Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ทบทวนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก…

- - - - COLDSPA: Character, Onset, Location, Duration, Severity, Pattern, Associated Factors
    - - General สภาพทั่วไป, Skin, hair, and nails, HEENT ศีรษะ ตา หู จมูก คอ, Chest, Respiratory system, Cardiovascular system, Gastrointestinal system, Peripheral vascular, Genitourinary system, Musculo-skeleton system, Neurological system, Hematological system, Endocrine system
- - - - แนะนำตัวเอง จัดสภาพแวดล้อมหรือห้องตรวจให้มิดชิด สะอาด และปลอดภัย เตรียมอุปกรณ์ในการตรวจ และจัดท่าผู้รับบริการให้เหมาะสม
        
        จัดให้ผู้รับบริการนั่ง(seat), ท่านอนหงาย (supine), ท่านอนหงายชันเข่า (dorsal recumbent), ท่าตะแคงข้าง lateral recumbent)
    - - การดู (inspection) สังเกต มองหาสิ่งผิดปกติ ต้องมีแสงสว่างเพียงพอ
        โดยการใช้ตาดูลักษณะท่าทางการเดิน การแต่งกาย ความสะอาดของร่างกายและเสื้อผ้า สีผิวหนัง การบวมแดง การกระตุกของกล้ามเนื้อ สังเกตการสบตา การกระพริบตา สีหน้าท่าทาง อารมณ์ ใช้จมูกดมกลิ่นร่างกาย ลมหายใจ
      - การคลำ (palpation) ตรวจอวัยวะหรือก้อน ขนาด ลักษณะผิวเรียบหรือขรุขระ ก้อนแข็งหรือนุ่ม ก้อนมีการเคลื่อนไหว กดเจ็บ คลาโดยการใช้ปลายนิ้วกลาง ปลายนิ้วชี้ คลำตื้น(light palpation) และการคลำลึก (deep palpation) ต้องสังเกตอาการตอบสนอง สีหน้า หรือการสั่นผู้ป่วยขณะตรวจคลำ
      - การเคาะ (percussion) เป็นการเคาะที่อวัยวะหรือบริเวณที่ต้องการตรวจแล้วฟังเสียงสะท้อนจากเสียงที่เคาะเพื่อประเมินลักษณะและขนาดของอวัยวะ เสียงก้อง (resonance) บริเวณปอด หรือก้องมาก(hyper resonance) หรือเสียงโปร่ง (tympany) บริเวณกระเพาะอาหาร วิธีการเคาะมี 2 แบบ คือแบบโดยตรง (direct percussion) ใช้ปลายนิ้วมือ ฝ่ามือ และการเคาะผ่านที่รองรับ (indirect percussion) ใช้กาปั้นเคาะบนหลังมืออีกข้างหนึ่ง เช่น การเคาะไต บริเวณ costrovertebral angle (CVA)
      - การฟัง (auscultation) สังเกตความดัง (intensity) ความถี่ (pitch) ช่วงระยะเวลาการได้ยิน (duration) และลักษณะของเสียงที่ได้ยิน (quality) ควรใช้เวลาในการฟังจนครบรอบหรือจนกว่าจะมั่นใจลักษณะของเสียง
- - - - การวางแผนด้านการวินิจฉัยโรค (Plan for diagnosis)
      - การวางแผนด้านการรักษา (Plan for treatment)
        
        การรักษาที่เฉพาะเจาะจง (Specific treatment) และการรักษาตามอาการ (Symptomatic treatment)
      - การวางแผนให้การพยาบาล (Plan for nursing care)
      - การวางแผนด้านการให้สุขศึกษา (Plan for health education)
    - - ขั้นตอนการเขียนรายการปัญหา
        
        การกำหนดรายการปัญหาเบื้องต้น
        
        กำหนดรายการปัญหาหลัก (Permanent problem list)
        
        Active problem หมายถึงปัญหาเร่งด่วนที่ต้องการแก้ไข
        
        Inactive problem หมายถึง ปัญหาที่ได้รับแก้ไขแล้ว หรือปัญหาที่ยังไม่ต้องการการดูแลที่เร่งด่วน
        ได้แก่ พฤติกรรมไม่เหมาะสม
        
        ลำดับเหตุการณ์ของปัญหา
    - - Objective data
      - Assessment course & conditions: การดำเนินของโรคและการรักษา
        
        Plan medication: การให้ยา
        
        Patient education: การให้สุขศึกษา
        
        Prognosis: การพยากรณ์โรค
        
        Follow-up: การปฏิบัติตนและกานนัดติดตาม
        
        Disposition: ผู้ป่วยกลับไปอยู่ที่ใดและนัดตรวจอย่างไร เมื่อใด
        
        Disability: ความพิการ (ถ้ามี)
      - Subjective data
    - - ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย
      - ข้อมูลจากการซักประวัติตามแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน
      - ข้อมูลจากการซักประวัติ