CBL สถานการณ์ 2 หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี G2P1A0L1

การตั้งครรภ์

ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสแรก)

hCG image

Glucose ถูกใช้เป็นพลังงานให้ทารก

มีผลต่อ Chemoreceptor trigger zone (CTZ)

กระตุ้น vomiting center

Nausea & vomiting

Hyperemesis gravidarum

รับประทานอาหารได้น้อย

ความอยากอาหารลดลง

Hypoglycemia

Dehydration

Electrolyte imbalance

Ketosis

การหลั่ง insulin image

ช่วงหลังของการตั้งครรภ์ (ไตรมาส 2 & 3)

Placenta hormones

hPL

estrogen

progesterone

prolactin

Insulinase

ต้านการหลั่ง insulin

insulin ทำงาน image

Insulin resistance

Hyperglycemia

การสลายไขมัน

FFA

ketone

DKA

น้ำตาลส่งผ่านไปยังทารก image

ทารกน้ำตาลในเลือด image

Fetal polyuria

Polyhydramnios

มารดามีความเครียด

กระตุ้น hypothalamus

หลั่ง corticotrophin releasing hormone image

มีผลต่อ anterior pituitary gland

หลั่ง adrenocorticotrophic hormone image

กระตุ้นต่อมหมวกไตส่วนนอก

ต่อมหมวกไตส่วนนอกของทารก

สร้างฮอร์โมน cortisol

DKA

กระตุ้นการสร้าง insulin image ของทารก

ยับยั้งการทำงานของ cortisol

สร้างสาร surfactant image

RDS

ไขมันสะสมบริเวณ คอ ไหล่ ลำตัว

macrosomia

Shoulder dystocia

HF > GA

การบาดเจ็บของช่องทางคลอด

Cardiac output image

Blood volume image

GFR image

การตกเลือดหลังคลอด

Over uterine distention

uterine atony

เกิด depolarization

PPH

กระตุ้นมดลูกหดรัดตัว

เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

แรงดัน image

prolapse cord

cord compression

ทารกพร่อง oxygen

PROM

DFIU

กระตุ้นการสร้าง RBCs

Polycythemia

มีการสลาย RBCs image

Bilirubin image

Hyperbilirubinemia

เสียชีวิตหลังคลอด

Birth Asphyxia

Infection

มีโอกาส C/S, F/E, V/E image

หลังคลอด

ทารกมีโอกาสเกิด hypoglycemia

Early DTX

Early breast feeding

เลือดไปเลี้ยงร่างกาย image

IUGR

นางสาวณภคมน วาเรหมัน 61102539

อ้างอิง: กัณฐพร พงษ์แพทย์, ดวงหทัย ศรีสุจริต และเนตรนภิศ จินดากร. (2562). ความเครียดในสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และบทบาทพยาบาลผดุงครรภ์. วารสารเครือข่ายวิทยาลัยพยาบาลและการสาธารณสุขภาคใต้, 6(3), 133-144.

ปัจจัยเสี่ยง

ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน

High BP and preeclampsia

BMI > 27-30

อายุ >30 ปี

อายุ 38 ปี

birth defect,DFIU

polyhydramnios

ประวัติGDM,IGT

stillbirth

ประวัติคลอดบุตรนน.>4,000 กรัม

ประวัติมารดาเป็นเบาหวาน

คัดกรองให้เร็วที่สุด/ครั้งแรกที่ฝากครรภ์

Two-step screening

50 g GCT

การแปลผล

>= 140 mg/dl

กรณีศึกษา 150 mg/dl

นัดทำ 100 g OGTT ใน 1 wk

การแปลผล

FBS >= 95 mg/dl

100 mg/dl

นัดทำ 100 g OGTT ใน 1 wk

การแปลผล

1 hr. PPG >= 180 mg/dl

192 mg/dl

GDM A2

การดูแล

ระยะตั้งครรภ์

ฝากครรภ์

ควบคุมระดับน้ำตาล

Insulin

เป้าหมาย

[FBS <95 mg/dl

HbA1C <6 %

2 hr. PPG <120 mg/dl

1 hr. PPG <140 mg/dl

Intermediate (NPH) + short acting insulin (RI)

อัตราส่วน 2 : 1

แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง

ติดตามระดับน้ำตาล

4 ครั้ง/วัน ตรวจก่อนอาหารมื้อเช้า ตามด้วยหลังอาหาร
1 หรือ 2 ชั่วโมง 3 มื้อ และอาจตรวจในช่วงก่อนนอน

ควบคุมอาหาร

พลังงานที่ควรได้รับ

3 มื้อหลักและของว่าง 1 มื้อ

มื้อเช้า : มื้อเที่ยง: มื้อเย็น: ก่อนนอน
2/7: 2/7: 2/7:1/7

BMI

BMI 25-34 kg/m2

25 กิโลแคลอรี/กก/วัน

BMI 20-25 kg/m2

30 กิโลแคลอรี/กก/วัน

BMI >34 kg/m2

20 กิโลแคลอรี/กก/วัน

C : F : P
55 : 25 : 20

ออกกำลังกาย

ประเมิน

NST GA >32 wk

การทำงานของไต

L/S ratio

FBS & 2 hr. PPG

HF สัมพันธ์กับอายุครรภ์

ตรวจ ketone ในปัสสาวะ

ประเมินการติดเชื้อในระบบปัสสาวะ

U/S 28-32 wk

ซักประวัติ

อาการเจ็บครรภ์คลอด

การควบคุมระดับน้ำตาล

การนับลูกดิ้น

ระยะคลอด

ให้ Regular (short-acting) insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 120 mg/dl

ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ํา

ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก./ดล. ให้ 5% dextrose

ถ้ามากกว่า 70-80 มก./ดล. ให้ normal saline

ในรายที่ได้รับอินซูลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ําและอาหาร และหยุดยาตอนเช้า

ประเมินอาการทารกแรกเกิดอย่างใกล้ชิด

โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้น ถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัม ขึ้นไป
สามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด

ตรวจติดตามระดับน้ําตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 80-120 mg/dl

2 hr. PPG >= 155 mg/dl

168 mg/dl

3 hr. PPG >= 140 mg/dl

140 mg/dl

FBS >= 95 mg/dl

110 mg/dl

1 hr. PPG >= 180 mg/dl

170 mg/dl

2 hr. PPG >= 155 mg/dl

150 mg/dl

3 hr. PPG >= 140 mg/dl

130 mg/dl

คำแนะนำ

งดน้ำงดอาหาร 8-14 hr ก่อนการเจาะ FBS
และรับประทานกลูโคส 100 g จากนั้นเจาะทุก 1,2,3 hr.

<140 mg/dl

คำแนะนำ

เจาะเลือดหลังรับประทานกลูโคส 50 กรัม ที่ 1 ชั่วโมง ไม่ต้องงดน้ำ/อาหาร

High risk

ปกติ

Carpenter and Coustan

ผลปกติ

คัดกรอง 50 g GCT เมื่อ GA 25 wk.

คัดกรอง 50 g GCT เมื่อ GA 24-28 wk.

150 mg/dl

FBS ผิดปกติ และค่าอื่น ผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป

Carpenter and Coustan

case BMI 20.31 kg/m2

น้ำหนัก 52 kg. ส่วนสูง 160 cm.

Protein

ไขมันต่ำ

เนื้อสัตว์ไม่คิดมัน

นมพร่องมันเนย

Carbohydrate

ธัญพืช เช่น ข้าวกล้อง

งดอาหารน้ำตาลสูงและหลีกเลี่ยงผลไม้อบแห้ง

2 วัน/สัปดาห์

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

เสี่ยงต่อภาวะ hypo-hyperglycemia

เป้าหมายการพยาบาล

ไม่มีภาวะ hypo-hyperglycemia

ข้อมูลสนับสนุน

ผล 100 g OGTT พบเป็น GDM A2

การพยาบาล

1.ประเมินค่าระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้วทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

  1. แนะนำการออกกำลังกาย เพื่อให้กล้ามเนื้อนำกลูโคสไปใช้และอินซูลินดูดซึมได้เร็วขึ้น

[3.แนะนำให้งดอาหารที่มีน้ำตาลสูง
เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอเพื่อรักษาระดับน้ำตาลไว้

เกณฑ์การประเมิน

คงระดับน้ำตาลให้ไม่เกินไปกว่าปัจจุบัน

ทารกในครรภ์มีโอกาสคลอดติดไหล่

เกณฑ์การประเมิน

ไม่คลอดติดไหล่

การพยาบาล

  1. ใช้วิธี McRoberts maneuver

2.ให้การช่วยเหลือการคลอด โดยตัดฝีเย็บให้กว้างขึ้น ช่วยกดบริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว
ขณะผู้คลอดดึงศีรษะทารกลงล่าง

1.รายงานความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นให้แพทย์ทราบ
เพื่อเตรียมช่วยเหลือการคลอด

4.ถ้าไหล่ยังไม่คลอด รายงานแพทย์เตรียมพร้อมช่วยเหลือ

5.หลังการคลอดทารกประเมินสภาพร่างกาย

ข้อมูลสนับสนุน

  • หญิงตั้งครรภ์อายุ38 ปี
  • เป็นเบาหวานชนิด A2
  • HF 2/4 > ระดับสะดือ

เป้าหมายการพยาบาล

ลดปัจจัยเสี่ยงการคลอดติดไหล่

ครั้งละ 70 นาที

10 นาที warm-up

30-40 นาที exercise

10 นาที cool-down

10-15 นาที stretching

treadmill walking/jogging

cycle ergometer

low-impact aerobics

Randomized Face-to-face vs. Home exercise interventions in pregnant women with gestational diabetes, 2017