การตั้งครรภ์
ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสแรก)
hCG 
Glucose ถูกใช้เป็นพลังงานให้ทารก
มีผลต่อ Chemoreceptor trigger zone (CTZ)
กระตุ้น vomiting center
Nausea & vomiting
Hyperemesis gravidarum
รับประทานอาหารได้น้อย
ความอยากอาหารลดลง
Hypoglycemia
Dehydration
Electrolyte imbalance
Ketosis
การหลั่ง insulin
ช่วงหลังของการตั้งครรภ์ (ไตรมาส 2 & 3)
Placenta hormones
hPL
estrogen
progesterone
prolactin
Insulinase
ต้านการหลั่ง insulin
insulin ทำงาน
Insulin resistance
Hyperglycemia
การสลายไขมัน
FFA
ketone
DKA
น้ำตาลส่งผ่านไปยังทารก
ทารกน้ำตาลในเลือด
Fetal polyuria
Polyhydramnios
มารดามีความเครียด
กระตุ้น hypothalamus
หลั่ง corticotrophin releasing hormone
มีผลต่อ anterior pituitary gland
หลั่ง adrenocorticotrophic hormone
กระตุ้นต่อมหมวกไตส่วนนอก
ต่อมหมวกไตส่วนนอกของทารก
สร้างฮอร์โมน cortisol
DKA
กระตุ้นการสร้าง insulin ของทารก
ยับยั้งการทำงานของ cortisol
สร้างสาร surfactant
RDS
ไขมันสะสมบริเวณ คอ ไหล่ ลำตัว
macrosomia
Shoulder dystocia
HF > GA
การบาดเจ็บของช่องทางคลอด
Cardiac output
Blood volume
GFR
การตกเลือดหลังคลอด
Over uterine distention
uterine atony
เกิด depolarization
PPH
กระตุ้นมดลูกหดรัดตัว
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
แรงดัน
prolapse cord
cord compression
ทารกพร่อง oxygen
PROM
DFIU
กระตุ้นการสร้าง RBCs
Polycythemia
มีการสลาย RBCs
Bilirubin
Hyperbilirubinemia
เสียชีวิตหลังคลอด
Birth Asphyxia
Infection
มีโอกาส C/S, F/E, V/E
หลังคลอด
ทารกมีโอกาสเกิด hypoglycemia
Early DTX
Early breast feeding
เลือดไปเลี้ยงร่างกาย
IUGR
นางสาวณภคมน วาเรหมัน 61102539
อ้างอิง: กัณฐพร พงษ์แพทย์, ดวงหทัย ศรีสุจริต และเนตรนภิศ จินดากร. (2562). ความเครียดในสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และบทบาทพยาบาลผดุงครรภ์. วารสารเครือข่ายวิทยาลัยพยาบาลและการสาธารณสุขภาคใต้, 6(3), 133-144.
ปัจจัยเสี่ยง
ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
High BP and preeclampsia
BMI > 27-30
อายุ >30 ปี
อายุ 38 ปี
birth defect,DFIU
polyhydramnios
ประวัติGDM,IGT
stillbirth
ประวัติคลอดบุตรนน.>4,000 กรัม
ประวัติมารดาเป็นเบาหวาน
คัดกรองให้เร็วที่สุด/ครั้งแรกที่ฝากครรภ์
Two-step screening
50 g GCT
การแปลผล
>= 140 mg/dl
กรณีศึกษา 150 mg/dl
นัดทำ 100 g OGTT ใน 1 wk
การแปลผล
FBS >= 95 mg/dl
100 mg/dl
นัดทำ 100 g OGTT ใน 1 wk
การแปลผล
1 hr. PPG >= 180 mg/dl
192 mg/dl
GDM A2
การดูแล
ระยะตั้งครรภ์
ฝากครรภ์
ควบคุมระดับน้ำตาล
Insulin
เป้าหมาย
[FBS <95 mg/dl
HbA1C <6 %
2 hr. PPG <120 mg/dl
1 hr. PPG <140 mg/dl
Intermediate (NPH) + short acting insulin (RI)
อัตราส่วน 2 : 1
แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง
ติดตามระดับน้ำตาล
4 ครั้ง/วัน ตรวจก่อนอาหารมื้อเช้า ตามด้วยหลังอาหาร
1 หรือ 2 ชั่วโมง 3 มื้อ และอาจตรวจในช่วงก่อนนอน
ควบคุมอาหาร
พลังงานที่ควรได้รับ
3 มื้อหลักและของว่าง 1 มื้อ
มื้อเช้า : มื้อเที่ยง: มื้อเย็น: ก่อนนอน
2/7: 2/7: 2/7:1/7
BMI
BMI 25-34 kg/m2
25 กิโลแคลอรี/กก/วัน
BMI 20-25 kg/m2
30 กิโลแคลอรี/กก/วัน
BMI >34 kg/m2
20 กิโลแคลอรี/กก/วัน
C : F : P
55 : 25 : 20
ออกกำลังกาย
ประเมิน
NST GA >32 wk
การทำงานของไต
L/S ratio
FBS & 2 hr. PPG
HF สัมพันธ์กับอายุครรภ์
ตรวจ ketone ในปัสสาวะ
ประเมินการติดเชื้อในระบบปัสสาวะ
U/S 28-32 wk
ซักประวัติ
อาการเจ็บครรภ์คลอด
การควบคุมระดับน้ำตาล
การนับลูกดิ้น
ระยะคลอด
ให้ Regular (short-acting) insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 120 mg/dl
ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ํา
ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก./ดล. ให้ 5% dextrose
ถ้ามากกว่า 70-80 มก./ดล. ให้ normal saline
ในรายที่ได้รับอินซูลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ําและอาหาร และหยุดยาตอนเช้า
ประเมินอาการทารกแรกเกิดอย่างใกล้ชิด
โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้น ถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัม ขึ้นไป
สามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
ตรวจติดตามระดับน้ําตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 80-120 mg/dl
2 hr. PPG >= 155 mg/dl
168 mg/dl
3 hr. PPG >= 140 mg/dl
140 mg/dl
FBS >= 95 mg/dl
110 mg/dl
1 hr. PPG >= 180 mg/dl
170 mg/dl
2 hr. PPG >= 155 mg/dl
150 mg/dl
3 hr. PPG >= 140 mg/dl
130 mg/dl
คำแนะนำ
งดน้ำงดอาหาร 8-14 hr ก่อนการเจาะ FBS
และรับประทานกลูโคส 100 g จากนั้นเจาะทุก 1,2,3 hr.
<140 mg/dl
คำแนะนำ
เจาะเลือดหลังรับประทานกลูโคส 50 กรัม ที่ 1 ชั่วโมง ไม่ต้องงดน้ำ/อาหาร
High risk
ปกติ
Carpenter and Coustan
ผลปกติ
คัดกรอง 50 g GCT เมื่อ GA 25 wk.
คัดกรอง 50 g GCT เมื่อ GA 24-28 wk.
150 mg/dl
FBS ผิดปกติ และค่าอื่น ผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป
Carpenter and Coustan
case BMI 20.31 kg/m2
น้ำหนัก 52 kg. ส่วนสูง 160 cm.
Protein
ไขมันต่ำ
เนื้อสัตว์ไม่คิดมัน
นมพร่องมันเนย
Carbohydrate
ธัญพืช เช่น ข้าวกล้อง
งดอาหารน้ำตาลสูงและหลีกเลี่ยงผลไม้อบแห้ง
2 วัน/สัปดาห์
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะ hypo-hyperglycemia
เป้าหมายการพยาบาล
ไม่มีภาวะ hypo-hyperglycemia
ข้อมูลสนับสนุน
ผล 100 g OGTT พบเป็น GDM A2
การพยาบาล
1.ประเมินค่าระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้วทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
- แนะนำการออกกำลังกาย เพื่อให้กล้ามเนื้อนำกลูโคสไปใช้และอินซูลินดูดซึมได้เร็วขึ้น
[3.แนะนำให้งดอาหารที่มีน้ำตาลสูง
เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอเพื่อรักษาระดับน้ำตาลไว้
เกณฑ์การประเมิน
คงระดับน้ำตาลให้ไม่เกินไปกว่าปัจจุบัน
ทารกในครรภ์มีโอกาสคลอดติดไหล่
เกณฑ์การประเมิน
ไม่คลอดติดไหล่
การพยาบาล
- ใช้วิธี McRoberts maneuver
2.ให้การช่วยเหลือการคลอด โดยตัดฝีเย็บให้กว้างขึ้น ช่วยกดบริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว
ขณะผู้คลอดดึงศีรษะทารกลงล่าง
1.รายงานความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นให้แพทย์ทราบ
เพื่อเตรียมช่วยเหลือการคลอด
4.ถ้าไหล่ยังไม่คลอด รายงานแพทย์เตรียมพร้อมช่วยเหลือ
5.หลังการคลอดทารกประเมินสภาพร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
- หญิงตั้งครรภ์อายุ38 ปี
- เป็นเบาหวานชนิด A2
- HF 2/4 > ระดับสะดือ
เป้าหมายการพยาบาล
ลดปัจจัยเสี่ยงการคลอดติดไหล่
ครั้งละ 70 นาที
10 นาที warm-up
30-40 นาที exercise
10 นาที cool-down
10-15 นาที stretching
treadmill walking/jogging
cycle ergometer
low-impact aerobics
Randomized Face-to-face vs. Home exercise interventions in pregnant women with gestational diabetes, 2017