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COAGULOPATIAS - Coggle Diagram

- - - - o Plaquetometria normal varia entre 150.000-450.000/mm³
      - o Os principais índices plaquetários principais são o VPM (Volume Plaquetário Médio) e o PDW (índice de anisocitose plaquetário) – geralmente os dois são proporcionais
      -  O aumento do VPM sugere destruição periférica de plaquetas, como na PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune) e na PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica), uma vez que o estímulo aos megacariócitos da medula leva à liberação de plaquetas maiores (megatrombócitos)
      - • Outra causa de aumento do VPM é a síndrome de Bernard-Soulier, na qual aparecem plaquetas gigantes.
      - • As causas de trombocitopenia por disfunção da medula óssea (ex.: aplasia) cursam com plaquetas de tamanho normal.
      - • A síndrome de Wiskott-Aldrich cursa com plaquetas pequenas
    - - Tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele pare de sangrar
      - O TS depende da hemostasia primária (plaquetas, fator de von Willebrand), mas também da integridade vascular cutânea.
      - Não é um bom parâmetro pré-operatório em pacientes sem história de sangramento (ou seja, NÃO se deve pedir TS “de rotina” no pré-op)
      - Um TS significativamente alargado (> 10min), diante de plaquetometria normal, sugere doença de von Willebrand; ou um distúrbio genético da função plaquetária; ou adquirido (uremia, circulação extracorpórea, paraproteinemia)
      - Geralmente é feito por uma lanceta padronizada no lobo auricular (Teste de Duke)
    - - Encontra-se aumento na trombocitopenia e na trombastenia de Glanzmann (distúrbio hereditário da função plaquetária) e reduzido nos estados de hiperfibrinólise.
      - pouco usado na clínica
    - - Tempo necessário para que o sangue coagule dentro de um tubo de ensaio
      - Como no sangue circulante não existe o fator tecidual, a coagulação é ativada apenas pela via intrínseca, através do contato com o vidro do tubo (superfície negativa).
      - está elevado quando há uma deficiência grave de algum fator da via intrínseca ou comum da coagulação
      - Nas deficiências leves e moderadas, encontra-se normal (baixa sensibilidade).
    - - Teste feito no plasma descalcificado, sendo adicionado o fator 3 plaquetário cefalina (sem fator tecidual) e contado-se o tempo
      - Como não há TF, o processo só pode ser iniciado pela via intrínseca, ou seja, pelo contato com o vidro do tubo de ensaio.
      - Clinicamente, o resultado do PTTa deve ser interpretado em função da relação entre o tempo do paciente e o tempo de controle (feito com vários plasmas humanos de indivíduos normais). Por exemplo, se o controle for 30s e o tempo do paciente for 60s, a relação do PTTa é 2 (Rel. = 2).
      - Alargado quando há coagulopatias da via intrínseca ou via comum, geralmente quando há deficiência moderada ou grave (< 25% da atividade normal) de apenas um fator ou quando há deficiência leve a moderada de vários fatores ao mesmo tempo.
      - Uso de heparina não fracionada, deficiência do fator VIII (hemofilia A), deficiência do fator IX (hemofilia B), CIVD e presença de inibidores circulantes (anticorpos antifator VIII, anticoagulante lúpico etc.).
      - Na doença de von Willebrand, pode haver uma deficiência leve a moderada do fator VIII, não a ponto de causar hemofilia, mas capaz de alargar o PTTa
    - - Adição semelhante ao PTTa, mas de forma a conter o fator tecidual- tromboplastina completa
      - Ao se adicionar o cálcio ionizado, a coagulação é prontamente iniciada pela via extrínseca (fator tecidual-fator VII)
      - Se, por exemplo, o controle for 12s e o tempo do paciente for 18s, a relação será 1,5 e a atividade de protrombina será 50%.
      - como existe grande variação entre as tromboplastinas utilizadas entre os diversos kits ou lotes, criou-se um fator de correção para a tromboplastina considerado padrão pela OMS. Esta correção é feita elevando-se a relação do TP ao ISI (International Sensitivity Index) e é denominada INR (International Normalized Ratio).
      - O ISI é considerado 1 quando a tromboplastina utilizada é a padrão (pela OMS). o Elevados nas coagulopatias da via extrínseca ou comum, geralmente quando a deficiência é moderada ou grave
      - Uso de cumarínicos (warfarim), deficiência de vitamina K, insuficiência hepática, deficiência do fator VII e deficiência do fator X
    - - Medido adicionando-se trombina humana a uma amostra de plasma. A trombina converte o fibrinogênio solúvel em fibrina, formando o coágulo.
      - Um tempo de trombina alargado ou a formação de um coágulo sem as características citadas significa que existe afibrinogenemia, hipofibrinogenemia (fibrinogênio plasmático < 100 mg/dl) ou disfibrinogenemia.
      - Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é o principal exemplo
      - Também está alargado na presença de fatores antitrombínicos, como a heparina e o veneno botrópico
      - Atualmente, utiliza-se com mais frequência a dosagem direta do fibrinogênio plasmático
  - - - Objetivo de formar trombina que converte fibrinogênio em fibrina e é a fibrina que vai estabilizar o trombo
      - o Intra-articular, interno
      - • Via extrínseca:
        
        o Fator VII que se junta ao fator tissular/fator III (está no endotélio), causando sua ativação
        
         Fator VIIa que vai ativar o fator X (Xa)
      - • Via intrínseca:
        
        o Serve para perpetuar o processo
        
        o Começa com fator XII que em cargas negativas (como endoteliais ou cininogênio de altopeso molecular) se ativa (XIIa)
        
        o Esse fator ativa o fator XI (XIa) que vai ativar o fator IX (IXa) que ativa o fator X (Xa)
      - • Via comum:
        
        o O fator Xa transforma a pró-trombina/fator II em trombina/fator IIa
        
        o A trombina vai transformar o fibrinogênio/fator I em fibrina e esta vai fazer a rede de fibrina segurando aquele trombo plaquetário, que se formou na hemostasia primária.
        
        o Se não tiver hemostasia secundária, forma o trombo, mas daqui a pouco o trombo sai, precisa ter algo para segurar.
    - - o Objetivo de formar um tampão hemostático através da interação endotélio plaqueta
        
        endotélio
        
        Lesão endotelial  vasoconstrição por meio da resposta miogênica da própria parede mm, neurogênica e humoral
        
        o Hormônios ADES: Adrenalina, ADP, Endotelina e Serotonina  Portanto, a própria plaqueta atua na liberação de alguns desses hormônios
        
        plaquetas
        
        Advém dos megacariócitos.  Contagem normal: 150.000 a 450.000.  Dentro delas, há vários grânulos:
        
        o Grânulos Alfa:  Mais numerosos  Contêm proteínas:
        
         Fibrinogênio (importante pra hemostasia secundária)
        
         Fibronectina
        
         Fator de Von Willebrand (extremamente importante pra plaqueta se aderir no endotélio e pra retardar a degradação do fator 8 de coagulação)
        
        o Grânulos Densos:  Contêm ADP, ATP, serotonina, cálcio, entre outros.
      - o Pele e mucosas
      - formação do trombo
        
        1) Adesão:
        
        a. Plaqueta percebe lesão no endotélio e se adere ao colágeno subendotelial (alta afinidade por colágeno) o Para se aderir, ela precisa de glicoproteínas  Gp VI e Gp Ia/IIa
        
        b. Ela precisa agora se estabilizar contra o fluxo sanguíneo  precisa se aderir com o outras GPs o Gp Ib/IX
        
        i. Porém, essas não se ligam ao colágeno, precisando de uma “âncora”, a qual é produzida pelas células endoteliais e pelas próprias plaquetas: Fator de Von Willebrand
        
        2) Ativação:
        
        a. Ativar a plaqueta para que ela recrute ainda mais plaquetas
        
        b. O cálcio é inversamente proporcional ao AMPc: o Muito AMPc - pouco cálcio - condição antiagregante o Pouco AMPc - muito cálcio - condição pró-agregante
        
        i. O AMPc veio da quebra do ATP pela adenilciclase
        
        ii. O tromboxano A2, que vem do ácido aracdônico, inibe adenilciclase, tendo menos AMPc e então vai ter um efeito pró-agregante
        
        quadros inflamatórios em que aumentam tromboxano A2 são pró-agregante
        
        iii. O óxido nítrico (NO) é produzido no endotélio, aumentando GMPc que aumenta AMPc – efeito antiagregante
        
        3) Agregação:
        
        a. Até então só havia uma plaqueta se ativando, agora surgem outras plaquetas que vão se agregar
        
        b. Para essa agregação, a plaqueta vai precisar da GpIIb/IIIb que formarão uma ponte com fibrinogênio ou Fator de Von Willebrand a outra plaqueta o Então, quando a plaqueta está ativada, ela vai liberar ainda mais fibrinogênio e Fator de Von Willebrand e vai começar a se agregar o Para que a plaqueta comece a expressar a GpIIb/IIIa, esta também precisa começar a se ativar e isso ocorre pelo receptor P2Y, onde se liga o ADP, ou pelo receptor tromboxano A2
  - - - o co-fator de uma série de reações
      - o A vitamina K também é um co-fator de algumas reações (existem alguns fatores dependentes de vitamina K: fator 2, 7, 9 e 10)
    - - o Ele vai ativar o fator X que faz com que a trombina seja formada ainda mais
    - - o Nesse caso também vai amplificar/propagar o sinal, formando um complexo que quebra o fator X chamado de Complexo tenase.
  - - - o Plasminogênio ativado forma a plasmina que quebra a fibrina em dímeros que, depois serão reabsorvidos.
      -  Plasminogênio pode ser ativado por TPA (ativador de plasminogênio tecidual, estreptoquinase, alteplase e uroquinase)
      - • O ativador de plasminogênio tecidual pode ser inibido pelo PAI-1 e PAI-2
- - - - família tende a manter o mesmo nível de gravidade
      - proporcional à quantidade de fator (quanto mais fator, mais leve)
      - moderado: f entre 1-5%
      - leve: f > 5-40%
      - grave: fator < 1%
    - - mordedura de lábios e língua quando nascem os dentinhos
      - piora quando começa a andar
      - manifestações quando começa a engatinhar
    - - sgtos nas articulações: joelhos, cotovelos, tornozelos, ombro, coxofemoral, punhos
      - articulação-alvo → hemofílico sempre sangra no mesmo lugar → sgtos repetidos sem tratamento → evolui p atropatia crônica incapacitante
      - complic mais grave e comum
    - - espontâneos ou após trauma
      - limitados ou expansivos
        
        expansivos → dissecação de mm e estruturas adjacentes (pode levar a fibrose, contratura muscular e compressão de estruturas)
      - 2a complic mais freq
      - hematoma mm no braço → paralisia de nervo mediano ou ulnar e síndrome de Volkmann (contratura isquêmica da mão)
      - hematoma em íleo-psoas → comprometimento do nervo femoral (dor, flexão de coxa, parestesia, hiperestesia, diminuição da força musc do quadríceps, paralisia de mm flex da coxa)
    - - intensidade variável
      - investiga se for persistente ou pós traumático (podendo indicar sgto interno)
      - comum
    - - melena
      - associados a gastrite e úlceras pépticas e até mesmo varizes esofágicas
      - hematêmese
    - - sints dias ou semanas após trauma → acompanhamento a longo prazo
      - investigar cefaleia > 4h em hemofilicos (mesmo que seja frequente)
      - picos: RN e infantes e novamente após os 50a
    - - absorção incompleta de hematoma musc → forma lesão cística encapsulada → compressão e destruição de estruturas próximas
  - - - profilático → uso prolongado para evitar complicações
        
        terapia de substituição
        
        complicações
        
        conduta: produtos by pass (fVIIa recombinante ou complexo protrombínico ativado)
        
        desenvolvimento de inibidor contra fator transferido (hemof A>B)
        
        quantidade infundida e duração do tratamento depende do local da lesão
        
        concentrado liofilizado de fVIII ou IX
        
        após manifestação hemorrágica
        
        profilaxia primária
        
        reposição contínua, regular e prolongada
        
        crianças < 2a
        
        após 1a hemartrose ou sgto evidente
        
        redução em mais de 80% de sgtos
        
        desvantagens: alto custo e acesso EV
      - sob demanda → usa quando está sangrando
      - antes de procedimentos
  - - - porém 30% são mutações novas
  - - - deleções, inserções e mutações no gene do fVIII (40% inversão do íntron 22)
  - - - gene muito pequeno, então não se sabe ao certo as mutações exatas
- - - - sgto mucocutâneo: epistaxe, equimose, petéquia, hemorragia digestiva...
    - - hemartroses (subtipo 3)
      - sgtos mm e artic
    - - sgto após procedimento ou trauma
  - - - uso de estrógenos e gravidez (elevam fator)
      - quadro flutua tbm com melhora clínica
    - - cofator da ristocetina
        
        ATB q induz relação entre fvw e gp1b/IX → atividade diminuída em todos os tipos de dvw
      - aglutinação plaquetária induzida por ristocetina (RIPA)
        
        aumentada no subtipo 2b (por causa do aumento da agreg plaq e formação de microtrombos) e diminuído em todos os outros tipos
      - antígeno do fvw → método elisa; baixo nos tipos 1 e 3 (quantitativos → não avalia fç de fvw); pdoe ser alterado por vários fatores
        
        grupo sg o tem fvw mais baixo
        
        estrogênio, horm^nios tireoidianos, idade, estrese... alteram
      - dosagem do fVIII plasmático → siminuído em 2N e 3 (fVIII desprotegido)
      - diagnóstico pré natal por análise genética
  - - - ácido tranexâmico
    - - dvw tipo 1 (só!)
      - aumenta liberação dos estoques endoteliais de fvw → aumenta fvw plasmático
      - EV, subcut ou intranasal
      - efeito em 30-60 min, dura 6-12h
      - efeito colateral: hiponatremia
      - contraindicação: tipo 2a
    - - purificado industrialmente
      - menor risco de transmissão infecciosa
      - indicação: sgto grave ou uso refratário de FFAVP
    - - não indica de rotina (risco infeccioso)
  - - - faz adesividade plaquetária ao colágeno
        
        FvW se liga ao colágeno, identificando o local da lesão → ativação → agregação → formação do tampão plaquetário (IMPORTANTE NA HEMOSTASIA 1a)
      - complexo FvW+fVIII
        
        transporta fVIII e impede sua degradação pela prot C e S
      - Gp multimérica prod nos megacariócitos e no endotélio - circula no plasma
      - 3 subtipos
        
        DvW tipo 2
        
        deficiência qualitativa parcial do fator
        
        níveis plasmáticos normais → produz fator, mas tem algum defeito que o impede de exercer sua função
        
        4 subtipos
        
        2A: deficiência dos multímeros de peso alto e intermediário; ligação às plaquetas reduzida
        
        2B: só multímeros de alto peso com aumento da adesão às plaqs; maior afinidade pela GpIb → agregados plaquetários rapidamente depurados do plasma → trombocitopenia (consome mais plaq)
        
        2M: redução da fç da lig às plaqs; multímeros de alto peso em qtde normal
        
        2N: maior afinidade ao fVIII
        
        DvW tipo 3
        
        QC parece hemofilia (fVIII desprotegido tem atividade muito baixa)
        
        deficiência praticamente completa do fator (raríssimo!)
        
        DvW tipo 1
        
        deficiência quantitativa parcial (leve-moderada) do fator
        
        maioria dos casos
        
        mais ou menos 50% da atividade normal
- - - - adquiridas
        
        drogas antiplaquetárias
        
        paraproteinemias
        
        disfunção plaquetária urêmica
      - hereditárias
        
        síndrome de Bernard-Soulier
        
        trombastenia de Glanzmann
    - - púrpura trombocitopênica imune ou idiopática (PTI)
      - PTI secundária
      - púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
      - outras púrpuras microangiopáticas