Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การคลอดยาวนานและความผิดปกติ เกี่ยวกับปัจจัยการคลอด - Coggle…
บทที่ 6 การคลอดยาวนานและความผิดปกติ
เกี่ยวกับปัจจัยการคลอด
ภาวะคลอดยาก (Obstruct labor) และการคลอดเนิ่นนาน (Prolong labor)
ความผิดปกติระยะ latent phase
latent phase ยาวนานกว่า 20 ชม. ในครรภ์แรก และ
นานเกิน 14 ชม.ในครรภ์หลัง
ความผิดปกติระยะ active phase
Protract descent : ครรภ์แรกช้ากว่า 1 cm./hr.
ครรภ์หลังช้ากว่า 2 cm./hr.
Prolong deceleration phase : ระยะ deceleration phase นานเกิน 3 hr.ในครรภ์แรก และ 1 hr.ในครรภ์หลัง
Secondary arrest of dilatation : ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลง ครรภ์แรกมากกว่า 2 ชม. ครรภ์หลัง มากกว่า 1 ชม.
Protracted active phase : (ปากมดลูกเปิดขยายช้ากว่าปกติ/ ส่วนนำเคลื่อนต่ำช้ากว่าปกติ) ครรภ์หลังช้ากว่า 1.5 cm./hr.
ครรภ์แรกช้ากว่า 1.2 cm./hr.
ความผิดปกติของระยะที่ 2 ของการคลอด
Arrest of descent
CPD
Failure of descent
ระยะ decerelation phase ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมากกว่าระดับ Ischial spine
ความผิดปกติของแรง
Uterine contraction
การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติ(Hypotonic uterine dysfunction or secondary uterine inertia) กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายที่มากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต หรือผ่านการคลอดบุตรมาหลายครั้ง, มีเนื้องอกที่มดลูกอุ้งเชิงกราน,ส่วนนำไม่กระชับกับช่องคลอด
การประเมินและการวินิจฉัย
ประเมิน
แรงดันมดลูกเฉลี่ยนน้อยกว่า 25 มม.ปรอท
Duration น้อยกว่า 40 วิ
Interval มากกว่า 3 นาที
Frequency มีการหดรัดตัวน้อยกว่า 3 ครั้งใน 10 นาที
Intensity น้อยถึงปานกลาง
ผลกระทบ
ผู้คลอด : ยาวนาน อ่อนเพลีย มีภาวะขาดน้ำ
ตกเลือดและติดเชื้อหลังคลอด
ทารก : อาจขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน เกิดอันตรายจากการช่วยคลอดสูติศาสตร์หัตถการ ติดเชื้อหรืออาจเสียชีวิต
การดูแล
ให้ยาระงับปวดในเวลาและขนาดที่เหมาะสม
ประเมินและตรวจให้แน่ชัดว่า ไม่มีการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะกับช่องเชิงกราน
ให้สารน้ำที่เพียงพอแก้ไขภาวะขาดน้ำ
เจาะถุงน้ำในรายที่ถุงน้ำยังไม่แตก และให้ O2 ถ้าไม่มีข้อห้าม
ดูแลไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม
ให้กำลังใจ
พิจารณาการคลอดที่เหมาะสม
เฝ้าระวังการตกเลือดในระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวของมดลูกมากกว่าปกติ (Hypertonic uterine dysfunction)
Interval น้อยกว่า 2 นาที
ในระยะพักมดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ
ขณะมดลูกหดรัดตัว ตรวจพบแรงดัน น้อยกว่า 50 มม.ปรอท
ผู้คลอดรู้สึกเจ็บปวดมาก
การหดรัดตัวแรง บ่อย ไม่สม่ำเสมอ มดลูกแต่ละส่วนหดรัดตัวไม่สัมพันธ์กัน ทำให้ cervix ไม่เปิดเพิ่ม ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ
มักพบในระยะปากมดลูกเปิดช้า (active phase) ของระยะที่ 1 ของการคลอด
Maternal force
Infective maternal bearing down effort (ความผิดปกติของแรงเบ่งแม่) แรงเบ่งมีความสำคัญมาก ทำให้ความดันในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นจากแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก 1-2 เท่า ทำให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำ ส่งเสริมกลไกการก้มและหมุนของศีรษะทารก
สาเหตุ : เบ่งไม่ถูกวิธี ท่าในการเบ่งคลอดไม่เหมาะสม ได้รับยาระงับปวดมากเกินไป ได้รับยาสลบ หมดสติ ไม่รู้สึกตัว เหนื่อยล้า อ่อนเพลียจากการคลอดยาวนาน พักผ่อนหรือได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ มีพยาธิสภาพที่อาจเกิดอันตรายจากการเบ่ง เช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง
ประเมิน : เบ่งไม่ถูกวิธี, ท่าในการเบ่งไม่เหมาะสม, ผู้คลอดอ่อนเพลีย
ผลกระทบ ผู้คลอด: ระยะที่ 2 ยาวนาน อ่อนเพลีย กลัว ทัศนคติไม่ดีต่อการคลอด : ทารก อาจมี fetal distress จากการคลอดนาน
แนวทางการดูแล : แก้ไขตามสาเหตุ - แนะนำผู้คลอดเบ่งถูกวิธี
เบ่งคลอดในท่าที่เหมาะสม
ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำป้องกันภาวะขาดน้ำ
ช่วยคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ ในรายที่มีข้อบ่งชี้
ความผิดปกติของช่องทางคลอด (Abnormal passage)
Pelvic inlet contraction ทางเข้าช่องเชิงกรานแคบ : - A-P diameter or true conjugate or conjugate vera น้อยกว่า 10 cm. (ค่าปกติ 10 cm.) - Transverse diameter น้อยกว่า 12 cm. (ค่าปกติ 13.5 cm.) เพราะเมื่อครบกำหนดคลอด ทารกในท่าศีรษะจะใช้ส่วน Bipariatal diameter ซึ่งกว้าง 9.5 cm. ผ่านเข้า Pelvic inlet หาก Pelvic inlet เท่ากับหรือน้อยกว่า 10 cm. จะทำให้เกิดภาวะคลอดยาก
การประเมินและวินิจฉัย : - ตรวจทางหน้าท้อง เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ศีรษะทารกไม่ engagement โดยเฉพาะครรภ์แรก หรือเมื่อกดบริเวณยอดมดลูก พบศีรษะทารกเกยอยู่บริเวณรอยต่อกระดูกหัวเหน่า
ตรวจทางช่องคลอด คลำพบ sacral promontary or diagonal conjugate น้อยกว่า 11.5 คลำได้ขอบด้านข้างของ Pelvic inlet ทั้ง 2 ข้าง ศีรษะทารกไม่เคลื่อนต่ำ
การถ่ายภาพรังสี พบ True conjugate น้อยกว่า 10 cm. และ Transverse diameter น้อยกว่า 12 cm.
U/S ประเมินศีรษะทารกได้ แต่ไม่สามารถประเมินช่องเชิงกรานได้
แนวทางการดูแล : ดูแลเฝ้าคลอดอย่างใกล้ชิด ระวังมดลูกแตก - ถ้าพบศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับช่องเชิงกราน ทารกอยู่ท่าผิดปกติ การคลอดไม่ก้าวหน้า ทารกมีภาวะ Fetal distress ควร C/S
Pelvic outlet contraction ช่องทางออกเชิงกรานแคบ : Intertuberouse diameter น้อยกว่าหรือเท่ากับ 8 (ค่าปกติ 10 cm.) และมุมใต้กระดูกหัวเหน่า (subpubic angel) น้อยกว่า 85 องศา
สามารถประเมินเมื่อปากมดลูกเปิดหมด และผู้คลอดเบ่ง ศีรษะทารกจะเคลื่อนต่ำลงมา มองเห็นไม่ชัดเจน แต่เมื่อผู้คลอดหยุดเบิ่ง ศีรษะทารกจะถอยกลับ
ผู้คลอดที่มีช่องทางออกแคบมักทำให้เกิดการคลอดยาก แต่จะทำให้เกิดฝีเย็บฉีกขาดมากขึ้น ดังนั้นควรตัดฝีเย็บให้กว้าง เพื่อลดการฉีกขาด
เชิงกรานผิดปกติทุกส่วน อาจเกิดจาก เชิงกรานหักหรือบิดเบี้ยว มักเกิดจากอุบัติเหตุ / โรคกระดูกบางชนิด ได้แก่ Poliomyelitis, kyphoscoliosis หรือมีความผิดปกติของกระดูกสันหลังร่วมด้วย - ส่วนนำไม่สามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกราน - พิจารณา C/S
ผลต่อผู้คลอด : เกิดการคลอดล่าช้า ยาวนาน อ่อนเพลีย - ผลต่อทารก : อาจมีส่วนนำที่ท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าไหล่ อาจเสี่ยงต่อสายสะดือย้อย จากการที่ทารกพยายามที่ Molding ของศีรษะ เพื่อให้ผ่านช่องเชิงกราน อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะ/เลือดออกในสมองได้
ช่องทางคลอดอ่อนผิดปกติ (Abnormalities of soft passage) ช่องทางคลอดอ่อนเป็นส่วนที่ยืดขยายได้ ได้แก่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก มดลูก รังไข่ - ความผิดปกติของปากช่องคลอด : การตีบแคบของปากช่องคลอด/ส่วนล่างของช่องคลอด ฝีเย็บแข็งตึง ปากช่องคลอดบวม/มีก้อนเลือดคั่ง อักเสบ/เนื้องอก - ความผิดปกติของปากมดลูก ตีบ แคบ แข็ง บวม มะเร็งปากมดลูก - ความผิดปกติของมดลูก คว่ำหน้า คว่ำหลัง หย่อน เนื้องอกมดลูก - ความผิดปกติของรังไข่ เนื้องอกรังไข่
มดลูกหดรัดตัวไม่ประสานกัน (Incoordinated contraction)
มดลูกหดรัดตัวถี่แรง ไม่สม่ำเสมอ ใยกล้ามเนื้อมดลูกไม่ประสานกัน โดยมดลูกมีการหดรัดตัวบริเวณส่วนกลางและส่วนล่างมากกว่าส่วนบน ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่มีประสิทธิภาพ การคลอดไม่ก้าวหน้า - มักพบในผู้คลอดที่มีความกลัวและวิตกกังวลมาก ครรภ์แรก ตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก ทารกท่าผิดปกติ ภาวะ CPD
ผลกระทบ
ผู้คลอด : เจ็บครรภ์มากกว่าปกติ เจ็บครรภ์คลอดเวลา การคลอดล่าช้า เสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตก อ่อนเพลีย ขาดน้ำ วิตกกังวล
ทารก : ขาดออกซิเจนหรือเสียชีวิต
แนวทางการดูแล
ถ้าผู้คลอดมีความกลัวหรือวิตกกังวลมาก ควรดูแลให้ยาบรรเทาปวด เพื่อให้บรรเทาปวดและได้พักผ่อน - ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ - ถ้ามีภาวะ CPD หรือ Fetal distress ควรพิจารณา C/S
มดลูกหดรัดตัวไม่คลาย (Tetanic contraction)
สาเหตุ เกิดจากการคลอดติดขัด, ท่าผิดปกติ, ภาวะ CPD - ได้รับยากระตุ้นมากเกินไป
อาจเกิดการลอกตัวก่อนกำหนด มีเลือดไปขังอยู่บริเวณใต้เนื้อรก ทำให้มดลูกหดรัดตัวเพื่อขับไล่ก้อนเลือด
ประเมินจากผู้คลอดรู้สึกเจ็บมาก หดรัดตัวนานกว่า 90 วินาที เว้นระยะห่างน้อยกว่า 2 นาที
ผู้คลอดมีภาวะตกเลือดและเสียชีวิตได้
ทารกในครรภ์มีภาวะ Fetal distress and dead ได้
แนวทางการดูแล : ช่วยตามสาเหตุ
ถ้าได้รับยากระตุ้นมากเกินไป ควรปรับลดหรือหยุดการให้ยา
หากวินิจฉัยพบการคลอดติดขัดหรือมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด พิจารณา C/S
มดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวน
ส่วนใหญ่พบในรายที่มีน้ำคร่ำน้อย ได้รับยากระตุ้นการเจ็บครรภ์มากเกินไป หรือภายหลังจากการหมุนเปลี่ยนท่าทารกภายใน
ประเมินได้จาก มดลูกหดรัดตัวแรง ไม่สม่ำเสมอ เจ็บครรภ์คลอดมากตลอดเวลา ตรวจทางหน้าท้องจะไม่พบวงแหวนที่รอยต่อของมดลูกส่วนบนกับส่วนล่าง แต่ถ้าเกิดในระยะรกคลอด มักจะพบว่ารกค้าง
กล้ามเนื้อมดลูกชั้นที่เรียงตัวแบบวงกลม (Circular layer) หดรัดตัวแรงไม่สม่ำเสมอและมีการหดรัดตัวไม่คลายเฉพาะที่เกิดเป็นวงแหวนบริเวณท้องระหว่างกระดูกเชิงกรานกับทรวงอก
แนวทางการดูแล : - ถ้าเกิดในระยะรอคลอดควรให้ยาระงับปวด เพื่อบรรเทา - ถ้าวงแหวนไม่คลายและทารกมี fetal distress ควรพิจารณา C/S - ถ้าเกิดในระยะคลอดให้ยาดมสลบเพื่อให้กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัว แล้วใช้สูติศาสตร์หัตถการ - ถ้าเกิดในระยะคลอดรก ควรทำหัตถการล้วงรก
การคลอดไหล่ยาก (Shoulder Dystocia)
แนวทางการดูแล : เมื่อเกิดการคลอดไหล่ยาก ต้องรีบ ดูดสารคัดหลั่งออกจากปากและจมูกทารกให้มากที่สุด - ตัดฝีเย็บให้กว้างพอ - ทีมช่วยเหลือจะต้องพร้อม ได้แก่ สูติแพทย์ วิสัญญี กุมารแพทย์ พยาบาลผดุงครรภ์ - มารดาหุดเบ่ง หลีกเลี่ยงการกดยอดมดลูกและการหมุนศีรษะทารกเพราะอาจทำให้มดลูกแตกหรือมีการบาดเจ็บของเส้นประสาท Brachial plexus - ให้ยาระงับปวด/ระงับความรู้สึกที่เหมาะสม - ถ้ามีปัสสาวะคั่ง สวนปัสสาวะ
การช่วยคลอดไหล่ : 1. Suprapubic pressure ให้ผู้ช่วยใช้มือกดบริเวณหัวเหน่า ขณะที่ผู้ทำคลอดกำลังดึงศีรษะทารกลงมา ใช้ร่วมวิธี Mc robert maneuver จำประสบผลสำเร็จมากขึ้น 2. Mc robert maneuver ให้ผู้ช่วย 2 คน ช่วยยกขาผู้คลอดคนละข้างให้ข้อสะโพกและข้อเข่างอพับไปชิดกับหน้าท้องให้มากที่สุด หรือให้ผู้คลอดยกขาเอง วิธีนี้จะทำให้กระดูกสันหลังและกระดูกก้นกบเหยียดตรง กระดูกหัวเหน่าจะสูงขึ้น ทำให้ไหล่หน้าหลุดจากกระดูกหัวเหน่าและคลอดออกมาได้
การทำคลอดไหล่หลัง ทำได้โดยสอดมือเข้าไปล้วงแขนหลัง ดันบริเวณข้อพับแขน ให้ข้อศอกงอแล้วจับมือของทารกดึงผ่านหน้าอกออกมาภายนอก พร้อมกับหมุนไหล่ไปในแนวเฉียงทำให้ไหล่หน้าหลุดออกมาได้
การติดแน่นของไหล่กับกระดูกหัวเหน่าภายหลังจากศีรษะทารกคลอดแล้ว และไม่สามารถทำคลอดไหล่ได้โดยการดึงศีรษะทารกลงล่างอย่างนุ่มนวลปกติ - มักจะไม่มีการวินิจฉัยก่อนคลอด เพราะคาดคะเนได้ยาก ทราบเมื่อศีรษะทารกได้คลอดออกมาแล้ว และพบว่าศีรษะและใบหน้าทารกมีขนาดใหญ่ คางติดแน่นกับฝีเย็บมารดา หรือถูกดึงรั้งกลับเข้าไปในช่องคลอด เรียกว่า "Turtle sign" - ต่อผู้คลอด : กระดูกหัวเหน่าแยก มดลูกแตก การฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอดและฝีเย็บ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ตกเลือด - ต่อทารก : กระดูกไหปลาร้าหัก กระดูกต้นแขนหัก กล้ามเนื้อบริเวณคอฉีกขาด มีการบาดเจ็บ Brachial plexus เกิดภาวะ Erb-Duchence palsy ทารกขาด O2 และตายได้
ความผิดปกติของทารกในครรภ์
Abnormal presentation ทารกมีก้นเป็นส่วนนำ หมายถึงทารกในครรภ์อยู่ในแนวตามยาว ซึ่งเป็นแนวเดียวกันกับโพรงมดลูก มีส่วนก้นอยู่ในช่องเชิงกรานมารดา โดย Sarcum เป็น Dorminator แบ่งตามลักษณะการงอกหรือเหยียดของส่วนขาและสะโพกของทารกได้เป็น 3 ชนิด คือ Frank breech, Incomplete breech, Complete breech
Abnormal position : ทjาทอยอยู่ด้านหลัง (Occiput posterior position: OPP) ทารกที่มีส่วนนำเป็นศีรษะ แต่ส่วนท้ายทอยอยู่ด้านหลังของช่องเชิงกราน
Abnormal development of fetus : - ทารกตัวโต นน.มากกว่า 4,000 กรัม - ทารกหัวบาตร (Hydrocephalus) ทารกมีการคั่งของน้ำไขสันหลังบริเวณสมองมากกว่าปกติ ทำให้ศีรษะทารกใหญ่กว่าปกติ ไม่สามารถคลอดเองได้ - ทารกไม่มีเนื้อสมองหรือกะโหลกศีรษะ (Anencephaly) ทำให้ไม่สามารถหมุนหรือก้มตามกลไกการคลอดปกติได้ พบในหยิงมากกว่าชาย
Abnormal attitude : - Bregma presentation ขม่อมหน้าเป็นส่วนนำ ถ้าช่องเชิงกรานไม่แคบ มดลูกหดรัดตัวดี คลอดเองได้
Brow presentation ศีรษะเป็นส่วนนำ ก้ม,แหงนไม่เต็มที่ การคลอดยาวนาน เนื่องจากส่วน occipito-mental ไม่สามารถผ่านช่องเชิงกรานได้
Face presentstion หน้าเป็นส่วนนำศีรษะแหงนมากกว่าปกติ จนส่วนท้ายทอยไปสัมผัสด้านหลังของทารก ประเมินยาก ตรวจทางช่องคลอดคลำไม่พบศีรษะที่กลมแข็ง แต่พบรูปาก ของกระดูกเบ้าตา จมูก คาง โหนกแก้ม
ถ้าเชิงกรานไม่แคบ อาจให้คลอดเอง แต่ถ้าเชิงกรานแคบ หรือหน้าผากเป็นส่วนนำ ควรพิจารณา C/S
ความผิดปกติจากสภาพจิตใจ (Psychological)
การดูแลด้านจิตใจของสตรีในระยะคลอดจึงมีความสำคัญ
แพทย์หรือพยาบาลผู้ดูแลควรมีการพูดคุย ให้กำลังใจ และถือโอกาสนี้สอนมารดาให้ทราบถึงวิธีการเบ่งคลอดที่ถูกต้อง เพื่อให้เกิดความร่วมมือที่ดีตลอดช่วงระยะคลอดต่อไป
ส่งผลได้มากในช่วงระยะเบ่งคลอด เนื่องจากแรงเบ่งของมารดามีความสำคัญในช่วงนี้ และเป็นแรงหลักนอกเหนือไปจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่จะสามารถทำให้ทารกคลอดทางช่องคลอดได้ไม่ยาก