa
Placenta previa
Transverse fetal lie
Umbilical cord prolapse
Previous classical cearean delivery
Previous myomectomy
Active genital herpes infection
(ต่อ) - ส่วนนำทารกไม่ได้สัดส่วนกับช่องเชิงกรานมารดา
มีประวัติผ่าตัดมดลูกมาก่อน
มีเนื้องอกขนาดใหญ่ในช่องเชิงกราน
รกเกาะต่ำในระดับปิดปากมดลูกสมบูรณ์
ทารกที่อยู่ในท่าผิดปกติ ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้
ครรภ์แผด/ครรภ์แฝดน้ำ
gland multipara ผ่านการคลอดมาแล้วหลายครั้ง
วิธีการให้ยา : 1. เตรียมยาและสารน้ำตามแผนการรักษา 2. เตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ในการให้ยา 3. เป็นผู้ช่วยแพทย์ในการให้ยา 4. การให้สารน้ำผสมยาจะเริ่มให้ที่จำนวน 6-8 หยอด/นาที พยาบาลต้องดูแลอย่างใกล้ชิด ถ้ายาได้ผลดี มักพบวากล้ามเนื้อมดลูกจะหดรัดตัวิ3 ครั้งใน 10 นาที ถ้าผ่าน 10 นาทีแรกไปแล้ว มดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีขึ้น ต้องปรับหยดสารน้ำเพิ่มไม่เกิน 10 หยด/นาที 5. กรณีต้องหยุดยา เมื่อพบการหดรัดตัวที่ผิดปกติ คือ มดลูกหดรัดตัวนานเกิน 90 วินาที Interval น้อยกว่า 2 นาที FHS น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 180 ครั้ง/นาที กรณีดังกล่าวนอกจากหยุดยาแล้ว ให้นอนตะแคงซ้าย รีบรายงานแพทย์ ให้O2 5 lit/min 6. จดบันทึก ขนาดและจำนวนยาทุก 3o นาที ,จำนวนหยดที่ปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลง , การหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที , ฟัง FHS ทุก 15 นาที , ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด เช่น การเปิดขยายของปากมดลูก , ประเมิน Intake/Output 7. ถ้าพบผู้คลอดเกิดภาวะแทรกซ้อนต้องรายงานแพทย์
ปัจจัยที่ผลต่อการประสบความสำเร็จในการชักนำการคลอด :
อายุครรภ์ ยิ่งใกล้ครบกำหนด Protaglandin ก็ยิ่งจะสูงขึ้น ทำให้ปากมดลูกนุ่ม มีความพร้อมมากขึ้น
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการคลอด ผู้คลอดที่เคยผ่านการคลอดนั้น มักพบว่าปากมดลูกมีการเปิดขยายอยู่บ้างแล้ว ทำให้การชักนำการคลอดโดยเจาะถุงน้ำ ประสบความสำเร็จง่ายขึ้น
ระดับของส่วนนำ อยู่ระดับต่ำ +2 ขึ้นไป
ลักษณะของปากมดลูก ต้องนุ่มพร้อมสำหรับการคลอด
การชักนำการคลอดโดยวิธีทางศัลยกรรม
การเลาะถุงน้ำคร่ำทารก (Stripping of membranes) เป็นการเลาะแยกถุงน้ำคร่ำออกจากปากมดลูกส่วนล่าง 2. การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Artificial rupture of membranes) เชื่อว่าการเจาะถุงน้ำคร่ำจะกระตุ้นให้มีการหลั่งสาร Prostaglandin จากบริเวณปากมดลูกเพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการเลาะถุงน้ำคร่ำ และไปช่วยกระตุ้นกล้ามเนื้อมดลูกจนทำให้เกิดการเจ็บครรภ์เพิ่มขึ้น ภาวะแทรกซ้อนจากการชักนำโดยการเจาะถุงน้ำคร่ำ : 1. Prolapsed cord 2. Infection 3. Dry labour เนื่องจากผู้เจาะปล่อยให้น้ำคร่ำออกมากเกินไป 4. เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะทารกได้ มักเกิดจากผู้เจาะขาดความชำนาญ 5. มีโอกาสเกิด emniotic fluid embolism เสียชีวิตได้
หัตถการท่าก้น (Breech assisting)
การที่ทารกมีก้นเป็นส่วนนำ หรือทารกในครรภ์อยู่ในแนวตามยาว (longitudinal lie) ของมารดา โดยที่มีศีรษะอยู่บริเวณยอดมดลูก และมีส่วนของก้นหรือส่วนใด ส่วนหนึ่งของทารกอยู่ที่มดลูกส่วนล่างและผ่านเข้าช่องเชิงกรานก่อนส่วนอื่นๆ
ชนิดของท่าก้น 1. ท่าก้นที่มีก้นเป็นส่วนนำ (Frank Breech) ทารกที่มีก้นเป็นส่วนนำ 2. ท่าก้นชนิดสมบูรณ์ (complete breech) ทารกมีก้นเป็นส่วนนำ 3. ท่าก้นชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete breech) ทารกมีก้นเป็นส่วนนำ แต่มีส่วนของสะโพกหรือเข่าทั้งสองข้างมีการงอไม่เต็มที่ 3.1 ท่าก้นที่เอาเท้าลงเป็นส่วนนำ (Footing presentation) ซึ่งอาจมีเท้ายื่นออกมาเพียงข้างเดียว (single footing) หรือมีเท้ายื่นออกมาทั้ง 2 ข้าง 3.2 ทารกที่เอาหัวเข่าเป็นส่วนนำ (Knee ppresentation)
การพยาบาล : 1. ช่วยคลอดส่วนขา ผู้คลอดช่วยปรับช่วยเขี่ยบริเวณด้านในของขาพับ ให้ส่วนของต้นขาพลิกกางออกและคอยจัดท่าทารกให้ส่วนหลังอยู่ด้านบนหรือทางด้านหน้าของเชิงกรานมารดาอยู่เสมอ การช่วยให้ขาคลอดในกรณีนี้จะได้ผลเมื่อทารกคลอดออกมาเองจนเลยบริเวณ 2. การช่วยคลอดลำตัว ไหล่และแขน ผู้คลอดใช้ผ้าห่มหุ้มบริเวณสะโพกเพื่อให้จับได้ถนัด ใช้มือทั้งสองข้างจับบริเวณสะโพกทารกโดยใช้นิ้วหัวแม่มือวางที่กระดูกก้น ส่วนนิ้วที่เหลืออ้อมไปด้านหน้าจับบริเวณโคนขาของทารก โดยใช้นิ้วชี้โอบรอบบริเวณ iliac crest และ 3. การช่วยคลอดศีรษะ โดยให้ทารกนอนคร่อมอยู่บนมือซ้ายของผู้ทำคลอดแล้วใช้นิ้วกลางมือซ้ายสอดเข้าไปในปากเด็ก นิ้วชี้และนิ้วกลางแตะรั้งที่ขากรรไกรบนดึงรั้งเบาๆ เพื่อให้ศีรษะก้ม ในขณะที่มือขวาคร่อมจับหัวไหล่โดยนิ้วนางและนิ้วก้อยอยู่ทางด้านไหล่ขวา นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้อยู่บริเวณไหล่ซ้าย ผู้ช่วยคลอด ควรช่วยกดบริเวณ
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากภายนอก (External Cephalic Version: ECV) เป็นหัตถการประเภทหนึ่งในการเปลี่ยนท่าทารกจากท่าก้นเป็นท่าศีรษะ
-หากทารกอยู่ในท่าก้นหลัง GA 36 wks. แพทย์จะแนะนำให้ใช้การหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากภายนอก เพื่อให้มีโอกาสในการคลอดธรรมชาติมากที่สุด
ข้อบ่งชี้ในการทำ
GA 36-42 wks. ก่อน GA 36 wks. ทารกในครรภ์มีโฮกาสเปลี่ยนเป็นท่ากลับศีรษะด้วยตัวเอง แต่การหมุนเปลี่ยนท่า ทารกจากภายนอกอาจได้ผลมากกว่า หากทำโดยเร็วที่สุดหลัง GA 36 wks. เนื่องจากทารกในครรภ์มีขนาดเล็ก ล้อมรอบด้วยน้ำคร่ำ และมีที่ว่างมากกว่าในการเคลื่อนที่ในมดลูกได้
ภาวะเสี่ยงในการทำ : - ถุงน้ำคร่ำแตก - จำเป็นต้องผ่าคลอด เนื่องจากปัญหาบางประการ เช่น ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placenta Abruption) - ต้องเฝ้าระวังทารกในครรภ์ เนื่องจากภาวะแทรกซ้อน
คลอดด้วยเครื่องสุญญากาศ (Vaccuum Extraction)
ใช้เครื่องสุญญากาศ ดูดและดึงศีรษะทารกให้คลอดผ่านทางช่องคลอด ในระยะที่ผู้คลอดมีมดลูกหดรัดตัวเท่านั้น
การพยาบาล 1. แพทย์ผู้ทำจะต้องทำความสะอาดฝีเย็บด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Savlon 1:100 แล้วปูผ้าคลุมที่ผ่านการนึ่งทำความสะอาดแล้ว 2. สวนปัสสาวะให้ผู้คลอดโดยใช้เทคนิคสะอาด ทั้งนี้เพื่อเพิ่มพื้นที่ในช่องเชิงกรานของผู้คลอด 3. แพทย์ตรวจทางช่องคลอดเพื่อประเมินสภาพช่องเชิงกรานของผู้คลอด ว่าเหมาะสมแก่การคลอดหรือไม่ 4. แพทย์ใช้ยาชาเฉพาะที่ คือทำ Pudendal nerve block โดยใช้ 1% xylocain 5. แพทย์เลือก cup ที่มีขนาดใหญ่ที่เหมาะสมกับศีรษะทารก โดยทั่วไปจะเลือกขนาด 50-60 มม. เพื่อช่วยลดอันตรายจากศีรษะทารก จะช่วยกระจายแรงดึงดูดต่อศีรษะทารก ทำให้ cup ที่จับศีรษะทารกหลุดยากขึ้น ต่อจากนั้นจึงจะใส่ cup มีตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 6.